產(chǎn)后出血管理與介入干預(yù)策略
——江蘇共識(shí) （2019）

江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)婦產(chǎn)介入專業(yè)委員會(huì)，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)婦兒學(xué)組

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）仍是目前世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。PPH還可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰竭、生育力喪失以及Sheehan 綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著各國臨床工作者不懈努力及各項(xiàng)指導(dǎo)性文件推出，PPH 處置結(jié)局正不斷改善。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在草案基礎(chǔ)上形成了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[2]，2015 年美國公布了《產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識(shí)》[3]，2016 年法國、2017 英國分別更新了PPH 指南[4-5]，2017 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了《產(chǎn)后出血指南》[6]?，F(xiàn)有研究表明，介入技術(shù)針對(duì)多項(xiàng)PPH 始動(dòng)因素均能發(fā)揮積極作用，使得PPH 患者病程獲得良性轉(zhuǎn)歸。但目前國內(nèi)暫未見有介入相關(guān)PPH 的共識(shí)性文獻(xiàn)發(fā)表[7-8]。本共識(shí)旨在規(guī)范PPH 診斷、治療和預(yù)防的同時(shí)，為廣大介入和產(chǎn)科臨床工作者提供合適的介入治療策略選擇。

1 PPH 定義

PPH 概念經(jīng)歷了一個(gè)遞進(jìn)演化的過程。隨著對(duì)PPH 認(rèn)識(shí)不斷加深，重視程度逐漸提高。臨床上曾定義PPH 為陰道分娩后24 h 累計(jì)失血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)術(shù)后累計(jì)失血量≥1 000 mL[2]。ACOG 對(duì)PPH 最新定義為，生理產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計(jì)出血量≥1 000 mL 或伴有低血容量癥狀和體征[6]。新定義不僅依據(jù)失血量，還兼顧了血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)指出失血量在500～1 000 mL 時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)預(yù)警并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2 PPH 介入治療適應(yīng)證與介入干預(yù)時(shí)機(jī)

產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計(jì)失血500～1 000 mL，或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，即應(yīng)納入PPH 管理進(jìn)程，并首先對(duì)產(chǎn)婦子宮、宮頸、陰道、外陰和會(huì)陰進(jìn)行快速體格檢查，以明確出血原因。婦產(chǎn)科醫(yī)師及其他相關(guān)人員熟練掌握PPH 診斷和處理流程，是高水平管理并成功搶救PPH 的關(guān)鍵[9]。ACOG 在最新PPH 指南中建議，應(yīng)在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有持續(xù)性緩慢出血且于較小侵入性治療失敗時(shí)，及時(shí)采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization, UAE）治療[6]。介入治療在PPH 發(fā)生發(fā)展各始動(dòng)因素及早期和晚期PPH 治療中，均可發(fā)揮一定的積極作用。PPH 產(chǎn)科管理與介入干預(yù)時(shí)機(jī)，如圖1。

圖1 PPH 產(chǎn)科管理與介入干預(yù)時(shí)機(jī)

2.1 宮縮乏力所致PPH

宮縮乏力是導(dǎo)致PPH 的最常見原因，且呈逐年增加趨勢(shì)[10]。

宮縮乏力所致PPH 的介入干預(yù)建議：患者經(jīng)子宮按摩、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊填塞等非侵入操作處理之后，如仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)失穩(wěn)定前及時(shí)行UAE，以減少出血[11]。

2.2 產(chǎn)道損傷所致PPH

產(chǎn)道損傷主要分為產(chǎn)道撕裂傷和產(chǎn)道血腫，是PPH 又一主要原因。

產(chǎn)道損傷所致PPH 的介入干預(yù)建議：介入栓塞對(duì)于組織損傷、血管破裂所致出血具有天然的治療優(yōu)勢(shì)。會(huì)陰、外陰、陰道及宮頸等處撕裂，肉眼無法明確出血點(diǎn)，在手術(shù)縫扎止血效果不滿意時(shí)，應(yīng)在介入血管造影明確出血血管后進(jìn)行栓塞治療；如為子宮動(dòng)脈撕裂，UAE 與開腹血管結(jié)扎相比有明顯優(yōu)勢(shì)，在結(jié)扎止血失敗時(shí)可作為有效的補(bǔ)救手段[12]；當(dāng)懷疑腹膜后血腫時(shí)，介入技術(shù)不僅可明確出血部位，還可對(duì)出血血管施行迅速而精準(zhǔn)的栓塞止血，且創(chuàng)傷明顯小于外科手術(shù)。

