不同年齡范圍界定下的年輕乳腺癌患者的臨床病理特征及預后分析

葉 欣，周曉云，楊 莉，王 杰，何 奇

上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院乳腺科，上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海市臨床重點專科（建設項目） - “強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤之一，隨著發(fā)病年齡逐漸低齡化，多項研究[1-3]表明年齡是乳腺癌復發(fā)和死亡的獨立危險因素，且年輕乳腺癌患者的腫瘤具有更強的侵襲性和更差的預后。目前，關于對年輕乳腺癌患者的年齡界限尚存爭議。相關文獻[1-2,4-6]報道，在發(fā)達國家將≤ 40歲的乳腺癌患者定義為年輕乳腺癌患者，其發(fā)病率為5%～7%。亦有將年輕乳腺癌患者定義為≤ 35歲的乳腺癌患者[7-12]。在歐美國家≤ 35歲的乳腺癌患者占其總體的2%，在亞洲國家這一比例則較高（約占10%）[13]。在我國，乳腺癌患者的發(fā)病年齡高峰期較歐美國家提前10年[14]，因此國內多數(shù)文獻常以35歲作為年輕乳腺癌患者的年齡界限[8-12,15-17]。然而該界限的定義尚存在較多問題待商榷，例如在我國≤ 35歲患者與＞35 且≤ 40歲患者的臨床病理特征、預后等是否存在差異?；诖?，本研究回顧性分析了上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院診療的年齡≤ 40歲的乳腺癌患者，以35歲為分界線，分析不同年齡范圍的年輕乳腺癌患者間的臨床病理特征、預后的差異及其影響因素，以期為國內年輕乳腺癌患者的年齡界限的劃分提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月1日—2018年12月31日于上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院診治并行手術治療的年齡≤ 40歲的女性乳腺癌患者350例。入組標準：①病理證實為原發(fā)性乳腺癌。②初始治療為手術治療。③有完整的免疫組織化學的檢查結果。④已接受相應的規(guī)范化治療，包括無后續(xù)治療隨訪、化學治療、放射治療、內分泌治療及靶向治療。排除標準：①已發(fā)生遠處轉移。②處于妊娠期。③合并第二原發(fā)腫瘤。④因肝功能、腎功能及心功能異常而未能接受規(guī)范化治療。

根據(jù)上述標準，本研究共納入336例年輕乳腺癌患者，其中導管原位癌44例，浸潤性導管癌277例（非特殊類型浸潤性乳腺癌262例、浸潤性微乳頭狀癌9例、浸潤性乳頭狀癌4例、神經(jīng)內分泌癌及髓樣癌各1例），其他類型乳腺癌15例（浸潤性小葉癌2例、小葉原位癌2例及黏液腺癌11例）。以35歲為年齡界限，將患者分為≤ 35歲組（137例）及＞35 且≤ 40歲組（199例）。

本研究已獲得上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院倫理委員會審批[審批號：（GKLW）2019-23]。所有研究對象均知情同意。

1.2 臨床病理特征獲取

收集入組患者的術后病理報告，獲得其臨床病理特征資料，包括組織學類型、細胞組織學分級、腫瘤大小、淋巴結轉移、雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達、人類表皮生長 因 子 受 體 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）表達、Ki-67表達情況及脈管內癌浸潤程度等。其中，ER、PR、HER2、Ki-67的表達情況和脈管內癌浸潤程度均由病理科醫(yī)師利用免疫組織化學技術進行檢測。根據(jù)腫瘤細胞中相應受體的表達情況，對染色標記結果進行判定，具體如下。

（1）ER及PR表達 對腫瘤細胞的ER（或PR）進行染色標記，若細胞核內棕黃色染色超過1%，則判定為ER（或PR）陽性表達。

（2）HER2表達 對腫瘤細胞的HER2進行染色標記，以腫瘤細胞膜染色情況判斷HER2的表達狀態(tài)：①0為腫瘤細胞膜無染色或≤ 10%的浸潤癌細胞呈不完整的、微弱的細胞膜染色，判定為HER2陰性表達。②+為＞10%的浸潤癌細胞呈不完整的、微弱的細胞膜染色，判定為HER2陰性表達。③++分為2種情況，第一種為＞10%的浸潤癌細胞呈不完整和／或弱至中等強度的細胞膜染色，第二種為≤ 10%的浸潤癌細胞呈強而完整的細胞膜染色，判定為HER2表達不確定。④+++為＞10%的浸潤癌細胞呈強而完整的細胞膜染色，判定為HER2陽性表達。

