基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)對銀屑病患者自我效能與生活質(zhì)量的影響

張 薇 崔彩娟 葉 苓 李 平

(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心 1 門診部，2 皮膚科，北京市 100142，電子郵箱：642424457@qq.com)

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1]，其病程長，病情反復(fù)并遷延不愈[2]，而且其分型較復(fù)雜，皮損多樣，嚴(yán)重者累及全身，對患者的生活、工作和社交以及精神產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，全球銀屑病的患病率仍呈逐年上升趨勢[4]。目前對銀屑病的治療可以達(dá)到臨床治愈，但疾病容易復(fù)發(fā)，患者對疾病有效的自我管理是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[5]。1977年，美國心理學(xué)家Bandura[6]提出自我效能理論，自我效能是指個體在實施某種行為前，對自身可以在什么程度上完成這種行為活動所具備的信念，它可以直接影響個體在執(zhí)行該行為活動心理過程的功能發(fā)揮,是一個潛在的、可改變的變量[7]。隨著銀屑病患者自我效能的提高，患者對疾病進(jìn)行自我管理的信念及意愿也隨之加強，并促使其長期保持健康行為[8]。信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB模型)是一種行為改變理論，它將影響行為改變的因素分為三個部分：信息、動機、行為技巧，并從這三個方面進(jìn)行綜合干預(yù)[9-10]。本研究探討基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)模式對銀屑病患者自我效能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2018年10月至2019年1月，將在北京市某三甲醫(yī)院皮膚科住院的142例銀屑病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為銀屑病[11]；(2)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法全程參與本研究者；(2)合并其他嚴(yán)重疾病者。根據(jù)入住病區(qū)不同，將患者分為觀察組(二病區(qū))和對照組(一病區(qū))，每組71例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 觀察組：接受基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)。(1)成立研究小組。研究小組由1名主任護(hù)師，1名皮膚科副主任醫(yī)師，1名皮膚科副主任護(hù)師，2名皮膚科主管護(hù)師，2名護(hù)士組成。碩士生導(dǎo)師負(fù)責(zé)監(jiān)督控制干預(yù)方案的制定、研究方法和質(zhì)量，護(hù)士負(fù)責(zé)制定IMB健康教育干預(yù)方案，收集和整理臨床數(shù)據(jù)。(2)基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)。① 信息干預(yù)：患者入院第一天，發(fā)放銀屑病知識認(rèn)知調(diào)查表，調(diào)查患者的知識認(rèn)知水平以及知識需求，根據(jù)調(diào)查結(jié)果為患者提供針對性、個性化的信息指導(dǎo)。對于完全不了解的知識進(jìn)行詳細(xì)講解，對模棱兩可的內(nèi)容進(jìn)行答疑，解除患者的困惑，糾正錯誤的認(rèn)知。同時，向患者發(fā)放《銀屑病患者關(guān)愛手冊》，手冊內(nèi)容包括銀屑病治療新進(jìn)展、銀屑病的基本特征、銀屑病常見問題、銀屑病誘發(fā)及加重因素、減少銀屑病復(fù)發(fā)的竅門、緩解銀屑病壓力的錦囊妙計、銀屑病日常護(hù)理小貼士、特殊部位銀屑病的管理等。病房內(nèi)定期組織健康大講堂，向患者講解相關(guān)知識。② 動機干預(yù)：銀屑病是一種慢性病，很多患者疏于對疾病的管理，常導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量，加強患者管理疾病的動機，可以減少疾病復(fù)發(fā)。動機干預(yù)的形式主要為案例演示、制定目標(biāo)、銀屑病病友座談會等。案例演示是指將具有較高自我護(hù)理水平的銀屑病患者作為案例示范，讓患者感受到提高自我護(hù)理能力所帶來的良性結(jié)局，提高患者扭轉(zhuǎn)不良生活方式的信心。制定目標(biāo)是指幫助患者制定一個短期的小目標(biāo)，如每天少吸一支煙或每天少喝一杯酒，持續(xù)一周，讓患者體會到健康生活方式帶來的美好體驗。銀屑病病友座談會可以為銀屑病患者之間以及患者與醫(yī)護(hù)之間搭建一個交流平臺，座談會上患者可以互相交流經(jīng)驗，分享治療體驗，同時幫助在實施目標(biāo)過程中遇到困難的病友尋找解決的辦法。鼓勵家屬參與干預(yù)過程，促進(jìn)護(hù)士、患者、家屬之間的交流和溝通，改善患者的社會支持，幫助其緩解負(fù)面情緒，減少患者對抗疾病的孤獨感。③ 行為技巧干預(yù)。由于患者的信息和動機發(fā)生改變，其行為技巧也會發(fā)生變化。通過床邊解釋和示范，訓(xùn)練患者的自我護(hù)理行為技能。a.按時服用藥物：患者在住院期間，每天由護(hù)士督促服用藥物，但出院以后其服藥依從性降低。因此住院期間護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬設(shè)置鬧鐘并提醒患者定期服藥。b.避免搔抓：銀屑病患者常常瘙癢難耐，搔抓會加重皮損，應(yīng)教會患者用輕按、輕拍、輕柔的方式替代搔抓，也可戴上手套避免搔抓。使用保濕劑，保持皮膚的滋潤，修復(fù)皮膚屏障，減輕瘙癢程度。c.戒煙戒酒：吸煙和飲酒是誘發(fā)和加重銀屑病的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病發(fā)病風(fēng)險與每天吸煙量呈正相關(guān)，銀屑病的病情程度與飲酒次數(shù)、飲酒量關(guān)系密切[12-13]。煙酒都有成癮性，短時間內(nèi)讓患者完全戒除會有一定的困難，患者也很難做到，很多患者在癥狀緩解后繼續(xù)吸煙飲酒。應(yīng)根據(jù)患者實際情況，以逐步減少直到完全戒除為原則。制定戒煙戒酒的計劃，例如每天在前一天的基礎(chǔ)上少吸一支煙、少喝一杯酒，鼓勵患者記錄每天吸煙喝酒的情況和自身感受，使患者從中獲得樂趣與成就感。d.飲食：銀屑病患者不能食用辛辣、海鮮等容易引起過敏的食物，應(yīng)多食用高蛋白、高維生素、易消化的食品。幫助患者及其家屬制定每日菜譜，葷素搭配，保證營養(yǎng)均衡。e.運動：運動可以使皮膚血管擴張、出汗，改善皮膚干燥，促進(jìn)新陳代謝，銀屑病患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行低強度有氧運動。有研究顯示，慢走運動對預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)、緩解負(fù)性情緒有一定效果[14]。此外，還可以選擇太極拳、太極劍、瑜伽等運動。教會患者循序漸進(jìn)，選擇合適的時間、地點進(jìn)行運動，以不感到疲乏為宜，制定運動計劃表，幫助患者養(yǎng)成運動的習(xí)慣。以上干預(yù)措施均在患者住院期間完成，患者出院后通過電話隨訪為患者提供出院后護(hù)理，每兩周一次，持續(xù)3個月。

