新醫(yī)改前后廣西貧困縣人民醫(yī)院運營效率比較研究

劉 芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 蔡恩麗 錢鳳娥 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學護理學院，昆明，650500; 2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011; 3 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧，530021

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央將深化醫(yī)改納入全面深化改革的總體部署，黨的十九大報告也指出要建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實施“健康中國”戰(zhàn)略。截至2017年，縣級公立醫(yī)院改革取得一定成績，但《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃綱要(2015-2020)》指出綜合改革仍不到位，如縣級醫(yī)院舉債建設、規(guī)模擴張、衛(wèi)生人才流失等問題仍影響醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率的提升；此外，當前西部少數(shù)民族地區(qū)貧困縣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量仍然相對缺乏，因此，對此類縣級公立綜合醫(yī)院的運營效率加以分析和評價顯得尤為必要。本研究運用傳統(tǒng)DEA和三階段DEA方法分析、評價廣西2015年新醫(yī)改前后36個貧困縣人民醫(yī)院運營效率，以期為該地區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2014-2016年對廣西36個貧困縣人民醫(yī)院(依次編碼為H1至H36)的運營基本情況進行調(diào)查，本次調(diào)查問卷由廣西原衛(wèi)生與計劃生育委員會編制。

1.2 研究方法

DEA是最常用的效率評價方法[1]，但其測算的效率值無法剔除環(huán)境因素和隨機干擾的影響，F(xiàn)ried指出傳統(tǒng)DEA模型沒有考慮環(huán)境因素和隨機噪聲對決策單元效率評價的影響，其先后發(fā)表的兩篇文章探討了如何將環(huán)境因素和隨機噪聲引入DEA模型。國內(nèi)學者羅登躍[2]、陳巍巍等人[3]也曾推理驗證過三階段DEA分離公式。傳統(tǒng)一階段DEA模型在測算醫(yī)院效率時會存在一定的誤差。故本研究首先根據(jù)決策單元實際情況，選擇合理的環(huán)境變量，進行一系列運算，最終剔除環(huán)境因素和隨機噪聲的影響，使得效率測算相對更加真實和準確。Simar等人曾以地區(qū)人均GDP作為影響效率評價的外部影響因素[4]?？h級公立綜合醫(yī)院運營效率的環(huán)境影響因素一般為外部給予醫(yī)院的財政補償和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平兩個方面。故本研究選取地區(qū)人均GDP和地區(qū)常住人口數(shù)作為環(huán)境變量。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，兩名研究人員對收回的問卷進行雙錄入。采用國內(nèi)外文獻研究[5-8]和專家咨詢，初步確定投入產(chǎn)出指標，通過相關(guān)分析和變異系數(shù)法，最終確定投入產(chǎn)出指標，選擇的投入指標為職工總數(shù)、總支出、固定資產(chǎn)、開放床位數(shù)；產(chǎn)出指標為門急診人次、出院人次、病床使用率、總收入。數(shù)據(jù)的t檢驗、卡方檢驗、方差分析等統(tǒng)計分析均采用SPSS 17.0軟件。效率評價采用DEAP 2.1及Frontier 4.1軟件。

2 結(jié)果

2.1 新醫(yī)改前后廣西貧困縣人民醫(yī)院運營效率變化情況

2.1.1 新醫(yī)改前后傳統(tǒng)DEA和三階段DEA對樣本醫(yī)院的運營效率評價對比結(jié)果。通過傳統(tǒng)DEA比較新醫(yī)改前后各決策單元的效率值可以發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改前后分別有17和13個決策單元的運營效率達到最優(yōu)狀態(tài)。而通過三階段DEA發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改前后分別有16和14個決策單元的運營效率達到最優(yōu)狀態(tài)。

2.1.2 新醫(yī)改前傳統(tǒng)DEA和三階段DEA效率變化比較。2014年，通過傳統(tǒng)DEA和三階段DEA對比醫(yī)改前的各決策單元的效率值可以發(fā)現(xiàn)，剔除環(huán)境因素影響，仍有13個決策單元的運營效率達到最優(yōu)狀態(tài)；H9、H15、H33三個決策單元在去除環(huán)境因素影響后，由有效變?yōu)榉怯行Вf明這幾個醫(yī)院受環(huán)境因素影響較大，管理水平、技術(shù)水平有待加強；H14、H23兩個醫(yī)院由非有效變?yōu)橛行?，說明其環(huán)境雖相對偏差，但其管理水平及技術(shù)水平相對較高。

