某三甲醫(yī)院常見(jiàn)多重耐藥菌流行趨勢(shì)分析

朱敬蕊,崔 琢,汪振林,郭 普,張向君,李 連

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的濫用、各種侵入性診療操作的廣泛應(yīng)用及放化療等諸多因素的影響，多重耐藥菌(MDRO)的檢出率逐年增加，病原菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，臨床抗菌治療日趨困難。為了解某三甲醫(yī)院住院病人常見(jiàn)MDRO變化趨勢(shì)及耐藥率變化情況，為臨床合理使用抗菌藥物及防控醫(yī)院感染提供依據(jù)。本文對(duì)該院2015-2017年住院病人常見(jiàn)MDRO檢出情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2015-2017年連續(xù)3年某三甲教學(xué)醫(yī)院住院病人送檢標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌，排除同一病人同一部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 病原菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng),進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。部分補(bǔ)充藥物敏感試驗(yàn)采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法(K-B法)，按CLSI 2017版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.3 MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè) MDRO的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]和《MDR、XDR、PDR MDRO暫行標(biāo)準(zhǔn)定義———國(guó)際專(zhuān)家建議》[2]，MDRO指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。當(dāng)金黃色葡萄球菌在藥敏結(jié)果上對(duì)苯唑西林和/或頭孢西丁耐藥時(shí)即稱(chēng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；當(dāng)細(xì)菌在藥敏結(jié)果上對(duì)亞胺培南/厄他培南耐藥時(shí)即稱(chēng)為耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌[2]。

監(jiān)測(cè)依據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年)》[3],該醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下7種常見(jiàn)MDRO，包括產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA、耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌(CREO)、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CRPA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2趨勢(shì)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)病原菌檢出情況 2015-2017年連續(xù)3年從住院病人送檢標(biāo)本中分離的病原菌數(shù)，前5位依次均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。2015-2017年，大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)(P<0.01)，而肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2015-2017年常見(jiàn)病原菌的流行趨勢(shì)[n；構(gòu)成比(%)]

2.2 常見(jiàn)MDRO的構(gòu)成情況 2015-2017年檢出常見(jiàn)MDRO分別達(dá)1 605株、1 487株、1 752株，主要包括產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA、CREO、CRKP、CRAB、CRPA。其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、CRAB、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌構(gòu)成比均呈下降趨勢(shì)(P<0.05～P<0.01)，而CRKP、MRSA、CRPA構(gòu)成比均呈上升趨勢(shì)(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2015-2017年常見(jiàn)MDRO的構(gòu)成比

2.3 常見(jiàn)病原菌對(duì)重點(diǎn)抗菌藥物的耐藥情況流行趨勢(shì) 2005-2017年該醫(yī)院大腸埃希菌對(duì)產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)(P<0.01)，產(chǎn)ESBLs耐藥性呈遞減趨勢(shì)(P<0.01)；銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(P<0.05)；鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性、金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林類(lèi)抗菌藥物的耐藥性在3年間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2015-2017年常見(jiàn)MDRO對(duì)重點(diǎn)抗菌藥物耐藥趨勢(shì)分析

3 討論

MDRO大多數(shù)為條件致病菌，也是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的病原菌[4],感染呈復(fù)雜性和難治性等特點(diǎn)。近年來(lái)出現(xiàn)的MDRO甚至泛耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”，給臨床抗菌藥物使用和醫(yī)院感染防控帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

筆者通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院2015-2017年3年住院病人送檢標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院前五位病原菌與殷娟等[5]的研究基本一致，但病人分離常見(jiàn)病原菌菌株數(shù)逐漸增多，這可能與該醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員病原學(xué)送檢意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)，治療性使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率提高，病原菌檢出數(shù)也相應(yīng)增多，且常見(jiàn)MDRO明顯增多，高于屈玲等[6]的報(bào)道。

該醫(yī)院MDRO中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，對(duì)產(chǎn)ESBLs抗菌藥物的耐藥性高于全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)2015年的59.40%[7]，表明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌仍然是感染的最主要MDRO，與相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。該醫(yī)院CRKP構(gòu)成比從2015年的排名第五位上升至2017年的第三位，而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌構(gòu)成比從2015年的排名第三位下降至2017年的第六位，說(shuō)明CRKP已經(jīng)成為該醫(yī)院嚴(yán)重的MDRO，醫(yī)院應(yīng)引起對(duì)肺炎克雷伯菌的高度重視。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，這與郭世輝等[9]研究的趨勢(shì)一致，但明顯高于全國(guó)平均水平[10]。