2.3 胎盤因素所致PPH

存有副胎盤、既往子宮手術(shù)史、胎盤滯留、胎盤前置及伴有胎盤殘留/粘連/植入[13-16]的孕產(chǎn)婦，PPH 發(fā)生率和子宮切除率均明顯增高。

胎盤因素所致PPH 的介入干預(yù)建議：不同胎盤因素引發(fā)PPH 的主要機(jī)制為第3 產(chǎn)程胎盤不能完全娩出，影響子宮肌層收縮，剝離面血竇無法及時(shí)有效關(guān)閉。已有研究表明，介入血管栓塞技術(shù)對(duì)上述出血的治療安全有效[17]，同時(shí)可加速妊娠殘留物壞死、剝脫，利于后期清除并減少清宮術(shù)中再次發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，除胎盤殘留經(jīng)徒手剝除或器械清除順利且出血被有效控制外，對(duì)其余胎盤因素相關(guān)PPH，均應(yīng)盡早行介入干預(yù)。

ACOG 在最新指南中建議：確定有胎盤殘留時(shí)，UAE 后應(yīng)盡快去除殘留組織[6]。UAE 治療后短期內(nèi)完成宮腔殘留妊娠物清除，可避免側(cè)支循環(huán)建立而導(dǎo)致妊娠物清除術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)增高。清宮時(shí)間建議在UAE 術(shù)后72 h 內(nèi)。如清宮術(shù)中、術(shù)后宮腔活動(dòng)性出血較多，可再次行介入栓塞止血。

2.4 凝血功能障礙所致PPH

凝血功能障礙是引起PPH 的原因，同時(shí)也可能是PPH 病程發(fā)展的結(jié)局。伴發(fā)凝血功能障礙的PPH 患者，病情更加危重且復(fù)雜。除急性大量失血外，胎盤早剝和羊水栓塞是導(dǎo)致凝血功能障礙的兩個(gè)不可忽略的原因。

凝血功能障礙所致PPH 的介入干預(yù)建議：患者經(jīng)各種保守處理效果均不理想，在決定子宮切除前，可積極嘗試介入栓塞止血。已有文獻(xiàn)支持，對(duì)伴有胎盤早剝或羊水栓塞患者分娩后發(fā)生難以控制的出血，可在積極糾正凝血功能、維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)，迅速行介入栓塞止血，有可能促使疾病進(jìn)程獲得良性轉(zhuǎn)歸[18]。雖然患者發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)選擇介入治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，但在子宮出血危及生命情況下，果斷予以UAE 是可取的。術(shù)后可保留股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，待凝血功能改善后拔除，以防止股動(dòng)脈穿刺部位出血或血腫形成。

2.5 晚期PPH

晚期PPH 又稱繼發(fā)性PPH，發(fā)生在產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后12 周內(nèi)[19]。晚期PPH 常見原因,包括胎盤附著部位復(fù)舊不良、妊娠物殘留、假性動(dòng)脈瘤形成以及感染和凝血功能障礙等[20]。

晚期PPH 的介入干預(yù)建議：對(duì)于保守效果不佳、清宮術(shù)指征不明確或清宮術(shù)可能誘發(fā)新的大出血風(fēng)險(xiǎn)，或出血原因不明確患者，可行血管造影＋UAE/出血血管栓塞。尤其是對(duì)高度懷疑假性動(dòng)脈瘤引起的晚期PPH，應(yīng)盡早行介入栓塞治療[21]。但對(duì)伴發(fā)嚴(yán)重感染的晚期PPH 患者，選擇介入栓塞治療應(yīng)慎重[22]，宜在全身應(yīng)用有效抗生素且感染得到基本控制情況下實(shí)施介入栓塞治療，術(shù)中可經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注奧硝唑、頭孢菌素類抗生素等，同時(shí)將栓塞顆粒浸泡于抗生素中與對(duì)比劑混合注射至子宮動(dòng)脈分支內(nèi)，以減少栓塞術(shù)后感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。