2.1.3 新醫(yī)改后傳統(tǒng)DEA和三階段DEA效率變化比較。2016年，剔除環(huán)境因素影響后仍有10個決策單元的運營效率達到最優(yōu)狀態(tài)；H9、H10、H28三個決策單元在去除環(huán)境因素影響后，由有效變?yōu)榉怯行?，說明這幾個醫(yī)院受環(huán)境因素影響較大，管理水平、技術(shù)水平有待加強；H2、H14、H15 三個醫(yī)院由非有效變?yōu)橛行Вf明其環(huán)境雖相對偏差，但其管理水平及技術(shù)水平相對較高。

2.2 新醫(yī)改前后傳統(tǒng)DEA和三階段DEA效率均值對比分析

傳統(tǒng)DEA的2014-2016年綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率均值整體比三階段DEA三年的效率值略低，但規(guī)模效率均值比三階段DEA高；傳統(tǒng)DEA綜合效率均值在2014-2016年均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢；三階段DEA的綜合技術(shù)效率均值在2014-2016年呈現(xiàn)小幅度先降后升的波動變化趨勢，純技術(shù)效率同樣呈現(xiàn)出先降后升的變化幅度，而規(guī)模效率呈現(xiàn)出持續(xù)小幅度下降的變化趨勢。見表1。運用單因素方差LSD兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)2014-2016年傳統(tǒng)DEA效率，三年中任意兩年的效率差異無統(tǒng)計學意義(F綜合效率=0.408; F純技術(shù)效率=0.065; F規(guī)模效率=1.460;雙側(cè)P均〉0.05);三階段DEA三年效率通過LSD兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2015和2016年的規(guī)模效率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.05)；其余效率值差異無統(tǒng)計學意義(F綜合效率=0.84; F純 技術(shù)效率=2.424; F規(guī)模效率=0.158;綜合效率和純技術(shù)效率雙側(cè)P均>0.05)。

表1 樣本醫(yī)院2014-2016年傳統(tǒng)DEA與三階段DEA效率值比較

2.3 新醫(yī)改后DEA無效醫(yī)院投入冗余及產(chǎn)出不足

新醫(yī)改后36個貧困縣人民醫(yī)院中共有17個DEA無效醫(yī)院，其投入和產(chǎn)出方面也均有不同程度的冗余或不足。就產(chǎn)出方面而言，醫(yī)院總收入的產(chǎn)出不足程度最小，病床使用率的產(chǎn)出不足程度最大；就投入方面而言，職工總數(shù)冗余程度最小，固定資產(chǎn)總值冗余程度最大；產(chǎn)出指標的平均不足情況具體表現(xiàn)為：門急診人次平均不足9250.70人次，不足率7.38%;出院人次平均不足525.92 人次,不足率5.54%；病床使用率平均不足3.79%，不足率9.68%;總收入平均不足49.27萬元，不足率0.68%。投入指標的平均冗余情況具體表現(xiàn)為：職工總數(shù)平均冗余34.81人，冗余率13.00%；總支出平均冗余974.96萬元，冗余率13.93%；固定資產(chǎn)總值平均冗余911.64萬元，冗余率19.97%；開放床位數(shù)平均冗余41.37張，冗余率19.04%。結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)院效率總體較高，但部分醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平仍有待加強

通過傳統(tǒng)DEA及三階段DEA對廣西貧困縣人民醫(yī)院效率測算分析發(fā)現(xiàn)，2014-2016年樣本醫(yī)院的運營效率均高于0.940，說明其資源利用相對較充分，雖總體較高但均低于1,即未達到理想的效率值。同時也發(fā)現(xiàn)各樣本單元的地區(qū)環(huán)境具有差異性，部分樣本單元受環(huán)境影響作用較大，管理水平、技術(shù)水平有待進一步加強。部分醫(yī)院雖客觀環(huán)境相對偏差，但通過不斷提升管理水平及更新技術(shù)等手段提升了運營效率。因此，應提倡各樣本單元注重醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新及醫(yī)療管理體制創(chuàng)新，在現(xiàn)有的“大健康”背景下提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率[8]。

