循證護(hù)理在重癥昏迷患者墜積性肺炎護(hù)理中的應(yīng)用與分析

周黎華，李海燕，陳娜

泰興市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰興 225400

墜積性肺炎屬于臨床重癥昏迷患者常見并發(fā)癥之一，多見于腦卒中、腦外傷患者，主要因患者長時間臥床、肺組織水腫、充血、淤血等引起呼吸道炎癥，對患者的健康乃至生命安全均造成不良危害。 因而，做好重癥昏迷患者墜積性肺炎預(yù)防及護(hù)理工作至關(guān)重要[1]。 循證護(hù)理是近幾年臨床較為常用的護(hù)理模式之一， 其通過查找相關(guān)資料，獲取有效研究證據(jù)，加之結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗、技能等，對患者實施護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量，備受人員認(rèn)可[2]。 循證護(hù)理模式還能在實際操作中根據(jù)患者病情的變化情況進(jìn)行靈活改變， 使護(hù)理方案更加符合不同患者的需求。 該文以2018 年1 月—2019 年12 月該院收治的76 例重癥昏迷患者為例，探討循證護(hù)理的臨床應(yīng)用措施及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便抽選該科收治重癥昏迷患者76 例作為研究對象，根據(jù)入院時間先后進(jìn)行分組，對照組共計患者38 例，包括男性患者20 例，女性患者18 例；年齡最低為40 歲，最高為78 歲，平均年齡（60.4±1.7）歲。觀察組共計患者38 例，包括男性患者21 例，女性患者17 例； 年齡最低為38 歲， 最高為80 歲， 平均年齡（60.5±1.6）歲。 該次研究納入標(biāo)準(zhǔn)具體要求為[3]：①均為重癥昏迷患者，GCS 評分＜8 分；②患者家屬均同意參與該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等臟器疾病患者；②患精神方面疾病的患者； ③患者家屬不同意參與研究的患者。 對比兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。 該次實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理， 包括監(jiān)測患者生理指標(biāo)變化，做好并發(fā)癥預(yù)防及對癥處理等工作。

觀察組患者采取循證護(hù)理，建立循證護(hù)理小組。 在科室內(nèi)建立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，并挑選至少3 名工作經(jīng)驗在3 年及以上的高級護(hù)師參與。 由護(hù)士長帶領(lǐng)開展針對重癥昏迷患者發(fā)生墜積性肺炎原因的循證調(diào)查，確定問題所在，并根據(jù)具體問題實施相應(yīng)的循證護(hù)理干預(yù)。 首先，重癥昏迷患者無法正常經(jīng)口腔進(jìn)食，也無法主動清理口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致治療階段口腔內(nèi)病菌大量滋生，進(jìn)而由口腔經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，產(chǎn)生墜積性肺炎。 同時，患者昏迷階段體位不當(dāng)、吸痰操作不規(guī)范、院內(nèi)獲得性感染等也會引發(fā)該類病癥，由此可見需進(jìn)一步強(qiáng)化口腔護(hù)理、 體位護(hù)理以及院內(nèi)感染預(yù)防干預(yù)工作。 另外根據(jù)循證調(diào)查中獲得的問題開展相應(yīng)的技能培訓(xùn)， 要求護(hù)理人員必須熟練掌握相關(guān)護(hù)理技巧，可采取集體授課、小組總結(jié)等多種方式，由院方牽頭合理利用護(hù)理人員休息時間展開培訓(xùn)工作。 也可定期在科室內(nèi)開展文獻(xiàn)閱讀會， 由小組內(nèi)護(hù)理人員相互查閱循證護(hù)理資料， 進(jìn)一步明確循證問題和護(hù)理技巧，鞏固學(xué)習(xí)知識。 且培訓(xùn)工作中應(yīng)采取定時和不定時相結(jié)合的考核，考核內(nèi)容以筆試和實際操作為主，綜合考量護(hù)理人員的培訓(xùn)結(jié)果， 考核最終結(jié)果與其個人績效直接掛鉤，對成績優(yōu)異者應(yīng)給予物質(zhì)獎勵，以此激勵護(hù)理人員提升自我素質(zhì)的積極性， 確保循證護(hù)理內(nèi)容的整體培訓(xùn)效果。