3 介入技術(shù)在PPH 預(yù)防中的應(yīng)用

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）指既往有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處，常伴發(fā)胎盤植入，是目前導(dǎo)致PPH 及產(chǎn)科子宮切除的重要原因之一[23]。針對(duì)PPP 引發(fā)PPH 的術(shù)前介入干預(yù)，主要有分娩前UAE[24]、子宮動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)置[25]、腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)[26]及髂總/髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)[27]。目前腹主動(dòng)脈球囊封堵和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵技術(shù)應(yīng)用最為廣泛[28]。

4 PPH 介入干預(yù)策略

4.1 介入技術(shù)應(yīng)用于PPH 總體原則

干預(yù)不及時(shí)是導(dǎo)致PPH 患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件的重要原因[29]。成立PPH 快速反應(yīng)小組、制定多學(xué)科協(xié)作規(guī)范，有利于進(jìn)一步優(yōu)化PPH 患者管理[30]。介入醫(yī)師有責(zé)任在PPH 救治團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮更大作用。

患者經(jīng)產(chǎn)道損傷修補(bǔ)、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊壓迫等對(duì)癥對(duì)因處理后，如仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)介入干預(yù)。有時(shí)因某些原因未能在第一時(shí)間行介入干預(yù)，在選擇子宮壓迫縫合、血管結(jié)扎、子宮局部切除等外科有創(chuàng)處理后患者如仍有多量活動(dòng)性出血，行補(bǔ)救性介入干預(yù)仍然可行。即使發(fā)生嚴(yán)重PPH，如具備迅速實(shí)施介入操作的硬件條件（如復(fù)合手術(shù)室等）和技術(shù)熟練的介入團(tuán)隊(duì)，仍可在決定子宮切除術(shù)前嘗試UAE 治療。

由于存在潛在的側(cè)支血管，手術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈有時(shí)無法獲得滿意的止血效果[31]，且緊急子宮切除存在死亡率高、使患者永久喪失生育能力等嚴(yán)重弊端[32]。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，介入治療可作為處理PPH 的一線方案?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并非介入治療PPH 的絕對(duì)禁忌證[33]。

圖2 PPH 介入干預(yù)流程

對(duì)于預(yù)期PPH 發(fā)生率較高的孕產(chǎn)婦（PPP 等），推薦分娩前采取預(yù)防性介入干預(yù)措施，并在具備DSA 設(shè)備和子宮切除手術(shù)條件的手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，如術(shù)中出血多，即刻行介入栓塞止血。在子宮切除或UAE 期間，可同時(shí)采用介入球囊封堵技術(shù)協(xié)助維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[34]，一切措施均應(yīng)以確保患者生命安全為首要原則。

PPH 介入干預(yù)流程，如圖2。

4.2 栓塞風(fēng)險(xiǎn)管控

子宮血液供應(yīng)來源復(fù)雜。卵巢動(dòng)脈[35]、腸系膜下動(dòng)脈[36]、圓韌帶動(dòng)脈[37]、陰部內(nèi)動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈分支[38]等常與子宮動(dòng)脈形成復(fù)雜的吻合網(wǎng)參與子宮供血，并且有時(shí)可能正是PPH 出血來源。對(duì)于此類血管栓塞，必須建立在充分的影像評(píng)估基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確插管，嚴(yán)格控制栓塞范圍和程度，避免反流和誤栓?；颊吣承┨厥馇闆r，如子宮為雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血為主時(shí)，不充分栓塞難以達(dá)到止血目的，栓塞充分則有引起較高的卵巢功能衰竭[39]風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)行栓塞應(yīng)格外慎重，必要時(shí)應(yīng)果斷改為子宮切除等手術(shù)治療；對(duì)永久坐骨動(dòng)脈畸形患者，子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)栓塞劑推注應(yīng)緩慢平穩(wěn)，嚴(yán)格控制反流，且嚴(yán)禁對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞操作，以免發(fā)生下肢不可逆缺血性損傷[40]。

