腦梗死患者他汀類藥物與氯吡格雷動(dòng)態(tài)抵抗的相關(guān)性*

石紅婷，堯慧燕，董亞賢，鐘高賢，刁芳明，李秋玲，徐鋆陽(yáng)，陳霄蓮

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 511447)

氯吡格雷是一種藥物前體，經(jīng)細(xì)胞色素P450(CYP)酶(主要是CYP3A4、CYP3A5)氧化成活性代謝產(chǎn)物，該活性代謝產(chǎn)物與位于血小板上二磷酸腺苷(ADP)受體 P2Y12不可逆結(jié)合，從而發(fā)揮抗血小板聚集作用[1-2]。他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制藥，可以強(qiáng)效地降低低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL)和總膽固醇(total cholesterol，TC)，并在一定程度上降低三酰甘油 (TG)[3]。臨床研究習(xí)慣分為經(jīng)CYP3A4 代謝他汀(如阿托伐他汀)及非CYP3A4 代謝途徑的他汀(如瑞舒伐他汀)。

在缺血性腦卒中的一、二級(jí)預(yù)防中，抗血小板聚集藥物合并應(yīng)用他汀類藥物已經(jīng)成為固定的搭配。同時(shí)本研究團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)存在動(dòng)態(tài)性變化，且獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高膽固醇血癥[4-6]，因此，筆者在本研究旨在進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以及自身對(duì)照研究，排除靜態(tài)CR的影響，更科學(xué)地揭示他汀類藥物對(duì)動(dòng)態(tài)氯吡格雷抵抗組(dynamic CR，DCR)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)連續(xù)性選取2016年3月—2017年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次或再次新發(fā)的腦梗死患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意者；②首次服用氯吡格雷，或以前曾服用但已停藥≥2周，無氯吡格雷過敏者；③近2周未服用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、質(zhì)子泵抑制劑等對(duì)血小板功能有一定影響的藥物；④無嚴(yán)重的心、肝、腎功能損傷或合并出血、腫瘤或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾??；⑤血小板計(jì)數(shù)>150×109·L-1且<500×109·L-1；⑥近期未行較大手術(shù)或嚴(yán)重外傷者；⑦未服用或已經(jīng)停用他汀類藥物>2周，無他汀類藥物過敏者；⑧愿參與該研究，且按要求正規(guī)服用藥物者；⑨年齡> 45歲且< 85歲，且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分≤20分者；⑩定期門診隨診者；本研究經(jīng)過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家人均簽署知情同意書。

1.2研究設(shè)計(jì) 采用前瞻性、開放性、單盲研究，對(duì)入組腦梗死患者按標(biāo)準(zhǔn)給予氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)75 mg·d-1，且繼續(xù)服用常規(guī)藥物，如降血壓、降血脂、降血糖等，采用比濁法測(cè)定服藥前、服用氯吡格雷2周的血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAR)。根據(jù)服藥2周后血小板聚集率變化，分為CR組與(non-clopidogrel resistance，NCR)組，出現(xiàn)CR的患者將換用或聯(lián)用其他抗血小板藥物(如阿司匹林、西洛他唑等)，不發(fā)生CR的患者方可納入研究。將納入研究的患者隨機(jī)分為阿托伐他汀+氯吡格雷組(AC組)和瑞舒伐他汀+氯吡格雷組(RC組)，其中AC組服用阿托伐他汀 (輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg·d-1，RC組服用瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160545)10 mg·d-1。再根據(jù)1，3個(gè)月后PAR將 NCR分為DCR與持續(xù)無氯吡格雷抵抗組(continuous NCR，CNCR)，即在服藥1及3個(gè)月后檢測(cè)PAR，出現(xiàn)CR或NCR的患者。隨訪3個(gè)月，記錄患者的不良心腦血管事件。根據(jù)AHA/ASA(2011年)發(fā)表的腦卒中二級(jí)預(yù)防指南[8]，所有患者采用電話等方式囑患者繼續(xù)服藥。并要求患者按時(shí)到門診就診，測(cè)定相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。氯吡格雷是時(shí)間和劑量依賴型藥物，其血小板抑制作用在連續(xù)給藥后約7 d才達(dá)到穩(wěn)態(tài)，對(duì)血小板聚集的抑制達(dá)到最大，且由于服藥1個(gè)月后檢測(cè)血小板聚集率未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，因此以服藥2周及3個(gè)月作為觀察點(diǎn)[9]。

