異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）對(duì)TACE 治療肝癌療效預(yù)測(cè)

沈建東，戴 鋒，王曉維，丁 葦，薛 紅，戚龍菊，付守忠

肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一。常在晚期被診斷，大多數(shù)患者失去治愈機(jī)會(huì)。TACE 是目前晚期肝癌患者首選的治療方式，可以有效控制肝內(nèi)病灶進(jìn)展，延長(zhǎng)肝癌患者的生存期[1-2]。TACE 術(shù)后高復(fù)發(fā)率已成為影響患者TACE 遠(yuǎn)期療效的重要因素[3]。AFP 常作為腫瘤標(biāo)記物以預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或預(yù)后，但臨床上仍然有30%～40% 患者AFP 陰性。PIVKA- Ⅱ又稱維生素K 缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)蛋白，是凝血酶原的一種前體蛋白，由肝臟合成，是依賴維生素K的凝血因子[4]。在之前的研究中[5-6]，PIVKA-Ⅱ作為AFP 的很好補(bǔ)充，提高了HCC 的早期診斷率[7]。本研究將170 例HCC 患者介入術(shù)后的AFP及PIVKA-Ⅱ值進(jìn)行回顧性分析，以患者隨訪腹部增強(qiáng)MRI 為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織實(shí)體腫瘤治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)治療的反應(yīng)分為完全反應(yīng)（CR）/部分反應(yīng)（PR）/疾病穩(wěn)定（SD）/疾病進(jìn)展（PD），研究了療效與AFP 及PIVKA-Ⅱ值下降之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2013 年1 月至2016 年1 月在我科接受TACE 治療的HCC 患者170 例。肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）。納入的患者中男139 例，女31 例，平均年齡51 歲；54 例為外科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，116 例未接受過外科手術(shù)治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)且所有納入的研究者均獲得知情同意。

1.1.2 主要儀器和藥物 ①TACE 所用藥物及儀器：鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑、超液化碘化油、明膠海綿顆粒，數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）；②Abbott i2000SR 全自動(dòng)生化分析儀。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入組患者在TACE 術(shù)前1～2 d和術(shù)后1 個(gè)月采集靜脈血標(biāo)本約8 mL，室溫下靜置30 min，靜置后于4 ℃ 3 500 r/min 離心10 min。將上層血清吸出移至新的1.5 mL EP 管，放置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP 的檢測(cè) 運(yùn)用Abbott i2000SR 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清PIVKA-Ⅱ、AFP 值。

1.2.3 治療方案 170 例患者均行TACE 治療，術(shù)中經(jīng)肝動(dòng)脈灌注奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050962）100 mg，并應(yīng)用超液化碘化油（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163348）10 mL 與鹽酸吡柔比星（深圳萬(wàn)樂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105）40 mg 混合的乳劑和/或明膠海綿顆粒酌情栓塞腫瘤供血血管。2 次TACE 治療間隔時(shí)間根據(jù)患者復(fù)查時(shí)情況決定，至少間隔1 個(gè)月。

1.2.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 觀察指標(biāo)包括瘤體及AFP 和PIVKA-Ⅱ變化。每次復(fù)查均檢測(cè)肝功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、腹部增強(qiáng)MRI。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Pearson 法檢驗(yàn)兩者相關(guān)性；運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（RUC）反應(yīng)敏感性及特異性。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基線資料

入組的170 例患者中位年齡為51 歲（40 ～85歲）。其中有慢性乙型肝炎的患者151 例。肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)126 例；B 級(jí)44 例。根據(jù)第七版的惡性腫瘤TMN 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，103 例患者屬于Ⅰ+Ⅱ級(jí)，67 例屬于Ⅲ+Ⅳ級(jí)。60 例患者有不同程度的血管侵犯（占35%）。

2.2 入組患者PIVKA-Ⅱ和AFP 相關(guān)性檢驗(yàn)

PIVKA-Ⅱ和AFP 相關(guān)性，采用Pearson 法檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩者無(wú)明顯相關(guān)性，P=0.621 ＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1、圖1）。

表1 血清PIVKA-Ⅱ與AFP 表達(dá)的相關(guān)性

圖1 血清PIVKA-Ⅱ與AFP 表達(dá)的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.3 TACE 術(shù)后的治療反應(yīng)與血清PIVKA-Ⅱ和AFP 值之間的關(guān)系