4.3 栓塞程度把握

栓塞終點(diǎn)，是PPH 介入干預(yù)實(shí)際操作過程中無法回避的現(xiàn)實(shí)問題。對(duì)于血管造影發(fā)現(xiàn)有明確出血血管（產(chǎn)道損傷血管、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮血管縫扎不牢固等），應(yīng)力爭栓塞至靶血管不顯影；對(duì)于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙引起的PPH，有時(shí)無法發(fā)現(xiàn)明確的出血部位，栓塞時(shí)以降低子宮血流灌注、促進(jìn)宮縮為主要目的，應(yīng)栓塞至子宮動(dòng)脈主干血流停滯，各主要分支不顯影或僅少量分支顯影。

4.4 栓塞材料選擇

明膠海綿顆粒是PPH 最常用和首選栓塞材料，理論上3～6 周后可讓栓塞血管再通，利于保護(hù)患者生育力[41]。海藻酸鈉微球（kelp micro gelation，KMG）分解時(shí)間為3～6 個(gè)月，也被用于PPH 栓塞治療。聚乙烯醇（PVA）顆粒有導(dǎo)致子宮壞死風(fēng)險(xiǎn)[42]，故不推薦將其作為PPH 常規(guī)栓塞材料。假性動(dòng)脈瘤破裂出血可用金屬彈簧圈或醫(yī)用膠-碘化油混合物輔助栓塞[43]。對(duì)于有再次生育要求的患者，原則上應(yīng)選擇較大規(guī)格栓塞劑。但對(duì)于多次剖宮產(chǎn)、有UAE 治療史患者，其子宮供血血管重構(gòu)明顯、主干較細(xì)、側(cè)支循環(huán)豐富，予以過大的栓塞顆粒易形成“近端栓塞”，導(dǎo)致栓塞不完全，影響止血效果。因此，實(shí)施介入操作醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者子宮血供特點(diǎn)，合理且個(gè)體化地選擇栓塞劑規(guī)格，但粒徑一般不應(yīng)小于500 μm，常用范圍為560 ～1 400 μm。部分PPH患者栓塞后因靶血管再通或側(cè)支血管開放再發(fā)出血，可考慮采用長效栓塞劑再次栓塞[44]。

4.5 介入術(shù)中用藥

甲氨蝶呤（MTX）可有效促進(jìn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死脫落，對(duì)于伴發(fā)胎盤殘留、粘連、植入的PPH 患者，可于栓塞前經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注[45]。MTX 灌注安全劑量推薦為1 mg/kg 體重。

鹽酸罌粟堿對(duì)血管平滑肌有直接的非特異性松弛作用，可用于栓塞術(shù)中解除靶血管痙攣，但藥物過量有引起心律失常風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用總劑量不應(yīng)超過120 mg。

陰道分娩或未預(yù)防性應(yīng)用抗生素的剖宮產(chǎn)PPH 患者，栓塞術(shù)前可經(jīng)導(dǎo)管灌注抗生素，以降低子宮內(nèi)膜炎、切口感染等發(fā)生率。推薦應(yīng)用第一代頭孢菌素類抗生素[46]（需皮試），如頭孢唑啉。栓塞術(shù)中動(dòng)脈灌注劑量參照該藥單次靜脈使用量，并確保患者當(dāng)日用藥總量不高于藥品說明書規(guī)定的單日最大劑量。