1.3血小板聚集功能測(cè)定 本實(shí)驗(yàn)使用比濁法測(cè)定血小板聚集功能。采集入選者空腹靜脈血5～6 mL，放入含3.8%枸櫞酸鈉溶液 0.5 mL的硅化試管中，輕輕顛倒搖勻10次，及時(shí)送標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室(離體3 h內(nèi)完成實(shí)驗(yàn))，將新鮮血標(biāo)本離心，分別提取富含血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)和乏血小板血漿(platelet poor plasma，PPP)，在PRP中加入血小板誘聚劑，使血小板發(fā)生聚集，血漿濁度發(fā)生改變，血漿濁度降低，透光度增加，連續(xù)記錄PRP的透光度或吸光度變化，判斷血小板的聚集能力[4]。

相關(guān)研究證實(shí)比濁法評(píng)估血小板聚集功能是臨床研究中最常用的方法之一，并作為金標(biāo)準(zhǔn)[10]。CR的判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，使用5 μmol·L-1ADP(美國(guó)Sigma 公司)作為激動(dòng)劑的血小板聚集抑制率，即氯吡格雷給藥后PAR比基線下降幅度≤10%稱為CR，血小板聚集抑制率=治療前PAR-治療后PAR，反之為氯吡格雷敏感。

1.4相關(guān)因素評(píng)估 入院后記錄患者的性別、年齡、血壓，仔細(xì)詢問患者既往史、個(gè)人史、服藥史、家族史等。所有患者入院后即進(jìn)行NIHSS評(píng)分，同時(shí)當(dāng)日行顱腦CT或MRI檢查，次日行血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)、血脂常規(guī)、糖化血紅蛋白及血糖等檢查。評(píng)估患者服氯吡格雷前、服氯吡格雷2周后、加用他汀1個(gè)月后、加用他汀3個(gè)月后的PAR。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較 符合上述標(biāo)準(zhǔn)腦梗死患者共150例，服用氯吡格雷2周后，27例(18.0%)發(fā)生CR退出觀察，123例隨機(jī)分為AC組61例及RC組62例，其中14例(11.4%)因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、外地定居及支架植入術(shù)需使用雙抗治療等退出本研究，包括AC組5例及RC組9例，因此本實(shí)驗(yàn)動(dòng)態(tài)觀察腦梗死109例。AC組56例，男32例(57.1%)，年齡(70.09±10.44)歲。RC組53例，男29例(54.7%)，年齡(67.96±8.98)歲。AC組與RC組性別、年齡、吸煙等入院時(shí)一般臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。服藥1個(gè)月后未觀察到DCR，但服藥3個(gè)月后出現(xiàn)DCR25例，其中AC組19例，RC組6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2DCR的單因素分析 DCR組TC、TG、空腹血糖水平、服用質(zhì)子泵抑制藥、既往糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史高于CNCR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3DCR的多因素分析 DCR作為應(yīng)變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高膽固醇、三酰甘油、空腹血糖水平、服用質(zhì)子泵抑制劑、既往糖尿病及TIA史作為自變量做多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高膽固醇、三酰甘油及既往糖尿病為發(fā)生DCR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中既往糖尿病關(guān)系最密切，既往有糖尿病者發(fā)生DCR的風(fēng)險(xiǎn)增加5.06倍，見表3。