而對于HER2表達不確定者，需行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）進一步驗證。取20個腫瘤細胞，根據(jù)細胞中HER2信號和第17號染色體計數(shù)探針（chromosome 17 enumeration probe，CEP17）信號的數(shù)量及比值判斷HER2受體的表達。①當HER2/CEP17 ≥ 2.0，提示HER2基因擴增，即FISH陽性。②HER2/CEP17＜2.0且平均HER2基因拷貝數(shù)≥ 6.0，提示HER2基因擴增，即FISH陽性。③HER2/CEP17＜2.0且平均HER2基因拷貝數(shù)＜4.0，提示HER2基因無擴增，即FISH陰性。④HER2/CEP17＜2.0、平均HER2基因拷貝數(shù)≥ 4.0 且＜6.0，HER2基因擴增不確定。

（3）Ki-67表達 對腫瘤細胞的Ki-67進行染色標記，選取染色標記最為集中的區(qū)域（熱點區(qū)）予以計數(shù)，判斷其所占百分比（%）。

（4）脈管內癌浸潤程度 對腫瘤組織進行蘇木精-伊紅染色，在淋巴管、神經(jīng)管及血管內見到形態(tài)學上的腫瘤細胞，全部包含或部分包含在管腔內均判定為脈管內癌浸潤。

此外，本研究參考2013年St. Gallen共識中關于乳腺癌分子分型的定義[18]，即分為Luminal A型（ER陽性、PR表達≥ 20%、HER2陰性且Ki-67＜14%）、Luminal B型（ER/PR陽性、HER2陰性且Ki-67＞14%或PR表達＜20%；ER/PR陽性、HER2陽性且任何狀態(tài)的Ki-67）、HER2型（ER陰性、PR陰性、HER2陽性且任何狀態(tài)的Ki-67）及三陰性型（ER陰性、PR陰性、HER2陰性且任何狀態(tài)的Ki-67）共4個亞型，對浸潤性導管癌患者進行分子分型。同時，參照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7 版腫瘤分期系統(tǒng)，對該類患者進行病理分期（pTNM）。

1.3 隨訪及預后分析

所有患者隨訪至2019年4月1日，隨訪時間6～100個月，中位隨訪時間50個月。觀察并記錄在隨訪期間患者是否出現(xiàn)局部及區(qū)域復發(fā)、遠處轉移、對側乳腺癌、第二原發(fā)腫瘤及死亡等事件。比較浸潤性導管癌患者中≤ 35歲組及＞35 且≤ 40歲組之間的無病生存期（disease-free survival，DFS）并探究其影響因素。DFS的定義為診斷時至出現(xiàn)局部及區(qū)域復發(fā)、遠處轉移、對側乳腺癌、第二原發(fā)腫瘤及任何原因死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法對DFS進行分析。采用比例風險回歸模型（proportional hazards model，Cox模型）對生存相關性進行多因素分析。上述方法均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。在χ2檢驗和Kaplan-Meier法中，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。在Cox模型中，P＜0.1表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征分析

2.1.1 所有患者的組織學類型分析 本研究采用χ2檢驗對336例患者的組織學類型占比進行分析，結果顯示2組患者在不同組織學類型占比間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=3.884，P=0.143，表 1）。

表1 入組患者的組織學類型分析[n （%） ]Tab 1 Analysis of the histological types of all the patients [n (%)]

2.1.2 導管原位癌患者的細胞組織學特征分析 本研究采用χ2檢驗對44例導管原位癌患者的細胞組織學分級占比進行分析，結果顯示2組患者的該占比間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=3.611，P=0.164）；其中，5例患者的組織學分級為未知（表2）。由于該5例患者均為外院行腫塊切除活檢術后的病理結果，后經(jīng)我院病理科會診定性，因此無法追溯其組織學分級。

表2 2組導管原位癌患者的細胞組織學分級分析[n （%） ]Tab 2 Analysis of the histological classification of ductal carcinoma in situ between the two groups [n (%)]