繪制ROC 曲線預(yù)測(cè)HCC 行TACE 術(shù)后療效，將血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降情況分別進(jìn)行ROC曲線統(tǒng)計(jì)，再將兩者聯(lián)合一起進(jìn)行ROC 曲線統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， AFP 的AUC 值最低,表明其對(duì)預(yù)測(cè)HCC 患者行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后療效的作用較小。然而, PIVKA-Ⅱ的AUC 值接近兩者聯(lián)合檢測(cè)的AUC 值,表明PIVKA-Ⅱ具有良好的預(yù)測(cè)HCC 患者行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后療效的作用（表2、圖2）。

表2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 面積

圖2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 曲線

3 討論

現(xiàn)今，在早期診斷HCC 方面已取得一定的進(jìn)展，但在判斷其預(yù)后方面仍然缺乏準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單的指標(biāo)。腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤產(chǎn)生的物質(zhì)或由惡性腫瘤組織分泌的物質(zhì)[9-10]。AFP、PIVKA-Ⅱ等腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)比較簡(jiǎn)單，且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于HCC 的診斷。雖然已經(jīng)有文獻(xiàn)研究HCC 化療后的治療反應(yīng)與PIVKA-Ⅱ指標(biāo)下降的之間關(guān)系[6]，本研究闡述了HCC 經(jīng)TACE 后的治療反應(yīng)與AFP和PIVKA-Ⅱ指標(biāo)下降的關(guān)系。PIVKA-Ⅱ又稱維生素K 缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)蛋白，是凝血酶原的一種前體蛋白，依賴維生素K 的凝血因子，由肝臟合成。它的生物學(xué)特性及理化性質(zhì)與凝血酶原大致相同，但不具備凝血酶原的生物學(xué)活性。袁聯(lián)文等[10]研究表明，73.9%肝癌組織PIVKA-Ⅱ染色陽(yáng)性，該研究從組織學(xué)角度證實(shí)血清PIVKA-Ⅱ主要來(lái)源于肝癌組織。由于PIVKA-Ⅱ水平與肝細(xì)胞肝癌的臨床病理特征之間存在顯著相關(guān)性，因此，較高的PIVKA-Ⅱ水平反映了HCC 患者腫瘤的惡性程度更高，預(yù)后更差[11]。升高的血清 PIVKA-Ⅱ水平和門靜脈侵襲和或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)，并顯著影響HCC 患者的預(yù)后，且證實(shí)了PIVKA-Ⅱ具有預(yù)測(cè)HCC 治療后復(fù)發(fā)的作用。TACE 也是治療 HCC 的有效手段。有研究表明PIVKA-Ⅱ趨勢(shì)與總體反應(yīng)率與疾病控制率顯著相關(guān)[12-13]，因此，PIVKA-Ⅱ水平是 TACE療效的良好預(yù)測(cè)因子[14]。在本研究以上腹部增強(qiáng)MRI 顯示的瘤體大小為標(biāo)準(zhǔn)，分析了170 例肝細(xì)胞肝癌患者經(jīng)TACE 后的治療反應(yīng)和血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降之間關(guān)系，研究表明肝細(xì)胞肝癌患者血清AFP 值下降程度與肝癌介入術(shù)后療效關(guān)系不顯著（P=0.669，＞0.05），而血清PIVKA-Ⅱ或兩者聯(lián)合檢測(cè)與肝癌介入術(shù)后療效有顯著關(guān)系（P＜0.001）。因此，在HCC 患者接受TACE 術(shù)后，其血清PIVKA-Ⅱ值明顯下降，且與患者的治療反應(yīng)正相關(guān)，表明PIVKA-Ⅱ可能成為HCC TACE 術(shù)后效果判斷的無(wú)創(chuàng)標(biāo)志物，若與AFP 聯(lián)合檢測(cè)敏感度更高。綜上所述，腫瘤標(biāo)記物（例如PIVKA-Ⅱ）在治療前后的變化是一種很好判斷栓塞治療療效的因素，PIVKA-Ⅱ不僅是HCC 早期診斷的指標(biāo)，也可以成為肝細(xì)胞肝癌患者行TACE 術(shù)后療效判斷的指標(biāo)，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣。