珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價指標體系構建

朱秋月 王燕芳 張璐瑩

復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，20032

高質量的社區(qū)衛(wèi)生服務能更好地滿足患者的需求，有利于激勵患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用，達到合理配置與利用衛(wèi)生資源，緩解“看病難、看病貴”狀況的目的[1]，為分級診療的實施奠定基礎。近年來，珠海市積極探索分級診療和社區(qū)衛(wèi)生服務改革，自2016年起以基層醫(yī)療機構為主實施針對高血壓和糖尿病(以下簡稱為“兩病”)的分級診療試點。試點期間，衛(wèi)生主管部門對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務提出了更高的要求，同時財政和醫(yī)保部門對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經費支付實施一定比例的按服務績效支付。結合珠海市分級診療改革的實際需求，探索構建一套科學合理的社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價指標體系，為“兩病”分級診療實施效果的評價提供參考，也為社區(qū)衛(wèi)生服務質量的量化評價提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集國內外有關社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的文獻、專著和疾病防治指南，通過政府網站查找社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核評估體系及相關政策文件，收集社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的指標，并結合關鍵知情人的訪談，形成社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的初步指標集。

根據研究需要，遴選社區(qū)衛(wèi)生服務相關領域專家進行咨詢。咨詢專家來自社區(qū)衛(wèi)生服務相關領域，主要為珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點的負責人或全科醫(yī)生。共進行3輪專家咨詢，第一輪專家咨詢發(fā)放問卷25份，回收有效問卷18份，有效回收率72%；第二輪咨詢，向第一輪有效應答的18名專家發(fā)放問卷，回收有效問卷16份，有效回收率為88.89%；第三輪咨詢，向第二輪有效應答的16名專家發(fā)放問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為93.75%。15名有效專家中4人專職從事行政管理工作，3人專職從事全科醫(yī)生工作，另外8人從事管理和臨床醫(yī)學/全科醫(yī)學工作。咨詢專家的平均年齡均在44-45歲之間，本科及以上學歷比例為80%左右，具有中級及以上職稱的專家比例在85%以上。專家最低工作年限為10年，最高為36年，平均工作年限為19年。

1.2 研究方法

德爾菲法。以電子郵件發(fā)送咨詢表的形式進行專家咨詢。專家從指標重要性、可操作性和敏感性等方面對所有指標進行評分。前兩輪評分標準一致，在1-5分之間，得分越高，表明該項指標越重要、可操作性越強、敏感性越高。第三輪專家咨詢?yōu)榍耙惠喫_定指標的重要性進行兩兩打分，以確定指標權重。

層次分析法。采用Yaahp10.3版軟件對專家對指標兩兩比較評分進行分析，計算指標權重。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，對專家咨詢的評分均數、離散程度進行描述性分析及對專家之間的評分進行協(xié)調系數檢驗。

2 結果

2.1 確定評價指標集及初步框架

從供方角度評估提供服務的合理性和有效性，采用學者Donabedian的經典的“結構-過程-結果”評價模型作為評價的理論框架[2]。為了使評價更為細致具體，以考察代表性病種的診療服務的提供情況來反映社區(qū)衛(wèi)生服務提供的過程質量，參考英國質量和結果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)將社區(qū)常見疾病的診療管理相關情況納入過程質量評估。在疾病選擇時，結合珠海市“兩病”分級診療改革的內容，以患病率和就診率高為原則分別選擇兩種急性病和慢性病。根據2013年的第五次國家衛(wèi)生服務調查的結果，高血壓、感冒和糖尿病的兩周患病率分別排在1、2、3位，兩周就診率分別排在第2、1、3位[3]。有文獻資料表明社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率和病死率比較高，感冒和社區(qū)獲得性肺炎這兩種急性病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構也比較常見[4]。因此選擇急性上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎為急性病代表、高血壓和糖尿病為慢性病代表，將其診療過程納入過程質量評估。

指標的選取遵循一致性、科學性、針對性、全面性、數據可獲得性以及敏感性原則，借鑒社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的相關研究，結合珠海市關于社區(qū)衛(wèi)生服務改革的新要求及國家、省市社區(qū)衛(wèi)生服務績效評價的指標體系，在關鍵知情人訪談的基礎上，確定了由3項一級指標、12項二級指標、56項三級指標構成的初步指標集。

