腦淋巴瘤病臨床特點及MRI 表現(xiàn)的系統(tǒng)評價

李新瑜，楊 靜，許曉亮，魯果果，王軒軒，孫聚葆

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471003）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphomas，PCNSL）是少見的僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，占所有原發(fā)性腦腫瘤的2%～3%［1］。普遍認為典型的PCNSL 為幕上單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊，邊界清，水腫較輕，增強掃描呈顯著均勻強化［2］。但實際工作中會出現(xiàn)不典型PCNSL，造成診斷困難。腦淋巴瘤是PCNSL 的一種少見亞型［3］，1999 年Bakshi 等［4］首次提出腦淋巴瘤這一概念。此后，陸續(xù)出現(xiàn)腦淋巴瘤病的個案或小樣本病例報道［5-44］，但對該病的系統(tǒng)描述較少。本研究匯總分析Pubmed 數(shù)據(jù)庫中有關(guān)腦淋巴瘤的文獻，結(jié)合我院3 例，采用系統(tǒng)評價的方法綜合分析其臨床及影像學(xué)特點，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 資料來源 計算機檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫，搜集1989 年1 月至2019 年7 月發(fā)表的有關(guān)腦淋巴瘤的英文文獻。以“l(fā)ymphomatosis cerebri”、“primary central nervous system lymphomas”、“brain lymphoma”等為檢索詞進行檢索。

1.1.2 文獻篩選標準 入選標準：①全文文獻，至少有首次MRI 平掃T2WI/T2FLAIR 及增強掃描圖像；②MRI 表現(xiàn)為病變范圍較廣，至少累及3 個腦葉或3個解剖區(qū)域；③增強掃描無強化或見少許補丁樣強化，無結(jié)節(jié)或腫塊樣強化灶；④組織病理學(xué)確診為淋巴瘤。排除標準：①全身系統(tǒng)性淋巴瘤患者；②血管內(nèi)淋巴瘤患者。

1.2 資料提取 由2 名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧，經(jīng)討論作出決定。資料提取內(nèi)容主要包括臨床資料、影像表現(xiàn)及病理結(jié)果。影像學(xué)分析內(nèi)容包括病灶位置、分布、形態(tài)學(xué)、MRI 信號、強化特點及隨訪圖像等。

2 結(jié)果

共42 篇（50 例）符合入選標準；加上我院3 例，共53 例納入分析。53 例中，男26 例，女27 例，男女比例0.96∶1；年齡19～85 歲，平均（48.0±20.4）歲；其中4 例有免疫缺陷病史。臨床主要首發(fā)癥狀為認知下降（27 例，50.9%）、步態(tài)不穩(wěn)（20 例，37.7%）、頭痛（6 例，11.3%）、癲癇發(fā)作（3 例，5.7%）。19 例同時有2 種及以上主要癥狀。

患者從首發(fā)癥狀至第1 次行MRI 檢查的平均時間約52 d。首次MRI 檢查除4 例（7.5%）主要表現(xiàn)為幕下異常，余49 例（92.5%）均有雙側(cè)大腦半球浸潤，其中25 例（47.2%）同時有幕上、幕下浸潤，表現(xiàn)為至少3 個腦葉或3 個解剖區(qū)域的腦白質(zhì)彌漫性T2WI/T2FLAIR 高信號，主要涉及大腦半球深部和側(cè)腦室周圍白質(zhì)（圖1a），侵及皮質(zhì)下白質(zhì)24 例（45.3%）、胼胝體21 例（39.6%）、基底節(jié)區(qū)24 例（45.3%）、丘腦15例（28.3%）、腦干23 例（43.4%）、小腦13 例（24.5%）、脊髓6 例（11.3%）。17 例有平掃T1WI 圖像，其中7例以等信號為主，10 例以低信號為主。首次MRI 增強掃描，病變區(qū)無強化32 例（60.4%）（圖1b），呈輕微線樣或補丁樣強化21 例（39.6%）。

33 例有隨訪MRI 圖像，未確診腦淋巴瘤前，26例MRI 顯示進展，5 例顯示病變范圍縮小，2 例無明顯變化。顯示進展26 例中，16 例病變沿皮質(zhì)脊髓束向下延伸至基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、中腦、腦橋、延髓和小腦半球，甚至進入脊髓（圖1c，1d）；7 例病變通過胼胝體延伸浸潤。33 例中21 例首次MRI 增強掃描無強化，其中16 例隨訪時MRI 增強掃描異常強化，5 例呈明顯斑片狀強化，11 例呈結(jié)節(jié)或腫塊樣強化；12例首次MRI 增強掃描略有補丁樣或線樣強化病灶，隨訪MRI 增強掃描呈明顯斑片狀強化3 例，多發(fā)結(jié)節(jié)強化9 例。

