生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的腫瘤?？谱o(hù)理供需現(xiàn)況研究

楊啟慧，程華剛，石興蓮，李 元，仝海英

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 816001；2.遵義醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

2017 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道：癌癥是全球第二大死因，近70%的癌癥死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家[1]。我國(guó)2016 統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)道：惡性腫瘤在我國(guó)居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成表中居第二位，占主要疾病死因構(gòu)成的83.75%[1]。護(hù)理作為公共衛(wèi)生事業(yè)的一部分，在促進(jìn)人類健康方面起著重要作用，其中，腫瘤科護(hù)士對(duì)改善腫瘤病人生活質(zhì)量、促進(jìn)腫瘤病人康復(fù)意義重大。2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的關(guān)于《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》的通知要求：“十三五”時(shí)期要加大護(hù)理服務(wù)供給，滿足群眾身體、心理、社會(huì)的整體需求，提高護(hù)理服務(wù)能力。2018年7 月6 日，中國(guó)首個(gè)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，再次提出護(hù)理工作要以滿足病人需求為導(dǎo)向進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，提高?？谱o(hù)理服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。本研究基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，構(gòu)建腫瘤住院病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求評(píng)估量表，并調(diào)查腫瘤病人的?？谱o(hù)理服務(wù)需求與供給滿足程度，旨在為臨床腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)的需求評(píng)估和?？谱o(hù)理服務(wù)工作改進(jìn)提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017 年9 月—2018 年5 月選取貴州省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤住院病人進(jìn)行病人需求與需求滿足現(xiàn)狀調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加該研究；②知道自己病情；③中專以上文化程度；④近1 年有過(guò)3次以上因腫瘤住院治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有嚴(yán)重并發(fā)癥；②生活不能自理，需要他人協(xié)助；③溝通障礙者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人自愿參加，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 編制腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求評(píng)估量表①成立研究小組：成員包括3 名護(hù)理部主任（1 名為高級(jí)職稱，2 名為副高級(jí)職稱；2 名為研究生學(xué)歷，1 名為本科學(xué)歷）、6 名護(hù)士長(zhǎng)（5 名為副高級(jí)職稱，1 名為中級(jí)職稱，均為研究生學(xué)歷）、6 名臨床一線中級(jí)以上職稱的本科學(xué)歷護(hù)士；2 名在讀碩士研究生。②查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)：研究小組通過(guò)查閱中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、貴州數(shù)字圖書(shū)館、維普期刊全文（VIP）、超星發(fā)現(xiàn)、PubMed、百鏈、Medline 等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于腫瘤病人專科護(hù)理需求的文獻(xiàn)，整理出腫瘤病人存在的護(hù)理需求。③構(gòu)建初量表：基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上整理出腫瘤病人需求測(cè)評(píng)工具及發(fā)展現(xiàn)況。選取貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院8 例腫瘤住院病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，分析、歸納和總結(jié)病人對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)存在的主要需求。受訪者年齡為37～54（43.25±6.59）歲；教師3 名，自由職業(yè)者3 名，農(nóng)民2名；?？茖W(xué)歷2 名，碩士研究生學(xué)歷2 名，小學(xué)及初中學(xué)歷4 名。確定訪談對(duì)象后，向訪談對(duì)象介紹訪談目的、方法和內(nèi)容，根據(jù)受訪者的實(shí)際情況靈活調(diào)整訪談順序，對(duì)出現(xiàn)的重要內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談?dòng)涗?。研究者根?jù)查閱的文獻(xiàn)和病人訪談結(jié)果，構(gòu)建包含生理、心理、社會(huì)內(nèi)容的腫瘤病人?？谱o(hù)理需求量初表。④專家咨詢：采用兩輪德?tīng)柗品ㄍ晟颇[瘤病人?？谱o(hù)理需求評(píng)估量表。專家咨詢表包括兩部分，第一部分為專家基本信息、專家評(píng)價(jià)依據(jù)、專家熟悉程度；第二部分為腫瘤病人?？谱o(hù)理需求重要性量表。聘請(qǐng)從事腫瘤護(hù)理工作20 年以上的三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理專家20 名，第1 輪咨詢時(shí)，研究者將初步編制的腫瘤病人?？谱o(hù)理需求量表通過(guò)電子郵件方式發(fā)送給專家，收回咨詢表后將同時(shí)滿足變異系數(shù)＜0.25、均分＞3.5 分的條目予以保留，整理、分析后，量表?xiàng)l目數(shù)由原來(lái)的62 條修改為57條，其中，一級(jí)指標(biāo)及二級(jí)指標(biāo)條目予以保留，三級(jí)指標(biāo)中“為病人提供經(jīng)濟(jì)幫助”“為病人提供生活護(hù)理”等內(nèi)容予以刪除；“化療前合理選擇血管”“化療后的血管保護(hù)”“化療后的藥物外滲處理”等內(nèi)容合并為“提供安全的抗腫瘤治療靜脈輸液管理技術(shù)”；將第1 輪咨詢結(jié)果整理后形成第2 輪專家咨詢表并發(fā)放，第2 輪專家咨詢表收回后整理、分析數(shù)據(jù)，形成含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（生理、心理、社會(huì)）、9 個(gè)二級(jí)指標(biāo)（舒適護(hù)理、技術(shù)護(hù)理、健康信息、心理護(hù)理、人文關(guān)懷、延續(xù)性護(hù)理、家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷、社會(huì)照護(hù)）、45個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求評(píng)估量表，量表在第1 輪咨詢結(jié)果基礎(chǔ)上保留一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，將三級(jí)指標(biāo)中的“通過(guò)微信、電話隨訪病人”修改為“定期通過(guò)電話隨訪”，將“知識(shí)信息”修改為“健康信息”。量表采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，需求程度1～5 分分別表示“非常不需求”到“非常需求”；需求供給滿足程度1～5 分分別表示“非常不滿足”到“非常滿足”。

