新型冠狀病毒感染眼科防護(hù)與中西醫(yī)結(jié)合臨床防控建議

亢澤峰，周雅琪，張麗霞，秦紹林，李怡，張守康，高云

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia,NCP），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，自2019 年12 月爆發(fā)至今，已由湖北武漢迅速蔓延至全國(guó)各地。據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)”）最新情況顯示，截至2020 年2 月16 日24時(shí)全國(guó)確診病例高達(dá)57934 例，累計(jì)死亡病例1770例[1]。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將NCP 現(xiàn)已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。由于2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]，則可能會(huì)導(dǎo)致病毒性結(jié)膜炎的發(fā)生，增加了眼科門(mén)診或急診醫(yī)務(wù)人員與疑似感染2019-nCoV 患者接觸的可能，增加了眼科醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。尤其眼科臨床檢查及操作需與患者近距離接觸，且眼科醫(yī)務(wù)工作者可能存在防護(hù)措施不全、防護(hù)意識(shí)不高等問(wèn)題，因此,眼科醫(yī)務(wù)工作者成為潛在的高危人群。本文介紹了2019-nCoV 感染的診療特點(diǎn)，眼科診療過(guò)程中的防控事宜等進(jìn)行闡述，以期減少2019-nCoV 高發(fā)期對(duì)眼科醫(yī)護(hù)人員的感染，充分做好防護(hù)措施以及在診療過(guò)程中如何有效應(yīng)對(duì)“新型冠狀病毒性結(jié)膜炎”。

1 2019-nCoV 特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

病原學(xué)認(rèn)為2019-nCoV 屬于β 屬冠狀病毒。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96 h 左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒。該病毒具有人群普遍易感性，主要通過(guò)呼吸道飛沫及密切接觸而傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。發(fā)病前14 d 內(nèi)武漢及周邊旅居史或確診病例接觸史等流行病學(xué)特點(diǎn)。

NCP 的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[3]。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)，部分患者甚至無(wú)任何全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；多數(shù)C 反應(yīng)蛋白及血沉升高，降鈣素原正常。胸部影像學(xué)顯示，早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新冠狀病毒核酸陽(yáng)性或病毒基因測(cè)序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據(jù)，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物[3]。

新型冠狀病毒性結(jié)膜炎典型的臨床癥狀尚無(wú)報(bào)導(dǎo)，考慮其屬于病毒性結(jié)膜炎，故其癥狀及體征可參考病毒性結(jié)膜炎。癥狀如異物感、燒灼感、眼癢、畏光、流淚、疼痛等；體征如結(jié)膜充血、水樣或漿液性分泌物、乳頭增生、濾泡形成、膜和假膜的形成、球結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血及耳前淋巴結(jié)腫大等[4]。如果排除其他類型病毒結(jié)膜炎，在當(dāng)前背景下應(yīng)高度懷疑冠狀病毒性結(jié)膜炎，結(jié)膜囊分泌物新冠狀病毒核酸陽(yáng)性或病毒基因測(cè)序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據(jù)。由于結(jié)膜囊新型冠狀病毒檢出率低，故建議檢測(cè)2 次以上。若伴有全身癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑并于發(fā)熱門(mén)診進(jìn)一步待查。

2 眼科醫(yī)務(wù)工作者分級(jí)防護(hù)

隨著疫情的發(fā)展，出現(xiàn)了很多無(wú)癥狀的感染者，這類患者也可能成為傳染源[3]，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，加強(qiáng)無(wú)癥狀感染者的甄別，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)防護(hù)，而眼科結(jié)膜炎門(mén)診、眼科急診則成為重點(diǎn)防護(hù)科室。眼科門(mén)診醫(yī)務(wù)工作者在接診過(guò)程中按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行手衛(wèi)生管理，做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作。同時(shí)地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)指定專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控工作，最大限度減少新型冠狀病毒在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)[5]。根據(jù)不同暴露風(fēng)險(xiǎn)，眼科醫(yī)務(wù)工作者須采取適宜的分級(jí)防護(hù)（表1）。

表1 眼科醫(yī)務(wù)人員防護(hù)分級(jí)

3 眼科門(mén)診防控2019-nCoV 建議

3.1 預(yù)檢分診

醫(yī)院建立二級(jí)預(yù)檢分診制。一次預(yù)檢分診設(shè)在醫(yī)院門(mén)口處，配備體溫檢測(cè)儀，通過(guò)測(cè)量體溫進(jìn)行發(fā)熱患者及疑似病例的初篩。二次預(yù)檢分診設(shè)在門(mén)診大廳入口處，做好每日篩查登記，重點(diǎn)篩查有否武漢居住逗留史，有否接觸武漢逗留人員及相關(guān)聚會(huì)。對(duì)于發(fā)熱病人體溫≥37.3℃，有疫區(qū)密切接觸者以及嚴(yán)重呼吸道感染主訴的患者，指導(dǎo)患者去定點(diǎn)醫(yī)院排查新冠病毒感染，除急癥重癥患者暫緩眼科診療。