1.2.2 對照組：患者接受皮膚科常規(guī)治療與護(hù)理，包括入院宣教和出院指導(dǎo)、出院后電話隨訪。每兩周一次，持續(xù)3個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 銀屑病知識認(rèn)知情況：采用銀屑病知識問卷評價患者對銀屑病知識的認(rèn)知情況。自制的銀屑病知識問卷在曾敏等[15]編制的問卷基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，該問卷經(jīng)過臨床診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等8位專家的評議和修訂，并進(jìn)行信效度檢驗后形成正式問卷。問卷包含4個維度，分別為基本知識、用藥知識、皮膚護(hù)理知識和日常生活知識，共24個評價條目；每個條目分別設(shè)“不知道、不確定、知道”三個選項，分別對應(yīng)1～3分；各條目得分之和為總得分，總得分為24～72分；分值越高說明患者對銀屑病知識的掌握程度越高。

1.3.2 慢性病自我效能情況：采用慢性病自我效能量表[16]評價患者的慢性病自我效能，該量表有6項，反應(yīng)慢病患者應(yīng)對疾病癥狀所具備的信心，分值為1～10分，量表的前4項主要反映了患者對疾病癥狀管理的自信心，后2項反映患者進(jìn)行健康行為的信心，體現(xiàn)患者對疾病共性管理方面的信心?？偡譃?項得分的平均分，得分越高，說明自我效能越高，該量表信效度良好。

1.3.3 生活質(zhì)量情況：采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表評價患者的生活質(zhì)量。該量表由Finlay等[17]編制，能夠深入了解皮膚疾患對患者生活質(zhì)量的影響，是測評皮膚病對患者生理-心理-社會-周圍環(huán)境等方面主觀影響簡單而有效的工具[18]。量表共10個條目，涉及癥狀、感受、日常生活、工作與學(xué)習(xí)、社交、運動等方面內(nèi)容，每個條目設(shè)有“完全沒有、一點、許多、非常多”4個選項，分別對應(yīng)0～3分；量表總分為30分，0～1分表示對生活質(zhì)量無影響，2～5分為輕度影響，6～10分為中度影響，11～20分為重度影響，21～30分為極嚴(yán)重影響，得分越高提示生活質(zhì)量越差。該量表對皮膚病患者生活質(zhì)量的測評具有良好的信效度[19]，在皮膚病領(lǐng)域已廣泛使用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者銀屑病知識認(rèn)知情況比較 出院時、出院后1個月、出院后3個月觀察組患者銀屑病知識認(rèn)知得分高于對照組(F組間=38.082，P組間<0.001)，兩組患者銀屑病知識認(rèn)知得分均有隨時間變化的趨勢(F時間=98.763，P時間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=162.622，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者知識認(rèn)知得分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者自我效能得分比較 出院時、出院后1個月、出院后3個月觀察組患者自我效能得分高于對照組(F組間=31.176，P組間<0.001)，兩組患者自我效能得分具有隨時間變化的趨勢(F組間=934.136，P組間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=35.824，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者自我效能得分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 出院時、出院后1個月、出院后3個月觀察組患者生活質(zhì)量得分低于對照組(F組間=109.142，P組間<0.001)，兩組患者生活質(zhì)量得分具有隨時間變化的趨勢(F時間=488.376，P時間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=49.840，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較(分，x±s)