2.4不同時(shí)間段PAR的比較 AC組服藥前PAR為(70.91±9.90)%，RC組為(70.78±11.51)%；治療1周，AC-PAR：(30.95±7.66)%，RC-PAR：(29.87±6.94)%；治療1個(gè)月，AC-PAR：(35.67±7.84)%，RC-PAR：(27.59±6.73)%；治療3個(gè)月，AC-PAR：(45.96±19.13)%，RC-PAR：(37.71±13.61)%。AC組PAR大于RC組，兩組患者不同時(shí)間段PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.913，P<0.01)，表明經(jīng)CYP3A4 代謝他汀類藥物(阿托伐他汀)影響氯吡格雷的抗血小板聚集功能。DCR與CNCR組PAR，治療前，CNCR-PAR：(71.02±11.07)%，DCR-PAR：(70.26±9.35)%；治療1周，CNCR-PAR：(30.33±7.46)%，DCR-PAR：(30.77±6.87)%；治療1個(gè)月，CNCR-PAR：(29.79±7.78)%，DCR-PAR：(38.28±6.77)%；治療3個(gè)月，CNCR-PAR：(33.63±7.39)%，DCR-PAR：(69.89±8.51)%，兩組不同時(shí)間段PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=116.680，P<0.01)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物前(服用前及服用氯吡格雷1周后)的PAR，AC組與RC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCR組與CNCR組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 AC組與RC組患者入院時(shí)一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲男性例%吸煙例%飲酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)AC組5670.09±10.443257.11425.0610.74.97±1.361.46±0.791.48±0.392.80±1.006.07±1.68RC組5367.96±8.982954.71018.9611.35.09±1.191.79±1.581.46±0.542.74±0.936.01±2.27t/χ21.1380.0650.5960.010-0.488-1.3680.1500.3610.156P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別血小板計(jì)數(shù)/(×109·L-1)糖化血紅蛋白/%NIHSS評(píng)分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血壓例%冠心病例%TIA例%腦血管病家族史例%服用鈣離子拮抗藥例%AC組222.70±60.755.74±1.327.07±3.16371.18±117.481730.43664.32137.51526.81221.41933.9RC組228.91±50.255.56±1.486.19±2.88378.35±94.781324.53056.62037.71222.61630.21630.2t/χ2-0.5800.6661.524-0.3500.4640.6730.0010.2511.0950.178P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別β-受體阻斷藥例%ACEI/ARB例%質(zhì)子泵抑制藥例%SAA例%LAA例%DCR例%AC組2544.61628.61221.41933.93766.11933.9RC組2445.31732.11018.91222.64177.4611.3t/χ20.0050.1580.1111.7041.7047.874P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

HDL.高密度脂蛋白; LDL.低密度脂蛋白;FBG.空腹血糖濃度; ACEI.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；ARB.血管緊張素受體阻斷藥；LAA.大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死; SAA.小動(dòng)脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死；TIA：短暫性腦血管病。

HDL.high density lipoproteins；LDL.low density lipoproteins；FBG.fasting blood glucose；ACEI.angiotensin-converting enzyme inhibitors；ARB.angiotensin receptor blockers; LAA.large-artery atherosclerosis;SAA.small-artery occlusion lacunar；TIA.transient ischemic attack.

表2 DCR組與CNCR組患者入院時(shí)一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲男性例%吸煙例%飲酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)CNCR組8468.89±9.694654.81619.0910.74.67±0.981.34±0.771.46±0.482.70±0.895.66±1.29DCR組2569.60±10.231560.0832.0312.06.24±1.452.55±1.941.51±0.433.01±1.167.29±3.12t/χ2-0.3160.2141.8820.033-6.264-4.624-0.443-1.434-3.823P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05組別血小板計(jì)數(shù)/(×109·L-1)糖化血紅蛋白/%NIHSS評(píng)分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血壓例%冠心病例%TIA例%腦血管病家族史例%服用鈣離子拮抗藥例%CNCR組227.11±59.725.52±1.356.57±3.15376.28±103.541517.95059.52934.51720.22226.23035.7DCR組221.04±40.106.10±1.516.88±2.68369.24±118.481560.01664.01248.01040.0624.0520.0t/χ20.476-1.860-0.4440.28817.1530.1621.4914.0380.0482.182P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05組別β-受體阻斷藥例%ACEI/ARB例%質(zhì)子泵抑制藥例%SAA例%LAA例%CNCR組3946.42732.11315.52125.06375.0DCR組1040.0624.0936.01040.01560.0t/χ20.3220.6055.0382.1302.130P>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

表3 影響DCR的多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariable logistic regression analysis on DCR risk factors

自變量回歸系數(shù)B標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR95%CITC1.180.380.0023.27(1.56,6.84)TG0.860.340.0122.35(1.21,4.57)FBG0.250.260.3371.29(0.77,2.16)TIA0.930.710.1912.53(0.63,10.12)糖尿病1.620.770.0345.06(1.13,22.69)質(zhì)子泵抑制劑0.980.730.1812.67(0.63,11.25)

2.5不良事件 隨訪期間， AC組發(fā)生不良心腦血管事件9例(16.1%)，RC組2例(3.8%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。另外，DCR組發(fā)生不良心腦血管事件5例(20.0%)，CNCR組6例(7.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者無腦出血。