53 例腦淋巴瘤中，37 例（包括我院3 例）經(jīng)腦活檢病理確診，15 例經(jīng)尸檢確診，1 例未描述病理采樣方法。其中6 例第1 次活檢尚無定論，經(jīng)第2 次活檢或尸檢后確診；1 例活檢2 次無結(jié)論，在尸檢時確診。43 例（81.1%）為B 細胞淋巴瘤，9 例（17.0%）為T 細胞淋巴瘤，1 例（1.9%）未進一步分類?；颊邚某霈F(xiàn)首發(fā)癥狀至活檢的平均時間為3.9 個月，從發(fā)病至確診約4.5 個月。37 例鏡下病理圖片示腫瘤細胞彌漫分布在白質(zhì)中，高倍鏡下可見有突出細胞核的單個分散的圓形腫瘤細胞，既不聚合也不形成腫塊，無壞死?？梢? 種腫瘤細胞浸潤模式：①18 例呈彌漫性分散浸潤；②15 例呈血管周圍分布，腫瘤細胞呈袖套樣排列，向鄰近腦實質(zhì)浸潤；③4 例呈彌漫密集分布。

28 例（52.8%）在診斷為腦淋巴瘤前曾行類固醇激素治療，部分癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)一度好轉(zhuǎn)，后加重。腦活檢確診的37 例中，11 例（29.7%）接受放射治療，26 例（70.3%）接受化療?；颊咂骄鏁r間＜24個月，我院1 例生存時間為4 年。

3 討論

腦淋巴瘤是PCNSL 的少見亞型，其人口統(tǒng)計學(xué)特征與PCNSL 相似，男女比例相當。以往文獻［6］報道該病的平均發(fā)病年齡約57 歲，而本系統(tǒng)評價為（48.0±20.4）歲，可能與近幾年發(fā)表文獻中的患者及我院患者年齡較輕有關(guān)。本組僅4 例有免疫缺陷病史［7］，說明腦淋巴瘤發(fā)生可能與個體的免疫狀態(tài)無關(guān)。

腦淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)是進行性認知功能下降和步態(tài)異常，而常見于其他原發(fā)性腦腫瘤的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性頭痛、癲癇發(fā)作、惡心或嘔吐等，在腦淋巴瘤中較少出現(xiàn)，可能與其腫瘤細胞彌漫浸潤較少形成腫塊、一般不會引起明顯占位效應(yīng)及顱高壓有關(guān)。

腦淋巴瘤的MRI 常表現(xiàn)為浸潤雙側(cè)大腦半球深部及腦室周圍白質(zhì)區(qū)的T2WI/T2FLAIR 彌漫性高信號，病變分布似乎具有在整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性浸潤侵襲的傾向，還可見皮質(zhì)下白質(zhì)、U 型纖維、胼胝體侵犯［8-10］，甚至灰質(zhì)也可受累。因此，有學(xué)者［11］認為腦淋巴瘤應(yīng)命名為彌漫性PCNSL。其病變常沿皮質(zhì)脊髓束擴展，在隨訪患者的MRI 報告中，描述了病變擴展沿皮質(zhì)脊髓束延伸至基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、中腦、腦橋、延髓和小腦半球，甚至進入脊髓［12-13］。Chen等［14］報道的患者同時表現(xiàn)出沿皮質(zhì)脊髓束向上和向下擴散的趨勢。