3 討 論

3.1 基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可以提高銀屑病患者的知識認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者銀屑病的知識水平均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。這可能是因為干預(yù)前患者接受到的疾病相關(guān)知識較少，沒有系統(tǒng)地科學(xué)地學(xué)習(xí)銀屑病相關(guān)護(hù)理知識。干預(yù)后通過反復(fù)和有針對性的個性化健康教育，患者對銀屑病常見問題、用藥注意事項、合理飲食與飲食禁忌、運動與休息、皮膚護(hù)理、引起疾病復(fù)發(fā)的誘因等各方面都有了全面系統(tǒng)的認(rèn)識，使患者的疾病認(rèn)知水平得到了很大的提升，患者可以正確認(rèn)識自己的疾病，積極看待，進(jìn)而提升疾病自我管理能力和治療的依從性從而加強戰(zhàn)勝疾病的決心[20-21]。而基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)針對不同的患者及患者的不同階段給予個性化的護(hù)理宣教，可以讓患者對相關(guān)知識有更深層次的理解，對知識掌握更加牢固，出院后也能較好掌握疾病護(hù)理知識。因此，對銀屑病患者進(jìn)行信息干預(yù)有重要意義，應(yīng)將其作為重要的護(hù)理項目，幫助患者建立正確的疾病知識信息庫，使患者意識到自我管理的重要性并完成行為的轉(zhuǎn)變，達(dá)到減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的目的。

3.2 基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的自我效能 自我效能是影響患者實行自我管理的重要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，基于信息動機行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)可以提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自我效能水平[22]。本研究對觀察組進(jìn)行基于IMB模型制定的護(hù)理干預(yù)方案，通過向患者傳遞銀屑病知識信息、加強家庭及社會支持、強化自我管理的動機、講解自我管理的行為技巧等，不僅為患者提供了切實可行的自我管理方法，更為患者提供心理及情感支持，幫助患者建立正確的自我管理行為。患者出院后，繼續(xù)電話隨訪指導(dǎo)，為患者答疑解惑，使患者在院外也能獲得專業(yè)幫助，進(jìn)一步增強了患者的自我效能感。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能得分高于對照組(P<0.05)，且兩組患者自我效能得分具有隨時間變化的趨勢(P<0.001)，提示給予銀屑病患者護(hù)理干預(yù)后其自我效能得到提高，且基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)效果更好。

3.3 基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量 本研究中，干預(yù)前銀屑病患者的生活質(zhì)量得分較高，其生活質(zhì)量已受到重度影響，與王妍妍等[23]的研究結(jié)果相似；在實施基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量得分明顯低于對照組(P<0.05)。有研究者發(fā)現(xiàn)，患者的負(fù)性心理體驗如社交回避、焦慮、抑郁、悲觀、遷怒及愧疚等會造成生活質(zhì)量下降[24]。當(dāng)前，人們生活水平不斷提高，在解決患者瘙癢、疼痛、皮損等生理問題的同時，也應(yīng)注重患者生活質(zhì)量的提高。在進(jìn)行IMB模型的護(hù)理干預(yù)前，護(hù)士通過與患者一對一的交流溝通，充分評估患者的護(hù)理需求，在干預(yù)過程中注重患者的心理情緒，給予及時的疏導(dǎo)并提供心理支持，可有效減輕患者的負(fù)面情緒，從而提高生活質(zhì)量。此外，銀屑病患者的生活質(zhì)量與自我效能有關(guān)，自我效能越高，其生活質(zhì)量也就越高[25]。而基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可提高患者的自我效能，當(dāng)患者的自我效能處于較高水平時，其對自身疾病的治療效果及預(yù)后更有信心，患者實施自我管理行為的動機增強，健康行為得以建立并維持，患者從中受益，生活質(zhì)量得到改善。

綜上所述，基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，可以提高患者自我效能，有助于患者對自己疾病的正確認(rèn)識，幫助患者養(yǎng)成健康行為，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。