3.2新醫(yī)改前后樣本醫(yī)院綜合效率先降后升，其波動源于規(guī)模效率下降，表明資源利用不夠充分

貧困縣人民醫(yī)院綜合效率由2014年0.961降為2016年的0.957，下降了0.004，幅度較小，究其原因可能是由于2015為新醫(yī)改節(jié)點，且2014-2016年觀測時間較短，該試點地區(qū)為西部地區(qū)中的貧困縣，一方面實施醫(yī)改時間短，綜合改革效果顯現(xiàn)較慢，貧困地區(qū)技術(shù)等方面的發(fā)展相對滯后，另一方面可能也是由于綜合改革實施力度不夠或監(jiān)督執(zhí)行不夠規(guī)范造成。對貧困縣人民醫(yī)院負責人和相關(guān)綜合改革專家的訪談也證實了上述分析結(jié)果。醫(yī)改前后樣本醫(yī)院規(guī)模效率持續(xù)下降，說明規(guī)模效率亟待改善。Vitaliano[9]曾指出若醫(yī)療機構(gòu)存在規(guī)模擴張，則該機構(gòu)運營效率提升到最佳程度后便會隨規(guī)模擴大而降低。郎穎[10]等人發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改后寧夏縣級綜合醫(yī)院運行效率有所下降，但是同時也指出，下降的主要原因在于規(guī)模效率的下降。董四平等[11]提出的縣級醫(yī)院適宜規(guī)模為250-300張，且醫(yī)院規(guī)模與醫(yī)院運營風險存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模擴大一倍，運營風險將增加四倍[12]。本研究與國內(nèi)外相關(guān)學者研究一致。因此，要求各地相關(guān)衛(wèi)生主管部門應提高警惕，嚴格執(zhí)行《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃綱要(2015-2020年)》的精神，根據(jù)本縣域各方面實際情況合理規(guī)劃配置衛(wèi)生服務資源。

表2 新醫(yī)改后非DEA有效試點醫(yī)院經(jīng)濟運行效率的松弛值及比率(%)

3.3 新醫(yī)改后樣本醫(yī)院平均投入髙于產(chǎn)出，但仍對醫(yī)院效率略有改善作用

通過三階段DEA測算非DEA有效單元的原始投入和產(chǎn)出結(jié)果，存在部分非DEA 有效決策單元，其投入與產(chǎn)出指標上與理想值均有一定的差距，本研究通過對非有效DEA醫(yī)院的投入產(chǎn)出進行投影分析。在36個樣本醫(yī)院中，醫(yī)改前后即 2014-2016年非DEA有效的決策單元個數(shù)分別為16、19、17個。通過對投影值分析發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院平均投入冗余比率均高于產(chǎn)出不足比率，表明這主要是由于投入冗余造成決策單元的DEA無效。通過以上對樣本醫(yī)院效率及投影值的分析，建議各貧困縣及時調(diào)控當?shù)乜h人民醫(yī)院的各項投入，避免規(guī)模無限擴張，杜絕資源浪費，最終達到優(yōu)化衛(wèi)生資源高效配置，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和醫(yī)院運行效率[13]，從而進一步促進貧困縣公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.4 三階段DEA在一定程度上彌補了傳統(tǒng)DEA效率評價的不足，可提升效率評價的科學性

國內(nèi)醫(yī)院運行效率研究雖然相對于國外起步稍晚，但近年來相關(guān)研究也逐漸增多，然而方法學方面仍存在不足，在效率評價的指標選擇上目前也沒有統(tǒng)一標準和權(quán)威方法。通過對比傳統(tǒng)DEA和三階段DEA對于新醫(yī)改前后廣西貧困縣縣級人民醫(yī)院運營效率的分析與評價，本文彌補了傳統(tǒng)DEA評價的不足，剔除了環(huán)境因素和隨機噪聲的影響，從而可以更加準確地分析和評價醫(yī)院運營效率。