3.2 掛號(hào)就診

建議患者提前網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，盡量避免現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，若現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，患者間距至少1 m[6]，以避免患者的聚集；對(duì)診室進(jìn)行統(tǒng)籌安排，增設(shè)呼吸道感染門(mén)診、結(jié)膜炎感染門(mén)診，應(yīng)設(shè)有專門(mén)的隔離觀察室，并保持各診室的良好通風(fēng)，保證每日開(kāi)窗通風(fēng)2 次，每次30 min[7]；保證一醫(yī)一患一診室就診，避免患者間的交叉感染。

3.3 診療過(guò)程

問(wèn)診過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)與患者保持至少1 m 的安全距離，不與患者面對(duì)面交談，首先詢問(wèn)患者的武漢旅居史及是否有新冠肺炎確診患者接觸史，再進(jìn)行常規(guī)診療；使用電子病歷進(jìn)行病例書(shū)寫(xiě)，減少紙質(zhì)病歷接觸；使用電子一體化辦公，檢查結(jié)果于電腦查看，減少患者在院內(nèi)走動(dòng)；查體時(shí)裂隙燈必須安裝隔離板，防止分泌物噴濺及氣溶膠接觸（若物資緊張可用X 線膠片代替），避免使用直接眼底鏡，盡量減少與患者的近距離接觸，以避免交叉感染；做到一患一消毒，每次對(duì)每患者進(jìn)行診療的前后必須洗手或消毒液擦拭，患者診療完畢用75%酒精紗布消毒裂隙燈及患者接觸物品；嚴(yán)格做好醫(yī)生個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生。需特別注意的是，對(duì)于佩戴角膜塑形鏡的患者，診療醫(yī)生應(yīng)告知患者若出現(xiàn)結(jié)膜炎的可疑癥狀時(shí)應(yīng)自行停戴接觸鏡，同時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。

3.4 輔助檢查

患者進(jìn)行近距離眼科輔助檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自身的防護(hù)，保證檢查室良好通風(fēng)，避免與患者直面交流，且保證一患一消毒，在每次操作前后，對(duì)接觸患者的眼科器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，且應(yīng)用生理鹽水沖洗后備用。

3.5 消毒措施

診室消毒：對(duì)診室的消毒尤為重要，在保證良好通風(fēng)的同時(shí)，每天診療完畢需對(duì)診室進(jìn)行紫外線消毒，持續(xù)60 min，或在關(guān)閉門(mén)窗、無(wú)人、密閉條件下，用0.2%過(guò)氧乙酸溶液或500 mg/L 的二氧化氯溶液，按10 ml/m3用量進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，密閉60 min 后開(kāi)窗通風(fēng)。診室及候診區(qū)的物體表面和地面采用500～1000 mg/L 含氯消毒劑（拖地）消毒（包括消毒操作臺(tái)面和裂隙燈等檢查設(shè)備的臺(tái)面一次），并做好記錄。環(huán)境物體表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見(jiàn)的污染，再用2000 mg/L 含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒[8]。

醫(yī)療設(shè)施消毒：對(duì)各種醫(yī)用設(shè)施及醫(yī)用器械應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，診區(qū)可重復(fù)使用器械、器具和物品的消毒，裂隙燈、聽(tīng)診器等可用75%乙醇消毒；接觸式壓平眼壓計(jì)、前房角鏡、三面鏡的消毒，對(duì)于一般患者在使用前，應(yīng)使用軟肥皂清洗檢查器具，并于自來(lái)水下流水沖洗3～5 min 后使用。懷疑已被傳染病患者使用，或當(dāng)?shù)赜袀魅静∫咔闀r(shí)，應(yīng)當(dāng)首先清洗器具，再以75%乙醇消毒后方可使用。但不論采用何種方法消毒，在使用這些器具前均應(yīng)仔細(xì)清除消毒劑，以免酒精等引起暫時(shí)性角膜損傷。值得注意的是，非接觸眼壓計(jì)是現(xiàn)在眼科臨床廣泛應(yīng)用的一個(gè)眼壓計(jì)，是使用噴氣式的非接觸方式。測(cè)量過(guò)程中眼表淚液在氣壓的沖擊下，會(huì)形成氣溶膠粒子，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以每測(cè)量一個(gè)病人都應(yīng)使用酒精噴霧消毒一次，設(shè)備測(cè)量空間要保持通風(fēng)，不同患者的檢查要保持一定間隔時(shí)間，同時(shí)定期吹風(fēng)，避免患者間的交叉感染。

