卒中后抑郁病人恢復(fù)期抑郁嚴(yán)重程度影響因素分析

張 慧，仇麗霞

（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,山西 030000）

卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率為5%～67%[2]，病人主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、睡眠障礙等[3]。作為一種情感障礙，PSD 會(huì)在一定程度上增加病人自殺和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，且其影響因素在疾病不同階段有所不同[5-7]。目前，護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于PSD 發(fā)生的影響因素研究較多，但關(guān)于PSD 病人抑郁嚴(yán)重程度的影響因素研究較少。考慮到PSD 恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)疾病康復(fù)具有關(guān)鍵作用，本研究針對(duì)PSD 恢復(fù)期（發(fā)病2 周后至半年）抑郁病人人口學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、社會(huì)心理等因素對(duì)病人抑郁嚴(yán)重程度的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017 年1 月—2018 年10 月選取山西省3 所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科297 例恢復(fù)期PSD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》第3 版中的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血的恢復(fù)期病人；②年齡37～80 歲；③無言語和交流障礙，無閱讀和理解障礙，能夠獨(dú)自完成問卷；④無明顯意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定；⑤病程＞14 d 且＜6 個(gè)月；⑥既往無抑郁、焦慮病史；⑦自愿簽知情同意書的病人。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)和疾病資料。人口學(xué)資料包括年齡、性別、收入、學(xué)歷、職業(yè)、吸煙史、飲酒史。疾病資料包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、既往史（除“三高”及冠心?。⒆渲胁课坏?。②抑郁自評(píng)量表（SDS）：該量表用于評(píng)估病人抑郁癥狀，共20 個(gè)題目，采用4 級(jí)評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)總分＜50 分為無抑郁；50～59 分為輕度抑郁；60～69 分為中度抑郁；≥70 分為重度抑郁。量表能夠較客觀地反映病人的抑郁傾向，是目前臨床和心理咨詢門診中使用較為廣泛的自評(píng)量表。③艾森克人格問卷簡(jiǎn)式中國(guó)版（EPQ-RSC）：該版本問卷共有88道題，由4 個(gè)分量表組成，用以評(píng)估構(gòu)成人格的4 個(gè)維度，分別為內(nèi)外傾向量表（E）、情緒性量表（N）、心理變態(tài)量表（P）、效度量表（L）。分量表得分43.3～56.7 分表示中間型人格，得分為38.5～43.2 分或56.8～61.5分表示傾向型人格，得分為38.5 分以下或61.5 分以上表示典型人格。④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)：用于評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能狀態(tài)和神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重度，該量表涉及13 個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目（意識(shí)水平、意識(shí)水平指令、意識(shí)水平提問、下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、凝視、視野、面癱、感覺功能、語言、構(gòu)音障礙、忽視），得分0～42 分，其中，0 分表示正常，1～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中。分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。⑤社會(huì)支持評(píng)定量表（SRSS）：由肖水源于1993 年設(shè)計(jì)，該量表有10 個(gè)條目,包括客觀支持（3 個(gè)條目）、主觀支持（4 個(gè)條目）和對(duì)社會(huì)支持的利用度（3 個(gè)條目）3 個(gè)維度?？偡?0 分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持度越高，一般認(rèn)為總分＜20 分為獲得社會(huì)支持較少，20～29 分為具有一般社會(huì)支持度，30～40 分為具有滿意的社會(huì)支持度。

1.3 調(diào)查方法 問卷由專業(yè)培訓(xùn)合格的調(diào)查員在病人住院期間發(fā)放，問卷發(fā)放前向病人解釋研究目的、意義并獲得知情同意。理解題目有困難者，由調(diào)查員向其解釋后再作回答。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問卷400 份，回收341 份，其中有效問卷297 份，有效回收率74.25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于本研究定量資料不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示；有序分類資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；二分類資料采用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；抑郁嚴(yán)重程度多因素分析采用有序Logistic回歸。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD 病人恢復(fù)期抑郁嚴(yán)重程度的單因素分析采用K-W檢驗(yàn)對(duì)學(xué)歷、職業(yè)、NIHSS 評(píng)分、N 量表(神經(jīng)質(zhì))、社會(huì)支持的不同組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：小學(xué)及以下學(xué)歷者與初中及高中學(xué)歷、?？萍耙陨蠈W(xué)歷者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；企事業(yè)單位職員與無職業(yè)、務(wù)農(nóng)、自由職業(yè)者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NIHSS 評(píng)分為0 分者與評(píng)分為5～15 分、16～20 分者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NIHSS 評(píng)分為1～4 分者與評(píng)分為5～15 分者、16～20 分者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；N量表(神經(jīng)質(zhì))得分＞56.7 分者與＜43.3 分、43.3～56.7 分者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；社會(huì)支持量表得分＜20 分者與20～29 分、30～40 分者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PSD 病人中風(fēng)恢復(fù)期抑郁嚴(yán)重程度的單因素分析詳見表1。