具體過程為：①口腔循證護(hù)理。 開展口腔護(hù)理，及時清理口腔內(nèi)分泌物， 使用一次性棉簽和軟毛牙刷蘸該院自制的口腔護(hù)理液-口潔 （主要成分為洗必泰）對患者牙齒、舌苔、口腔黏膜等進(jìn)行擦拭，力度適中，對牙齦等易發(fā)生出血的組織擦拭時動作要更加輕柔。 每天進(jìn)行3 次口腔清潔，分別在早6∶00—8∶00，下午14∶00—15∶00 和晚20∶00—22∶00[5]。 ②呼吸道循證護(hù)理。 針對患者呼吸道進(jìn)行有效清理。 按需開展人工吸痰，根據(jù)呼吸道內(nèi)痰液情況選擇吸痰負(fù)壓和吸痰管置入深度。 每班肺部聽診，如聽見痰鳴音、患者出現(xiàn)呼吸窘迫、SpO2降低等癥狀時，則需立即進(jìn)行人工吸痰。 痰液黏稠者先行霧化吸入，以稀釋痰液。 如痰液較為稀薄，則吸引的負(fù)壓可調(diào)整為成人<150 mmHg。 吸痰管置入的深度建議淺度吸引：經(jīng)口吸痰控制在12～14 cm，如該操作下未見痰液吸出或吸出量少，則可適當(dāng)深入至16 cm，但不得超過該界限；人工氣道患者行聲門下分泌物引流，吸痰管置入的深度為人工氣道的長度加上輔助裝置的長度，同時維持氣囊壓20～30 mmHg。③體位循證護(hù)理。定時為患者更換體位，在不影響其病情的情況下，抬高床頭30°左右，以減少口腔內(nèi)分泌物進(jìn)入胃腸道，也可避免胃內(nèi)容物返流進(jìn)入呼吸道。 床頭抬高后，護(hù)理人員可使用手掌輕撫患者胸口，由頸部開始向下至上腹部，輕撫10～15 次[6]。 還可按摩患者背部肌肉，以減少壓瘡的發(fā)生，也可減輕背側(cè)肌肉、脂肪等組織反向壓迫肺部。④鼻飼的循證護(hù)理。 鼻飼的患者誤吸風(fēng)險增加，應(yīng)留置經(jīng)鼻十二指腸管或經(jīng)鼻空腸管。 鼻飼前抬高床頭30～45°， 鼻飼后保持該體位30 min。 持續(xù)鼻飼患者應(yīng)每4小時 評估胃殘余量1 次，并聽診腸鳴音，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼的速度和量。⑤感染預(yù)防護(hù)理。護(hù)理人員需對所有涉及侵入性操作的設(shè)備、管路、器械等嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，定時進(jìn)行消毒，按需或每周更換呼吸機(jī)管路，同時更換冷凝水容器。 吸引器每例患者專用。 如患者有氣管切開，則每日至少3 次對切口敷料進(jìn)行更換，更換過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)[7]。 同時，嚴(yán)格限制ICU 內(nèi)人員的流動，限制家屬探視次數(shù)1 次/d，每次不超過2 人，時間不超過30 min，探視家屬著專用探視服，探視服專人專用；護(hù)理人員入科前需做好個人衛(wèi)生準(zhǔn)備，更換專用服裝和鞋帽后方可入內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

計算各組重癥昏迷患者發(fā)生墜積性肺炎的概率；檢測兩組患者護(hù)理前后臨床相關(guān)指標(biāo)變化，包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比；觀察患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況，計算總發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計方法

整理研究結(jié)果后經(jīng)SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 墜積性肺炎發(fā)生率

該次觀察組38 例重癥昏迷患者通過循證護(hù)理干預(yù)后，僅1 例發(fā)生墜積性肺炎，發(fā)生率為2.63%。對照組38 例重癥昏迷患者護(hù)理干預(yù)后7 例發(fā)生墜積性肺炎，發(fā)生率為18.42%。 組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.680，P＜0.05）。