3.6 醫(yī)療垃圾處理

診室產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾要及時(shí)清運(yùn)。未清運(yùn)的垃圾要置于有蓋的桶內(nèi)，每天用有效氯含量1000 mg/L的含氯消毒液噴灑垃圾桶內(nèi)外表面等。

除了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)及醫(yī)院的嚴(yán)格防控，對(duì)新冠肺炎的宣傳必不可少，應(yīng)在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行新型肺炎預(yù)防知識(shí)的宣傳，醫(yī)務(wù)人員多種方式詢問(wèn)、提醒和告知加強(qiáng)預(yù)防的重要信息，主要包括近期有無(wú)發(fā)熱、感冒等病史；近期是否有接觸感冒和發(fā)燒的人員，尤其是外地歸來(lái)人員。提醒疑似患者癥狀為發(fā)熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等，有職業(yè)史、疫區(qū)旅游史、海鮮市場(chǎng)暴露史、群聚史。做到良好的宣傳有助于患者自查并減少醫(yī)患接觸及患者的聚集。

4 中西醫(yī)結(jié)合臨床防控建議

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[9]，明確提出新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，辨證論治，并在疾病的治療過(guò)程中不斷優(yōu)化治療方案，為新型冠狀病毒肺炎的防治做出了重要貢獻(xiàn)，其中北京地壇醫(yī)院救治新冠肺炎臨床數(shù)據(jù)顯示：?jiǎn)斡弥兴幖訉?duì)癥治療有效率87.5%，中西醫(yī)結(jié)合有效率92.3%，這體現(xiàn)了中醫(yī)藥防控該病的優(yōu)勢(shì)。中藥在抑制疫毒、調(diào)暢機(jī)體、保存正氣起到了重要的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)、邪不可干”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。任何疾病的發(fā)生及發(fā)展都取決于正、邪雙方的盛衰。人之所以易感外邪，是源于正氣不足，衛(wèi)外不固，抗御外邪能力減弱，易致病邪侵襲。當(dāng)人體臟腑功能正常，正氣旺盛，衛(wèi)外固密，外邪難侵，內(nèi)邪難生，陰平陽(yáng)秘，則無(wú)以致病。中醫(yī)“治未病”思想重視中醫(yī)藥對(duì)人體正氣的扶持，任何疫病的預(yù)防，都當(dāng)以扶正為本。目前新冠肺炎出現(xiàn)脾虛濕盛、化熱傷陰、陰虛肺燥、燥濕相兼的病機(jī)轉(zhuǎn)化。根據(jù)扶正祛邪治則，治法以益氣固表、健脾祛濕、清透肺熱為主。參考北京市中醫(yī)管理局推薦方案，根據(jù)氣候變化以及疫情動(dòng)態(tài)變化，專家組討論后修改更新了新冠肺炎預(yù)防方藥（可代茶飲）：生黃芪9 g、炒白術(shù)6 g、麥冬6 g、防風(fēng)6 g、金銀花6 g、菊花3 g、藿香3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。該方可予醫(yī)務(wù)工作者日常飲用以提高自身免疫力，預(yù)防新冠病毒的感染。

作為眼科醫(yī)務(wù)工作者除了要了解疑似患者全身癥候外，還需重點(diǎn)關(guān)注患者的眼科癥狀。如出現(xiàn)結(jié)膜炎，并確診為新型冠狀病毒潛伏期或新型冠狀病毒肺炎的，應(yīng)確診為“新冠狀病毒性結(jié)膜炎”歸屬中醫(yī)“天行赤眼”“天行赤目”范疇，病因?yàn)闀r(shí)氣流行，疫毒之邪侵凌于目，濕毒蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)外合邪交攻于目而發(fā)，致白睛紅赤，相互傳染，廣泛流行的眼病[10]，臨床常表現(xiàn)為雙眼同患，患眼磣澀灼痛、怕熱羞明、刺癢交作、熱淚如湯、有眵不多、白睛紅赤、視力尚好，若病情遷延可致黑睛生翳，可兼見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭身痛楚、鼻塞流涕等候，治法為健脾和胃、清熱解毒、祛風(fēng)明目，并根據(jù)臨床辨證論治，隨證加減。