2.2 采用德爾菲法構建社區(qū)衛(wèi)生服務質量指標體系

2.2.1 專家權威程度。一級、二級指標專家熟悉程度系數均值分別為0.83、0.88；判斷依據系數均值分別為0.78、0.81；專家權威程度系數均值分別為0.81、0.84。表明咨詢專家在社區(qū)衛(wèi)生服務質量領域的權威程度較高，可保證指標的可靠性。

2.2.2 專家意見的協(xié)調程度。專家意見的協(xié)調系數可以用來判斷不同專家對同一指標的評分是否存在較大分歧，同時也可以反映咨詢結果的可信度[5]。用Kendall’s W檢驗統(tǒng)計量W表示，W值介于0-1之間，越靠近1表明協(xié)調性越好。

根據兩輪咨詢的評分結果，按指標的重要性、數據可獲得性和敏感性分別對3項一級指標、12項二級指標以及全部三級指標進行Kendall’s W協(xié)調系數檢驗。第一輪咨詢中，三級指標各個維度上的協(xié)調系數的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，表明專家在三級指標各個維度上的意見較一致。而在一級指標敏感性以及二級指標的數據可得性的評分上，專家意見的協(xié)調系數檢驗結果P大于0.05，說明專家對部分指標的部分維度意見分歧較大。經過第二輪專家咨詢后，專家意見的協(xié)調系數檢驗結果P均小于0.05，專家對各級指標的各個維度的意見逐漸趨于一致，見表1。

2.2.3 指標的增刪和修改。兩輪咨詢中各級指標各個維度得分均值均在3分以上，支持率均在50%-100%之間，且變異系數較小(0.315以內)，專家意見較一致，兩輪咨詢過程中未刪除指標；增加1項三級指標“有效簽約率”(當年度簽約居民中實際到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的人數的比例)，專家對該項指標的重要性、數據可得性和敏感性評分均數均高于3.5分，支持率最低為68.75%，變異系數較小(0.23以內)。經過兩輪咨詢，最終確定3項一級指標、12項二級指標以及57項三級指標構成的評價指標集。

2.3 采用層次分析法確定指標權重

2.3.1 判斷矩陣的構建及一致性檢驗。參與第三輪咨詢的專家為第二輪專家咨詢中反饋有效問卷的16名專家，其中1名專家的判斷矩陣元素均為1，予以排除，因此納入一致性檢驗的共有15名專家的判斷結果。每位專家構造15個判斷矩陣，分別是3項一級指標兩兩比較的1個判斷矩陣，每項一級指標下各項二級指標兩兩比較的3個判斷矩陣及二級指標下屬各項三級指標兩兩比較的11個判斷矩陣。專家需要對每個矩陣中所有指標的重要性進行兩兩比較，標度評分標準為1-9分。分值為1代表二者具有同樣重要性；分值為3代表1個因素比另外1個因素稍微重要；分值為5代表1個因素比另外1個因素明顯重要；分值為7代表1個因素比另外1個因素強烈重要；分值為9代表1個因素比另外1個因素極端重要；分值2、4、6、8處于上述兩相鄰判斷的中值。

根據每位專家對各個指標的重要性進行兩兩比較評分，對評分結果采用層次分析法計算權重，所有專家一致性檢驗的CR值介于0.005-0.089，平均0.064，均小于0.1，表明這15名專家的判斷一致性較好。

2.3.2 群決策權重。采用Kendall法對15名專家判斷的3項一級指標、12項二級指標以及全部三級指標的權重結果進行一致性檢驗，結果顯示協(xié)調系數分別為0.262、0.378、0.470，P值均小于0.05，表明所有專家的權重計算結果相差不大，一致性較好。為了便于計算以及信息的完整，可以認為15名專家在決策中具有同等重要地位，可直接計算15名專家判斷矩陣的權重結果的算術平均作為評價指標的權重。

2.3.3 指標權重有效性檢驗。為保證權重結果的可靠性，在用層次分析法計算權重的同時，采用模糊評價法對權重結果進行檢驗。經過Wilcoxon 符號秩檢驗之后發(fā)現，兩種評價分析方法的權重結果差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此可認為層次分析法計算出的權重結果是可靠的。

