劉燕,韓雪萍
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,鄭州 450052)
布托啡諾是阿片受體激動拮抗藥,主要作用κ受體,可有效緩解內(nèi)臟痛[1],同時(shí)具有較少強(qiáng)阿片受體激動藥的副作用。超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯是通過將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)之間以阻斷腹壁傳入神經(jīng)纖維,從而有效地阻斷腹壁前側(cè)的痛覺傳入,以減輕腹部切口疼痛。目前筆者尚未見兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道。因此,2017年10月—2018年8月,筆者采用布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,旨在發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢,提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。
1.1臨床資料 選取在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者120例為研究對象,年齡25~35歲,妊娠37~42周,初產(chǎn)、單胎。納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anethesiologists,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級;②接受蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉(無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證),并排除術(shù)中麻醉效果不良者;③使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵;④重要臟器功能良好,無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):對羅哌卡因、布托啡諾類藥物過敏,穿刺部位感染,凝血功能異常,腰背痛病史,既往有腹部手術(shù)史,不能合作的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書。120例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜阻滯組(T組)和布托啡諾組(B組),每組各60例。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均順利完成研究,未有退出研究。
組別年齡/歲體質(zhì)量/kgT組28.90±2.1971.73±8.84B組29.15±2.6771.05±9.34組別妊娠時(shí)間/d手術(shù)時(shí)間/minT組272.32±7.3452.00±11.79B組273.60±7.4950.90±13.15
1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure,NIBP)、血氧飽和度(SpO2),常規(guī)開放靜脈通路,低流量經(jīng)鼻吸氧,輸注乳酸林格液,患者左側(cè)臥位,選擇L3~L4間隙為穿刺點(diǎn)行蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注羅哌卡因(AstraZeneca 公司,注冊證號:H20100104,規(guī)格為10 mL:100 mg)15 mg,頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm,根據(jù)需要硬膜外腔給藥調(diào)節(jié)麻醉平面,達(dá)T6水平后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)T組給產(chǎn)婦行雙側(cè)TAP阻滯,腹壁部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾,將無菌超聲探頭置于一側(cè)肋緣下自腹白線向外側(cè)移動,找到腹直肌與腹橫機(jī)之間的移行處,選擇腋前線肋緣與髂骨連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn),沿光束縱軸平面插入22G穿刺針,直至腹直肌與腹橫機(jī)之間,注射器回抽無血后,先注射0.5%羅哌卡因1 mL,待超聲掃描驗(yàn)證藥物在筋膜間隙擴(kuò)散,確定針尖位置后,繼續(xù)注射羅哌卡因19 mL;對側(cè)按同樣方法注射0.5%羅哌卡因20 mL。B組以同樣步驟實(shí)施假腹橫筋膜平面阻滯,雙側(cè)各注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。各組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min注射布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20020454,規(guī)格為1 mL:1 mg)1 mg作為負(fù)荷量,腹橫筋膜阻滯完成后,各組產(chǎn)婦接靜脈鎮(zhèn)痛泵(布托啡諾10 mg +昂丹司瓊16 mg +0.9%氯化鈉注射液100 mL)。
1.3觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后2,4,12,24,48 h的鎮(zhèn)痛評分,即視覺模擬評分(VAS)(0~10,0為無痛,10為難以忍受的劇痛),記錄患者出現(xiàn)的嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率以及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度評分(0~100分)。
2.1鎮(zhèn)痛評分 與B組比較,T組患者在術(shù)后2 h和術(shù)后4 h的疼痛VAS評分明顯較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.313,-7.300,P<0.05);術(shù)后12,24,48 h疼痛VAS評分,T組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
2.2不良反應(yīng) T組產(chǎn)婦滿意度明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.348,P<0.05);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要兼顧切口痛,還要關(guān)注內(nèi)臟痛。布托啡諾系新型阿片類鎮(zhèn)痛藥,屬受體部分激動劑、κ受體完全激動劑,其對阿片受體亦有優(yōu)勢拮抗力,因此,廣泛應(yīng)用于中重度疼痛的治療,其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。首先,κ受體的激動作用使其能夠有效管理內(nèi)臟痛;其次,治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低,幾乎不會影響新生兒;然而,嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴趨勢[3]。
TAP阻滯通過實(shí)現(xiàn)對前腹壁感覺的支配[4],為一系列腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供支持,能夠有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。大量臨床實(shí)踐證實(shí),腹橫筋膜平面阻滯有較高的安全性,在全子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等外科腹部手術(shù)中都能應(yīng)用[5],而且鎮(zhèn)痛效果非常理想。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯,可以提高阻滯的成功率,而且能夠有效避免對腹部臟器造成傷害,為各類腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更有利的支持。作為長效局部麻醉藥,與布比卡因相比,羅哌卡因親脂性更低,不易滲透進(jìn)入大的有髓神經(jīng)運(yùn)動纖維,運(yùn)動阻滯發(fā)生率低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性小[6],故成為TAP阻滯的首選局部麻醉藥。有研究指出,腹橫筋膜平面阻滯中0.5%羅哌卡因在提供良好的鎮(zhèn)痛效果時(shí)可以減少局麻藥毒性[7]。
組別術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hT組1.32±0.471.90±0.882.50±0.501.73±0.521.55±0.53B組3.13±0.95①3.03±0.82①2.62±0.641.80±0.711.43±0.50
①與T組比較,P<0.05。
表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)比較
組別例數(shù)滿意度/分嗜睡眩暈惡心嘔吐例T組6083.73±4.681452B組6076.25±5.13①1763
①與T組比較,P<0.05。
靜脈泵注布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯相當(dāng)于多模式鎮(zhèn)痛,布托啡諾作用于κ受體,有減輕內(nèi)臟痛(宮縮痛)的作用,腹橫筋膜阻滯可以阻滯腹壁神經(jīng)從而減輕切口痛,兩者復(fù)合能更有效地減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛,并且可適當(dāng)減少布托啡諾的用量,減輕不良反應(yīng),從而提高患者的滿意度。本研究也證實(shí)筆者的設(shè)想。與單獨(dú)應(yīng)用靜脈泵注布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛的模式相比,靜脈泵注布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯,產(chǎn)婦的VAS評分更低,對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度更高。然而本研究只提供布托啡諾常用的一種濃度,復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯時(shí)降低布托啡諾的用量可能也能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果,因此筆者下一步將對靜脈泵注不同劑量布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯的療效進(jìn)行研究,以確定布托啡諾的最佳劑量,最大程度減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
綜上所述,靜脈泵注布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更有效,有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提高患者術(shù)后舒適度和滿意度。