表1 PSD 病人恢復(fù)期抑郁嚴(yán)重程度的單因素分析 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.2 PSD 病人恢復(fù)期抑郁嚴(yán)重程度的多因素分析以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)影響因素作為自變量，以抑郁嚴(yán)重程度為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。變量賦值見表2。Logistic 回歸分析見表3。結(jié)果顯示：在α=0.05 水準(zhǔn)上，性別、收入、高血壓、既往史（除“三高”及冠心?。IHSS 評(píng)分、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)支持7 個(gè)協(xié)變量均與中風(fēng)恢復(fù)期病人抑郁嚴(yán)重程度有關(guān)，男性抑郁嚴(yán)重程度是女性的3.232 倍；月收入≤2 000 元的病人抑郁嚴(yán)重程度是收入＞2 000 元病人的2.370 倍；合并高血壓病人的抑郁嚴(yán)重程度是不合并高血壓病人的1.919 倍；有既往史（除“三高”及冠心?。┑牟∪说囊钟魢?yán)重程度是沒有既往史（除“三高”及冠心?。┎∪说?.179 倍；NIHSS 評(píng)分為16～20分、5～15 分病人的抑郁嚴(yán)重程度分別是NIHSS 評(píng)分為0 分病人的8.061，8.398 倍；情緒不穩(wěn)定病人（＞56.7分）的抑郁程度是情緒穩(wěn)定病人（＜43.3 分）的2.445倍；社會(huì)支持程度低的病人的抑郁程度是社會(huì)支持程度高的病人的9.272 倍。

表2 變量賦值表

表3 有序多分類Logistic 回歸模型參數(shù)估計(jì)

3 討論

PSD 是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病突然、發(fā)病率高、病人生存率低等特點(diǎn)[9]，受到廣大學(xué)者關(guān)注。本研究對(duì)恢復(fù)期PSD 病人抑郁嚴(yán)重程度影響因素進(jìn)行分析，多因素分析結(jié)果顯示：性別、收入、高血壓、既往史（除“三高”及冠心?。?、NIHSS 評(píng)分、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)支持7 個(gè)因素與恢復(fù)期病人抑郁嚴(yán)重程度有關(guān)。男性抑郁程度高于女性，男性以中度抑郁為主，女性以輕度為主。這可能與男性在家庭、社會(huì)中擔(dān)負(fù)責(zé)任較重，腦卒中作為嚴(yán)重的壓力事件，會(huì)造成病人家庭、社會(huì)角色缺失，收入下降等有關(guān)。與張明興等[10]研究結(jié)果不一致，可能與選取的測(cè)量量表、測(cè)量時(shí)間不同有關(guān)。低收入病人抑郁程度高于高收入病人，可能與低收入病人與高收入病人相比，疾病導(dǎo)致的勞動(dòng)力喪失、經(jīng)濟(jì)收入下降會(huì)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響更大有關(guān)，與張衛(wèi)紅等[11]研究結(jié)果一致。慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）屬于身心疾病范疇，其病程較長(zhǎng)，治療難度較大，使病人在生理、心理、社會(huì)家庭屬性等方面承受眾多壓力，多數(shù)病人對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病認(rèn)知水平較低，認(rèn)為其損害的僅是軀體健康，容易忽略由其造成的心理問題。本調(diào)查合并癥方面只有高血壓、既往史（除三高及冠心?。┡c抑郁嚴(yán)重程度呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，而糖尿病、高脂血癥等未呈現(xiàn)與抑郁嚴(yán)重程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性，與Tennen 等[12]研究結(jié)果一致。這可能與高血壓易導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，微小動(dòng)脈持續(xù)痙攣從而加重腦損害有關(guān)。本調(diào)查表明：神經(jīng)功能缺損程度與PSD 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與Hackett 等[13-14]研究結(jié)果一致。一方面，可能是由于嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損更易引起與抑郁相關(guān)的腦部病理性改變，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放與傳遞。另一方面，可能是嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致較高的致殘率，使病人勞動(dòng)力喪失[15]，日常生活能力下降，影響其生活質(zhì)量。在人格特質(zhì)方面，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、依賴性強(qiáng)的病人更易出現(xiàn)PSD[16]。本研究顯示：情緒不穩(wěn)定人格病人抑郁嚴(yán)重程度高于情緒穩(wěn)定人格病人。故對(duì)這一類型人格者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，降低其抑郁嚴(yán)重程度。在社會(huì)支持方面，社會(huì)支持水平低的病人抑郁嚴(yán)重程度高于有良好社會(huì)支持的病人。社會(huì)支持是應(yīng)激與疾病之間重要的中介因素，良好的社會(huì)支持可以幫助病人減輕壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,增加康復(fù)鍛煉的積極性[17]。

關(guān)于卒中部位與PSD 關(guān)系的研究甚多，但其結(jié)果不盡相同[18-21]。本研究結(jié)果顯示：卒中部位與抑郁嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。造成各調(diào)查結(jié)果差異的原因可能與不同調(diào)查的調(diào)查時(shí)間[22]、調(diào)查方法、調(diào)查部位分區(qū)以及選擇性偏倚等因素有關(guān)。

總之，男性、收入較低、社會(huì)支持程度較低、神經(jīng)缺損程度較高、合并高血壓、既往史（除“三高”和冠心病外）、情緒不穩(wěn)定的PSD 病人恢復(fù)期抑郁程度更嚴(yán)重。因此，在臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述人群，以降低PSD 病人抑郁嚴(yán)重程度。