4.6 血管造影評(píng)估

PPH 患者介入干預(yù)效果、生育力保護(hù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管控，均離不開充分的影像學(xué)評(píng)估。同時(shí)影像學(xué)評(píng)估也是栓塞方案、栓塞材料選擇的依據(jù)。因此，PPH 救治時(shí)間雖然緊迫，但仍不應(yīng)忽視對(duì)PPH 患者栓塞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面評(píng)估。建議在時(shí)間允許前提下，先行腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)/髂外動(dòng)脈造影，整體分析供血特點(diǎn)，有無異位供血。子宮動(dòng)脈插管完成后栓塞操作前，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影評(píng)估，對(duì)出血側(cè)予分層足量栓塞，對(duì)非出血側(cè)以大顆粒限流、降低灌注壓，既確保止血效果，又避免過度栓塞對(duì)生育力的負(fù)面影響。子宮動(dòng)脈插管困難時(shí)，為搶救患者生命，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，但栓塞顆粒不宜選擇過小，且必須排除永久坐骨動(dòng)脈畸形者。

4.7 介入相關(guān)并發(fā)癥及其防范

過度栓塞、誤栓塞及血管損傷，如卵巢功能永久性損傷、子宮內(nèi)膜基底層血管受損等，是導(dǎo)致栓塞相關(guān)并發(fā)癥的主要原因，有可能導(dǎo)致不可逆性嚴(yán)重后果。減少栓塞并發(fā)癥發(fā)生的主要措施有：①栓塞前實(shí)施全面腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)/髂外動(dòng)脈造影評(píng)估；②精準(zhǔn)插管；③合理選擇栓塞劑，避免應(yīng)用永久性和粒徑過小栓塞劑；④操作輕柔，避免穿刺引起的血腫、導(dǎo)管損傷血管，如血管破裂、夾層等。

介入治療后合理規(guī)范的導(dǎo)管管理是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前提倡在治療6～8 h 后解除患者股動(dòng)脈壓迫，并及時(shí)下床活動(dòng)。對(duì)于因產(chǎn)科因素不適合下床活動(dòng)患者，也應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)或按摩下肢。封堵器、壓迫器、血管閉合裝置（球囊封堵）等的應(yīng)用，可進(jìn)一步縮短制動(dòng)時(shí)間，減少穿刺點(diǎn)血腫、下肢動(dòng)脈栓塞及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

5 PPH 介入干預(yù)中生育力保護(hù)問題

與子宮切除相比，介入栓塞治療PPH 最大優(yōu)勢(shì)在于保留患者子宮，保護(hù)患者潛在生育力。規(guī)范、精準(zhǔn)的介入操作可顯著降低栓塞對(duì)患者月經(jīng)和受孕率的影響[47]。Lee 等[33]研究表明，251 例PPH 患者經(jīng)介入栓塞治療后，97.3%均恢復(fù)了正常月經(jīng)。Hardeman 等[48]報(bào)道顯示，嚴(yán)重PPH 患者接受介入栓塞治療后生育力與對(duì)照組相比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而預(yù)防PPH 的介入球囊封堵技術(shù)，因球囊為可回收性，對(duì)患者卵巢和基底層血供不產(chǎn)生永久性損害，理論上不會(huì)對(duì)患者生育力造成負(fù)面影響。

但也有學(xué)者認(rèn)為，介入栓塞治療可能有潛在引起卵巢功能減退[49]和永久性閉經(jīng)[50]的風(fēng)險(xiǎn)。我國生育政策已發(fā)生轉(zhuǎn)變，部分育齡期女性有再次生育的現(xiàn)實(shí)需求，這就在生育力保護(hù)方面對(duì)介入技術(shù)提出了新的更高要求。臨床實(shí)踐中介入栓塞治療婦產(chǎn)科疾病的生育力保護(hù)問題，越來越受到重視，已有共識(shí)性文件[51]對(duì)此給出操作性較強(qiáng)的指導(dǎo)意見?，F(xiàn)根據(jù)PPH 介入治療特點(diǎn)，將生育力保護(hù)改進(jìn)原則總結(jié)如下：①可吸收栓塞劑在生育力保護(hù)方面更具優(yōu)勢(shì)[52]；②栓塞劑顆粒不宜選擇過小，建議選擇粒徑＞500 μm，常用范圍為560～1 400 μm，在確保止血效果的同時(shí)盡可能減少對(duì)子宮內(nèi)膜微循環(huán)的影響；③嚴(yán)格控制栓塞程度，避免過度栓塞；④緩慢平穩(wěn)地推注栓塞劑，防止反流，減少卵巢動(dòng)脈誤栓塞。