3 討論

經(jīng)CYP3A4 代謝途徑他汀類藥物和氯吡格雷聯(lián)合使用時(shí)，可能由于結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)而相互作用，這種聯(lián)合用藥可能降低氯吡格雷的抗血小板活性，但這些結(jié)果至今仍存在爭(zhēng)議。LAU等[12]報(bào)道經(jīng)CYP3A4 代謝途徑的阿托伐他汀降低氯吡格雷抗血小板聚集的效力，導(dǎo)致CR的產(chǎn)生，而未經(jīng)CYP3A4 代謝途徑的普伐他汀對(duì)氯吡格雷的活性沒有影響，此報(bào)道已引起廣泛關(guān)注。同時(shí)，BROPHY等[13]和GULEC等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與瑞舒伐他汀比較，阿托伐他汀合用氯吡格雷會(huì)增加冠狀動(dòng)脈支架植入患者的不良事件。然而其他相關(guān)研究未證實(shí)CYP3A4代謝他汀類藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響[15-16]。但關(guān)于非CYP3A4代謝和CYP3A4代謝的他汀類藥物動(dòng)態(tài)影響CR的研究報(bào)道較少，因此本研究旨在排除靜態(tài)CR影響的情況下，評(píng)價(jià)腦梗死患者不同CYP3A4代謝的他汀類藥物對(duì)氯吡格雷動(dòng)態(tài)抵抗的影響。

筆者前期的研究已證實(shí)CR存在動(dòng)態(tài)性，國(guó)外也報(bào)道氯吡格雷動(dòng)態(tài)抵抗的現(xiàn)象[4-6]。本研究在3個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，新出現(xiàn)DCR患者25例，其中RC組6例，AC組19例，兩組新出現(xiàn)DCR發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究采用比濁法評(píng)估血小板聚集功能，研究顯示服用他汀類藥物后兩組不同時(shí)間段患者PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)CYP3A4 代謝他汀類藥物影響氯吡格雷的抗血小板功能。同時(shí)發(fā)現(xiàn)AC組發(fā)生不良心腦血管事件明顯高于RC組，推測(cè)可能原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔檬艿皆S多因素的影響，而氯吡格雷是通過CYP酶進(jìn)行代謝，這個(gè)過程涉及到多種同工酶，如CYP2C19、CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9等，但最主要的是CYP3A4(約40%)和CYP2C19(約45%)兩種基因編碼的CYP酶系介導(dǎo)，產(chǎn)生的活性物質(zhì)不可逆地與血小板膜表面的ADP受體(P2Y12)結(jié)合，從而起到抗血小板聚集作用，因此CYP3A4和CYP2C19抑制劑聯(lián)合使用可能會(huì)影響氯吡格雷的代謝[17-18]。

他汀類藥物通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，從而反饋性刺激細(xì)胞膜表面(主要為肝細(xì)胞)的低密度脂蛋白受體數(shù)量和活性增加，使血清膽固醇清除增加、水平降低[3]。因此本實(shí)驗(yàn)主要分析在腦梗死患者中血脂指標(biāo)與DCR的相關(guān)性，結(jié)果顯示血脂指標(biāo)中高膽固醇、三酰甘油與DCR發(fā)生存在一定的關(guān)系，是影響DCR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其結(jié)論與既往研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)既往糖尿病史影響DCR的發(fā)生，其概率增加5.06倍，具體原因還不完全清楚，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為可能為在正常人胰島素可通過抑制血小板 P2Y12途徑而降低血小板活化，減少血小板聚集，但2型糖尿病由于胰島素抵抗，胰島素的生物效應(yīng)下降，使 P2Y12途徑活性上調(diào)導(dǎo)致血小板活性增加，聚集能力增強(qiáng)，因此2型糖尿病患者易出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗[19]。另外，本研究還觀察到DCR與CNCR組不同時(shí)間段PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DCR組發(fā)生不良心腦血管事件高于CNCR組。根據(jù)協(xié)議，作為一個(gè)相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)比例的患者無法完全避免藥物相互作用的影響，所以本研究結(jié)果僅作參考。但根據(jù)上述結(jié)果，建議腦梗死患者需積極控制高血脂、高血糖等危險(xiǎn)因素，同時(shí)選擇未經(jīng)CYP3A4 代謝途徑的他汀類藥物控制血脂指標(biāo)，減少動(dòng)態(tài)CR的發(fā)生，將有助于降低缺血性腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)。

總之，本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀(經(jīng)CYP3A4 代謝途徑)影響氯吡格雷抗血小板聚集，增加DCR發(fā)生率。高膽固醇、三酰甘油及既往有糖尿病史為DCR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中既往糖尿病史危險(xiǎn)性最高。但本研究病例數(shù)還不夠大，存在一定局限性，還有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和多中心研究結(jié)果來證實(shí)。