2.3.4 綜合評價指標體系。通過專家咨詢及層次分析法，最終確立包括指標名稱、指標權重及參考標準的社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價體系，見表2。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的重要性

發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務是實施分級診療的重要手段，而服務質量是社區(qū)衛(wèi)生服務得以持續(xù)發(fā)展的核心要素，同時也是衛(wèi)生服務體系的核心目標之一。因此，在推進社區(qū)衛(wèi)生服務的進程中，應該對社區(qū)衛(wèi)生服務質量嚴格把關。對社區(qū)衛(wèi)生服務質量進行評價，是較好的質量控制方式。對社區(qū)衛(wèi)生服務質量進行評價具有重要意義：①可以了解當前社區(qū)衛(wèi)生服務的現狀，發(fā)現衛(wèi)生服務工作中存在的問題和不足，采取相應的措施和辦法，促進社區(qū)衛(wèi)生服務質量的提高；②分級診療是當前醫(yī)藥衛(wèi)生領域的趨勢，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量有助于分級診療工作的有序進行，推進衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價指標體系

3.2 指標體系的創(chuàng)新性

截止目前，我國對于社區(qū)衛(wèi)生服務質量的研究主要表現是社區(qū)衛(wèi)生服務質量現狀[6]、社區(qū)衛(wèi)生服務質量的影響因素[7-9]、社區(qū)衛(wèi)生服務質量的評價[10-12]。大多數針對社區(qū)衛(wèi)生服務質量的研究，主要是現狀研究，評價研究較少。已有的評價研究主要是基于患者滿意度等需方指標的研究[6, 11-12]；或者以需方指標為主，輔以少量供方指標的研究[11]。但社區(qū)衛(wèi)生服務質量很大程度上取決于供方的行為，因此，在借鑒經典理論框架的基礎上，從供方提供衛(wèi)生服務的合理性和有效性出發(fā)，兼顧患者的健康結果，構建一個更加全面地反映社區(qū)衛(wèi)生服務質量的指標體系，是對社區(qū)衛(wèi)生服務質量量化評價的有益探索。

3.3 指標體系的科學性

已有的社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價的研究，大多認同Donabedian的“結構-過程-產出”3個層面界定衛(wèi)生服務質量理論框架[11]，將社區(qū)衛(wèi)生服務質量分為3個維度，即結構質量、過程質量和結果質量，從服務全過程的角度來評價和測量服務質量。每一類指標下再分設經過充分論證的二級和三級指標，指標細化具體，可操作性強。

供方行為直接影響衛(wèi)生服務質量，進而影響到需方的健康結果。已有的研究大多是從需方視角來評價患者感知的衛(wèi)生服務質量，如使用Servqual量表來評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量[8-9]。但供方的結構質量、過程質量同樣對衛(wèi)生服務質量產生巨大影響。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務質量為評價對象，充分借鑒現有研究和社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核評估體系，同時按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構分級診療新要求和發(fā)展現況，在確定研究理論框架的基礎上選取人員配置等12項指標作為二級指標。這些指標的選取，基于供方服務行為的合理性和有效性，基本涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務質量的主要方面，包括社區(qū)衛(wèi)生服務的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生；以二級指標為基礎的三級指標更為細化，較好地反映了社區(qū)衛(wèi)生服務提供的狀況。

迄今為止，專家咨詢法在構建指標體系的研

究中已經得到了廣泛應用，學術界對于其有效性、合理性已達成共識。本研究的咨詢專家在社區(qū)衛(wèi)生服務這一研究領域具有豐富的實踐經驗和深刻的認識，權威程度較高。同時，他們均來自珠海市，對珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的整個運行情況更為了解，更能敏銳判斷指標的數據可得性。在篩選指標時，選擇了指標重要性、數據可得性和敏感性進行評判，在專家打分結果的基礎上，計算評分均數、支持率和變異系數并對專家意見的協(xié)調系數進行檢驗，同時參考專家建議對指標進行調整。因此，從構建指標體系的方法學上來講，指標篩選結果的合理性和可靠性較好。