2.1.3 浸潤性導管癌患者的臨床病理特征分析 本研究采用χ2檢驗對277例浸潤性導管癌患者的臨床病理特征進行分析，結果顯示2組患者在細胞組織學分級、腫瘤大小、淋巴結轉移、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達、脈管內癌浸潤程度、pTNM及分子分型間差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。其中，在組織學分級中有15例患者為未知，即為特殊類型浸潤性導管癌；在HER2表達及分子分型分析中均有2例未知者，該患者均因經(jīng)濟困難而未行FISH檢測。

表3 2組浸潤性導管癌患者的臨床病理特征分析[n （%） ]Tab 3 Analysis of the clinicopathological features of invasive ductal carcinoma between the two groups [n (%)]

Continued Tab

2.2 浸潤性導管癌患者的DFS分析

本研究共計入選年輕乳腺癌患者336例，失訪28例，總體隨訪率為91.67%。在277例浸潤性導管癌患者中，失訪26例，隨訪率為90.61%。其中，該類患者發(fā)生復發(fā)轉移20例，包括局部復發(fā)5例、肝轉移5例、骨轉移2例、肺轉移2例、對側轉移2例、肝轉移合并肺轉移2例、肝轉移合并骨轉移1例、局部復發(fā)合并骨轉移1例；該類患者合并發(fā)生第二原發(fā)腫瘤2例，包括白血病1例和甲狀腺癌1例；最終，該類患者共計死亡7例，即由第二原發(fā)腫瘤死亡1例（白血?。?，復發(fā)轉移死亡6例。

采用Kaplan-Meier 法對277例浸潤性導管癌患者的DFS進行分析，結果顯示≤ 35歲組患者與＞35且≤ 40歲組患者的3年DFS分別為89.66%和95.03%，且差異無統(tǒng)計學意義（圖1）。繼續(xù)對該2組患者的分子分型進行分析，結果顯示在Luminal A型、Luminal B型、三陰性型及HER2型中2組患者的3年DFS間差異均無統(tǒng)計學意義（圖2）。

圖1 2組浸潤性導管癌患者的DFS曲線分析Fig 1 Analysis of DFS curves in the two groups of invasive ductal carcinoma

圖2 2組浸潤性導管癌患者不同分子分型的DFS曲線分析Fig 2 Analysis of DFS curves of different molecular subtypes in the two groups of invasive ductal carcinoma

隨后，本研究采用Cox模型對影響2組浸潤性導管癌患者DFS的相關性因素進行多因素分析，結果顯示脈管內癌浸潤和淋巴結轉移是DFS的獨立危險因素（表4）。

表4 277例浸潤性導管癌患者DFS影響因素的Cox模型分析Tab 4 Cox model analysis of influence factors of DFS in 277 patients with invasive ductal carcinoma

3 討論

在我國，乳腺癌的平均發(fā)病年齡為48.7歲[19]，發(fā)病年齡高峰較歐美國家趨于年輕化。在歐美國家，≤ 40歲的乳腺癌患者被定義為年輕乳腺癌患者，≤ 35歲則被定義為極年輕乳腺癌患者[5]；而在我國，多數(shù)研究將≤ 35歲的乳腺癌患者定義為年輕乳腺癌患者[8-12,15-17]。目前，尚未有文獻就國內的≤ 35歲患者與＞35 且≤ 40歲患者間是否存在預后差異進行報道。基于此，本研究對該2個年齡范圍的患者進行分析，以探究不同年齡界限下的年輕乳腺癌患者的臨床病理特征及預后。

年輕化的乳腺癌被認為具有較強的侵襲性，預后較差且極易合并發(fā)生第二原發(fā)乳腺癌或卵巢癌[4]。國外相關文獻[4]發(fā)現(xiàn)，與年齡＞45歲或年齡≥ 65歲的乳腺癌患者相比，年齡≤ 40歲的乳腺癌患者表現(xiàn)為ER低表達、HER2高表達，腫瘤體積較大，且呈現(xiàn)組織學分級、淋巴結轉移率均較高的特點。在我國，相關文獻多以35歲作為年齡界限值，定義≤ 35歲的乳腺癌患者為年輕乳腺癌患者，但得到的結果尚不一致；究其原因，主要是各研究中對照組年齡范圍的設定有所不同，包括＞35歲、35～60歲、＞60歲、＞65歲等。而對于能夠獲得一致性結果的研究進行分析發(fā)現(xiàn)，其均以年齡＞60歲的乳腺癌患者為對照組，并顯示≤ 35歲的乳腺癌患者可呈現(xiàn)ER低表達、HER2高表達、組織學分級較高、腫瘤體積較大的特性[8-10,12,20]。與此同時，并未發(fā)現(xiàn)針對35～40歲乳腺癌患者的相關研究，即該年齡范圍患者的預后情況以及其與其他年齡范圍患者之間的臨床病理特征和預后差異。Collins等[21]的前瞻性研究將乳腺癌患者按年齡≤ 30歲、＞30且≤ 35歲和＞35且≤ 40歲分組并進行組間的分析比較，結果顯示3組患者在組織學特征、ER表達、PR表達及HER2表達間的差異均無統(tǒng)計學意義。本研究亦得到了同樣的結果，即≤ 35歲乳腺癌患者與＞35 且≤ 40歲乳腺癌患者在組織學類型、細胞組織學分級、腫瘤大小、淋巴結轉移、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達、脈管內癌浸潤程度、分子分型及pTNM間差異均無統(tǒng)計學意義，≤ 35歲乳腺癌患者相較于＞35 且≤ 40歲患者并未表現(xiàn)出更具侵襲性的特點。