肺炎克雷伯菌對(duì)產(chǎn)ESBLs抗菌藥物耐藥性出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，且顯著低于全國(guó)監(jiān)測(cè)的27.50%[8]，因?yàn)槟壳搬t(yī)院對(duì)產(chǎn)ESBLs耐藥菌的檢測(cè)方法是通過(guò)貼頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸紙片，比較抑菌圈直徑，加入克拉維酸的抑菌圈直徑與不加相比，增大值≥5 mm時(shí)，即判定為產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性,但目前臨床上多重耐藥的肺炎克雷伯菌越來(lái)越嚴(yán)重，肺炎克雷伯菌不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，而且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑亦出現(xiàn)了不同程度的耐藥性，造成試驗(yàn)結(jié)果的假陰性，目前肺炎克雷伯菌對(duì)含酶抑制劑、碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性更高，提示其耐藥機(jī)制更為復(fù)雜，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢替坦、復(fù)方磺胺類(lèi)、厄他培南等抗菌藥物天然耐藥，一般對(duì)其他臨床常用抗菌藥物仍保持較高的敏感性，但碳青霉烯類(lèi)耐藥的出現(xiàn)，增加臨床治療的困難，該院3年間鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率超過(guò)了銅綠假單胞菌，成為非發(fā)酵菌感染的首位，其檢出率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)但耐藥性比較穩(wěn)定，對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥情況均在86.00%以上，高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2015年的59.00%[7]。而銅綠假單胞菌對(duì)耐碳青霉烯類(lèi)耐藥情況從34.75%增長(zhǎng)至43.32%，高于全國(guó)細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告的29.50%[10]。

碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌和厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌活性，并且碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，與青霉素結(jié)合蛋白親和力強(qiáng)、能夠有效滲透細(xì)胞外膜進(jìn)入細(xì)胞間隙、具有殺菌活性強(qiáng)等特點(diǎn)，是目前控制感染性疾病最有效的抗菌藥物之一[11]。但值得關(guān)注的是隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌都出現(xiàn)了不同程度的耐藥且呈上升的趨勢(shì),對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性提高使臨床治療可選擇的抗菌藥物大大減少。相關(guān)研究[12]顯示耐碳青霉烯類(lèi)病原菌的出現(xiàn)與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用甚至過(guò)度使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物有關(guān)，醫(yī)院應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的監(jiān)管。

該醫(yī)院葡萄球菌中以金黃色葡萄球菌為主，MRSA檢出情況三年變化不具有差異，但均高于全國(guó)細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè)的39.90%[13]。說(shuō)明該院的金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林類(lèi)抗菌藥物的耐藥性仍較嚴(yán)重，有報(bào)道[14]指出，經(jīng)驗(yàn)性用藥與MRSA的產(chǎn)生有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果有針對(duì)性地選用合適抗菌藥物。

通過(guò)對(duì)該醫(yī)院2015-2017年常見(jiàn)MDRO流行趨勢(shì)分析，可見(jiàn)細(xì)菌的耐藥情況不容樂(lè)觀(guān)，多種藥物的耐藥性均顯著高于全國(guó)的平均水平，尤其是碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌顯著增多更值得關(guān)注。今后工作中醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的使用和MDRO的預(yù)防控制的監(jiān)督和管理,具體措施如下:(1)加強(qiáng)抗菌藥物管理，抗菌藥物的不合理使用與MDRO的發(fā)生密切相關(guān)。有研究[15]表明病原菌的耐藥率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度具有相關(guān)性?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬荕DRO感染的主要危險(xiǎn)因素，合理使用抗菌藥物是減少細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性的基礎(chǔ)。因此臨床應(yīng)嚴(yán)格把握限制級(jí)或特殊級(jí)抗菌藥物的適應(yīng)證，提高標(biāo)本送檢率，規(guī)范臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集與送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。(2)加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)和管理,加強(qiáng)MDRO的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，積極了解并分析病原學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)掌握臨床病原菌耐藥趨勢(shì)的變化；并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)全院性或針對(duì)性的培訓(xùn)方式開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)能夠提高醫(yī)務(wù)人員或病人對(duì)MDRO感染防控重要性的認(rèn)識(shí)，并提升其防控意識(shí)[16]；通過(guò)監(jiān)督檢查督促臨床對(duì)MDRO感染病人防控措施的落實(shí)；實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式，加強(qiáng)感染病專(zhuān)家和臨床藥師的會(huì)診，為臨床合理使用抗菌藥物提供正確的指導(dǎo)和幫助，為控制MDRO感染以及醫(yī)院感染提供重要保障。(3)落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施,針對(duì)MDRO感染病人，嚴(yán)格落實(shí)接觸隔離措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;嚴(yán)格把握侵襲性操作指征，規(guī)范診療環(huán)境的衛(wèi)生管理；設(shè)備清潔消毒的落實(shí)到位。通過(guò)采取綜合措施，能夠有效控制MDRO的產(chǎn)生與傳播。