首次MRI 增強掃描，腦淋巴瘤常無強化或呈少許補丁樣、線樣強化［6，15-16］，一般無具體腫塊樣強化灶。通常認為對比增強模式主要依賴于血-腦脊液屏障滲透率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的血管范圍及腫瘤細胞結(jié)構(gòu)，其中血-腦脊液屏障滲透率是主要因素。鏡下所見腫瘤細胞浸潤的3 種模式（彌漫性分散浸潤、血管周圍分布和彌漫密集分布），可解釋該病的強化模式［11］。當腫瘤細胞彌漫性浸潤未導(dǎo)致血-腦脊液屏障顯著破壞時，MRI 無明顯強化［5，14，17-19］。而FLAIR 高信號病變區(qū)域呈點狀和曲線樣強化可能表明由內(nèi)皮細胞的直接損傷引起的小血管血管屏障破壞［20］。隨訪MRI 逐漸呈明顯斑片狀強化甚至單個或多個結(jié)節(jié)狀、腫塊樣強化［13，21-22］，這是該病進展的表現(xiàn)。而LI 等［11］提到5 例確診的PCNSL，早期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊樣強化伴彌漫白質(zhì)腦病，隨訪MRI表現(xiàn)為彌漫浸潤性病變，推測這些不同的強化模式可能發(fā)生在疾病發(fā)展的各個階段，且首次MRI 增強掃描上的不強化或非腫塊樣強化可能僅是彌漫性浸潤性PCNSL 的特殊模式。

目前，診斷腦淋巴瘤的金標準仍是腦組織病理學(xué)檢查，然而，由于這種組織學(xué)形式較少見，及時準確診斷仍較困難。腦淋巴瘤多為B 細胞淋巴瘤，鏡下淋巴細胞浸潤腦實質(zhì)稀疏分布，無腫塊形成，表現(xiàn)為局灶性傾向血管周圍分布［23］。由于有更多的反應(yīng)性小淋巴細胞和巨噬細胞，腦淋巴瘤在組織學(xué)上需與血管炎及病毒性腦炎鑒別。另外，血管周圍袖套征并非總存在于腦淋巴瘤中，病毒性腦炎也可有此表現(xiàn)［24］。因此，只有免疫組化評估提示了惡性淋巴細胞，才能作出正確診斷。

與其他原發(fā)惡性腫瘤相比，腦淋巴瘤的診斷常有較長的延遲時間，約4.5 個月，原因可能為：①腦淋巴瘤的臨床表現(xiàn)易用癡呆或抑郁解釋，通常不立即行神經(jīng)影像學(xué)檢查。②即使行MRI 檢查，根據(jù)其MRI表現(xiàn)也易被誤診為其他疾病，如傳染性或炎性疾病、自身免疫性腦?。?5，21，24-25］、中毒或代謝紊亂［18］、血管病變［23，26-27］、神經(jīng)退行性疾病［28］、膠質(zhì)瘤病等，常需進一步檢查或動態(tài)觀察確認診斷。③若初始診斷為炎性脫髓鞘等疾病，使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，細胞毒性作用使得包括淋巴瘤細胞等細胞大量凋亡，可能造成活檢時延誤診斷［6］。

腦淋巴瘤預(yù)后較差，大多數(shù)患者死于診斷后的6個月內(nèi)［15］。早期診斷和使用大劑量的甲氨蝶呤適當治療是影響預(yù)后的最重要因素。Izquierdo 等［6］研究表明，年齡較?。ǎ?6 歲）者、更高的卡氏功能狀態(tài)評分、甲氨蝶呤治療和B 細胞組織學(xué)是較好結(jié)局的獨立預(yù)后因素；早期診斷為LC 的患者接受大劑量甲氨蝶呤治療后較未使用者總生存期更長，分別為13.80 個月（0.70～56 個月）和2.95 個月（0.33～56個月）。

總之，腦淋巴瘤是一種PCNSL 亞型，臨床工作中常被誤診或延誤診斷，應(yīng)提高對其臨床及影像表現(xiàn)的認識，如遇有進行性認知功能障礙患者，MRI示雙側(cè)半球非對稱性彌漫白質(zhì)異常，有沿皮質(zhì)脊髓束浸潤整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)傾向，增強掃描無強化或輕度非腫塊樣強化，且無全身和傳染性疾病證據(jù)時，應(yīng)想到腦淋巴瘤的可能。早期腦活檢可將腦淋巴瘤的診斷延遲時間最小化，及早接受大劑量甲氨蝶呤治療可延長患者生存期。

圖1 女，38 歲，活檢確診為彌漫大B 細胞淋巴瘤 圖1a 首次MRI 檢查，橫軸面T2WI 示大腦半球白質(zhì)區(qū)彌漫稍高信號 圖1b 首次MRI 增強掃描未見明顯異常強化 圖1c，1d 分別為首次MRI 檢查后2 個月后腰椎MRI T2WI 矢狀位及橫軸位圖像，示腰段脊髓呈異常高信號