此外，眼科局部用藥尤為重要。一旦確診，主要以全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療為主，建議眼部可應(yīng)用滴眼液治療，如干擾素滴眼液、0.1%利巴韋林滴眼液、0.15%更昔洛韋凝膠點(diǎn)眼治療[11]；如合并細(xì)菌感染需聯(lián)合應(yīng)用抗生素滴眼液，有研究表明糖皮質(zhì)激素類滴眼液可減輕患者癥狀并縮短病程[12]，但鑒于新冠肺炎對(duì)于激素使用的指導(dǎo)，臨床建議慎用糖皮質(zhì)激素滴眼液；魚(yú)腥草滴眼液[13-14]及復(fù)方熊膽滴眼液[15]也可用于新型冠狀病毒性結(jié)膜炎的輔助治療。若患者局部癥狀較重，冷敷治療及蒲公英煎水局部熏洗也有助于緩解患者局部癥狀。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，以期達(dá)到緩解或治愈患者眼部病證的效果。

疫情面前，醫(yī)務(wù)工作者在保證高質(zhì)量診療的同時(shí)，一定要重視心理調(diào)節(jié)，保持良好的心理狀態(tài)，才能更好地防控自身的感染?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝滓咔榫o急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》中指出，當(dāng)出現(xiàn)“疲勞和緊張，甚至耗竭，焦慮不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無(wú)助、壓抑、面對(duì)患者死亡挫敗或自責(zé)。擔(dān)心被感染、擔(dān)心家人、害怕家人擔(dān)心自己。過(guò)度亢奮，拒絕合理的休息，不能很好地保證自己的健康等”心理狀態(tài)時(shí)，需要進(jìn)行及時(shí)的心理干預(yù)。其干預(yù)原則為：定時(shí)輪崗，自我調(diào)節(jié)，有問(wèn)題尋求幫助[16]。

主要的干預(yù)措施分為：（1）參與救援前進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，了解應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。進(jìn)行預(yù)防性晤談，公開(kāi)討論內(nèi)心感受，支持和安慰，資源動(dòng)員，幫助當(dāng)事人在心理上對(duì)應(yīng)激有所準(zhǔn)備；（2）消除一線醫(yī)務(wù)工作者的后顧之憂，安排專人進(jìn)行后勤保障，隔離區(qū)工作人員盡量每月輪換一次；（3）合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。盡量安排定點(diǎn)醫(yī)院一線的醫(yī)務(wù)人員就近住宿；（4）在可能的情況下，盡量保持與家人和外界聯(lián)絡(luò)、交流；（5）如出現(xiàn)失眠、情緒低落、焦慮時(shí)，可尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，可撥打心理援助熱線或進(jìn)行線上心理服務(wù)，有條件的地區(qū)可進(jìn)行面對(duì)面心理危機(jī)干預(yù)。持續(xù)2 周不緩解且影響工作者，需由精神科進(jìn)行評(píng)估診治；（6）如已發(fā)生應(yīng)激癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整工作崗位，尋求專業(yè)人員幫助。

為了更好地完成對(duì)疑似患者的診療服務(wù)，對(duì)其心態(tài)的了解及干預(yù)也至關(guān)重要。此類患者可能存在“僥幸心理、躲避治療、怕被歧視，或焦躁、過(guò)度求治、頻繁轉(zhuǎn)院等”心理。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)原則為：及時(shí)宣教、正確防護(hù)、服從大局、減少壓力。干預(yù)措施為：（1）政策宣教、密切觀察、及早求治；（2）為人為己采用必要的保護(hù)措施；（3）服從大局安排，按照規(guī)定報(bào)告?zhèn)€人情況；（4）使用減壓行為、減少應(yīng)激。

若在臨床診療過(guò)程中遇到疑似新冠病毒患者，眼科醫(yī)務(wù)工作者須嚴(yán)格按照《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定依法采取病人隔離轉(zhuǎn)院處理（圖1）。

5 小結(jié)

以上為針對(duì)新冠肺炎眼科醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行新冠狀病毒感染防護(hù)及中西醫(yī)防控診療的一些建議，眼科醫(yī)務(wù)工作者在診療過(guò)程中應(yīng)保持環(huán)境衛(wèi)生、做好正確的個(gè)人防護(hù)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保其工作人員接受了正確的培訓(xùn)，并且能夠嚴(yán)格執(zhí)行防控措施，才能有效防控院內(nèi)感染。謹(jǐn)以此文能為各位同仁提供臨床參考，向戰(zhàn)斗在疫情一線的各位醫(yī)學(xué)同仁致敬。

圖1 疑似患者隔離轉(zhuǎn)院流程圖