多項大型研究[1]顯示，低齡是乳腺癌復發(fā)和死亡的獨立危險因素，且年輕乳腺癌患者即使接受了較激進的治療，仍然具有較高的復發(fā)和死亡風險。同時，亦有研究顯示出相反的結果。Partridge等[22]和Ademuyiwa等[23]研究均認為，與ER表達和或PR表達陽性的乳腺癌患者相比，ER表達和PR表達均為陰性的乳腺癌患者以及HER2表達陽性的乳腺癌患者的預后較差，且該2類患者的5年總生存率并未隨年齡的增加而出現(xiàn)較大差異，提示較差的預后與年齡無關。國內研究[10]顯示，雖然≤ 35歲乳腺癌患者的5年DFS低于＞60歲的乳腺癌患者（76.2% vs 92.2%，P=0.002），但將上述≤ 35歲的105例患者進一步按年齡劃分為3組，（即≤ 25歲、＞25且≤ 30歲、＞30且≤ 35歲）進行研究發(fā)現(xiàn)，該3組患者的臨床病理特征、5年DFS和5年總生存率間差異均無統(tǒng)計學意義；且經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＞5 cm、腋窩淋巴結轉移是≤ 35歲乳腺癌患者5年DFS的獨立危險因素。繼而提示，更低齡的患者并未呈現(xiàn)出更差的預后，影響預后的主要因素是較大的腫瘤負荷和腋窩淋巴結轉移。在本研究中，針對≤ 35歲的乳腺癌患者與＞35且≤ 40歲的乳腺癌患者的DFS曲線分析發(fā)現(xiàn)，該2組患者的總體DFS及各分子分型中DFS間差異均無統(tǒng)計學意義；Cox模型分析顯示，脈管內癌浸潤和淋巴結轉移是DFS的獨立危險因素。由此可見，影響DFS的獨立危險因素仍然是淋巴結轉移和脈管內癌浸潤，而非年齡。

此外本研究還存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量較少，使得各分子分型的樣本量亦較小，從而可能導致各分子分型患者占比相較于總體人群、各分子分型對2組患者的預后影響均存在一定偏倚。因此在進行Cox模型分析時，本研究將界值（P值）適當放寬以探究差異，若界值為0.05，則可能無法得到有統(tǒng)計學意義的結果。后續(xù)，我們將擴大樣本量并延長隨訪時間，對該結果加以驗證。②復發(fā)轉移及死亡事件發(fā)生的例數(shù)較少，使得DFS的探究可能得不到有意義的結果，未來仍需通過延長隨訪時間進一步分析。③本研究著重于不同年齡范圍界定下的年輕乳腺癌患者的預后差異，未設置≥ 40歲的乳腺癌患者為對照組。后續(xù)，我們將納入該年齡范圍的患者，以探究年齡在乳腺癌預后中的影響。

綜上，≤ 35歲的年輕乳腺癌患者與＞35且≤ 40歲的乳腺癌患者具有相似的病理特征及預后，應給予該2個年齡范圍患者同樣的更為積極有效的治療，以降低復發(fā)轉移風險、提高生存率。同時，基于我國和歐美國家對于年輕乳腺癌患者的年齡界限的差異，后續(xù)或將開展進一步的研究，分析不同年齡范圍下乳腺癌患者的預后情況，從而為我國尋找適合的年輕乳腺癌患者的界限值提供參考。