2.2 護(hù)理前后臨床指標(biāo)變化

兩組患者入院時各項臨床生理指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理干預(yù)后，均有所改善，觀察組患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)均低于對照組，中性粒細(xì)胞百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后臨床指標(biāo)變化對比(±s)

表1 兩組患者護(hù)理前后臨床指標(biāo)變化對比(±s)

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值體溫（℃）護(hù)理前 護(hù)理后白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）護(hù)理前 護(hù)理后36.14±0.32 36.15±0.33 0.170＞0.05 36.25±0.28 38.75±0.26 8.890＜0.05 11.47±0.45 11.46±0.44 0.430＞0.05 11.56±0.33 13.13±0.35 8.940＜0.05中性粒細(xì)胞百分比（%）護(hù)理前 護(hù)理后85.13±2.04 85.15±2.03 0.910＞0.05 84.92±2.34 80.05±2.33 10.170＜0.05

2.3 護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

墜積性肺炎屬于典型的院內(nèi)獲得性感染， 其主要集中在長期臥床的患者中，尤以重癥昏迷患者為主，臨床治療難度相對較高，病死率更加難以控制。 由于重癥昏迷患者長期臥床， 其自身免疫力隨著臥床時間的延長而逐漸降低， 給病菌的滋生提供了良好的外部環(huán)境條件[8-9]。 同時，昏迷患者的神經(jīng)功能也存在一定的障礙，其吞咽、咳嗽等上呼吸道肌群神經(jīng)反射大幅度減弱或完全消失，導(dǎo)致口鼻內(nèi)分泌物不容易外排，容易誤吸入呼吸道引起肺部感染。 根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，引發(fā)墜積性肺炎的原因包括口腔衛(wèi)生、體位、誤吸以及交叉感染等， 常規(guī)的護(hù)理干預(yù)方式雖然可以在一定程度上減輕墜積性肺炎的癥狀， 但并不能完全預(yù)防或消除該病癥帶來的危害。 循證護(hù)理是以大量研究調(diào)查為基礎(chǔ)，針對某一癥狀發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并以其原因為基礎(chǔ)制定相應(yīng)的護(hù)理方案[10]。在科室內(nèi)建立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，并挑選3 名工作經(jīng)驗在3 年及以上的護(hù)士參與。 由護(hù)士長帶領(lǐng)開展針對重癥昏迷患者發(fā)生墜積性肺炎原因的循證調(diào)查，確定問題所在，并根據(jù)具體問題實施相應(yīng)的循證護(hù)理干預(yù)[11]。而口腔是消化道和呼吸道的共同通道， 重癥昏迷患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，也無法主動清理口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致治療階段口腔內(nèi)病菌大量滋生，進(jìn)而由口腔經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，產(chǎn)生墜積性肺炎。 同時，患者昏迷期體位不當(dāng)、吸痰操作不規(guī)范、院內(nèi)獲得性感染等也會引發(fā)該類病癥，由此可見需進(jìn)一步強(qiáng)化口腔護(hù)理、 體位護(hù)理以及院內(nèi)感染預(yù)防干預(yù)工作。 因此，針對墜積性肺炎需從口腔、體位、防誤吸和感染幾個方面出發(fā)， 每天及時清潔口腔和呼吸道， 保證口腔清潔和呼吸道通暢性， 幫助患者調(diào)整體位，減少返流和誤吸，減輕重力壓迫肺部引起組織功能障礙。 同時對各類可能引起感染的風(fēng)險開展早期預(yù)防，降低所有獲得性感染的概率。

該次研究結(jié)果指出， 觀察組患者通過循證護(hù)理干預(yù)發(fā)生墜積性肺炎概率2.63%明顯低于對照組 （P＜0.05）。 該結(jié)果與賀曉寧等人[12]的發(fā)表文章結(jié)果觀察組墜積性肺炎發(fā)生率17.14%低于對照組40.00%相一致。觀察組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%顯著低于對照組，這與李婷[13]研究中，研究組經(jīng)過循證護(hù)理，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%高于常規(guī)護(hù)理組的結(jié)果一致。

綜上所述， 通過對重癥昏迷患者實施循證護(hù)理能夠有效預(yù)防墜積性肺炎，改善患者癥狀表現(xiàn)，促進(jìn)其預(yù)后康復(fù)。