6 小結(jié)

①對(duì)于產(chǎn)前已確診為PPP、胎盤植入的孕產(chǎn)婦，預(yù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高，鼓勵(lì)在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先行腹主動(dòng)脈/髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵，預(yù)防PPH 發(fā)生。

②對(duì)于宮縮乏力引起的PPH，經(jīng)子宮按摩、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊填塞等非侵入操作后仍有活動(dòng)性出血，建議及時(shí)行UAE 控制出血。

③對(duì)于產(chǎn)道損傷引起的PPH，若手術(shù)修補(bǔ)失敗，建議第一時(shí)間行介入血管造影，明確出血部位后行出血血管栓塞治療。

④對(duì)于胎盤因素引起的PPH，UAE 不僅能迅速止血，還可加速妊娠殘留物壞死、剝脫，利于后期清除并減少清宮術(shù)中再次發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，故建議將其作為優(yōu)先選項(xiàng)。

⑤對(duì)于凝血功能障礙，甚至已發(fā)生DIC 的PPH，有效控制出血是治療成功的重要環(huán)節(jié)，在糾正凝血功能、維持生命體征穩(wěn)定并經(jīng)全面評(píng)估的同時(shí)，可嘗試介入栓塞治療。

⑥對(duì)于晚期PPH，介入栓塞治療不僅可有效控制出血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，而且可避免二次進(jìn)腹，易于被產(chǎn)科醫(yī)師接受并推廣。

⑦栓塞治療前應(yīng)充分造影評(píng)估，明確出血部位、子宮血供來源、是否存在異位供血等，施行精準(zhǔn)栓塞，必要時(shí)可使用微導(dǎo)管。

⑧必須重視PPH 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，產(chǎn)科醫(yī)師和介入科醫(yī)師密切協(xié)作是避免延誤介入干預(yù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。

⑨國內(nèi)外既往多個(gè)版本PPH 相關(guān)共識(shí)中均肯定介入技術(shù)在PPH 治療中的地位和作用。在查閱大量文獻(xiàn)資料、結(jié)合全國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床經(jīng)驗(yàn)及江蘇省PPH 介入治療現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，經(jīng)多名介入醫(yī)學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)專家討論，形成此共識(shí)：在一定條件下，對(duì)PPH 患者進(jìn)行積極的介入干預(yù)，并選擇適當(dāng)?shù)慕槿敫深A(yù)策略，可降低PPH 嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，使患者臨床獲益。

[參加編寫本共識(shí)專家委員會(huì)成員：沈志洪（江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)會(huì)長）、顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、施海彬（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、瞿 斌（南通大學(xué)附屬婦幼保健院）、呂維富（中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李青春（湖南省婦幼保健院）、張曉峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、張國福（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、沈利明（蘇州市立醫(yī)院）、楊正強(qiáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、徐文?。暇┽t(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、靳 勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張 勤（南通大學(xué)附屬婦幼保健院）、楊文忠（湖北省婦幼保健院）、譚一清（武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）、劉福忠（淮安市婦幼保健院）、呂益忠（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院）、鄭 國（石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院）、周樹楠（九江市婦幼保健院）、宋進(jìn)華（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、周衛(wèi)忠（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、魯景元（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、金萬慶（鹽城市婦幼保健院）、董自軍（連云港市婦幼保健院）、卞方云（揚(yáng)州市婦幼保健院）、蔣新顏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院）；參與本共識(shí)特邀婦產(chǎn)科專家組成員：張國英（江蘇省婦幼保健院）、韓 克（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、賈雪梅（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、洪 穎（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、王素敏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、李大可（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、余敏敏（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陸品紅（江蘇省婦幼保健院）、丁虹娟（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）。執(zhí)筆：魯景元、瞿 斌、徐文健]