1.2.2 預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法，于2017 年6 月—2017 年8 月選取貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院150 例腫瘤住院病人為預(yù)調(diào)查對(duì)象，檢驗(yàn)量表信效度。信度用Cronbach's α 系數(shù)表示，內(nèi)容效度用專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，結(jié)構(gòu)效度用探索性因子分析結(jié)果表示。

1.2.3 正式調(diào)查 采用整群分層抽樣的方式，于2017年9 月—2018 年5 月選取貴州省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院的腫瘤住院病人為調(diào)查對(duì)象，運(yùn)用自制的腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求評(píng)估量表評(píng)估腫瘤病人對(duì)專科護(hù)理服務(wù)的需求程度與需求供給滿足程度。向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤病人一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷，病人根據(jù)問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)按自己的實(shí)際需求與滿足情況填寫(xiě)，視力或聽(tīng)力不佳者，可由家屬協(xié)助完成。所有問(wèn)卷發(fā)放后及時(shí)收回并記錄。本研究共發(fā)放問(wèn)卷690 份，回收有效問(wèn)卷650 份，有效率為94.2%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有資料均由雙人核查錄入，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Cronbach's α 系數(shù)表示總量表信度，采用主成分分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)分析法(varimax)分析大樣本測(cè)試數(shù)據(jù)，采用專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示量表內(nèi)容效度，采用t檢驗(yàn)分析腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求與供給之間的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料（見(jiàn)表1）

表1 病人一般資料（n=650）

2.2 量表信效度檢驗(yàn) 總量表信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Cronbach's α 系數(shù)為0.932，具有較好的內(nèi)部一致性。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)采用主成分分析，用最大方差正交旋轉(zhuǎn)分析法分析大樣本測(cè)試數(shù)據(jù)，結(jié)果取樣適切性量數(shù)(KMO)值為0.736，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為3 206.123，自由度(df)=990，P=0.000，適宜進(jìn)行因子分析。從提取的45 個(gè)特征根＞1 的因子中抽取前8 個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率為64.478%，且所有因子載荷值都大于標(biāo)準(zhǔn)值0.40；內(nèi)容效度檢驗(yàn)根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.906。認(rèn)為該量表信效度良好。因子分析碎石圖見(jiàn)圖1。探索性因子分析因子載荷結(jié)果見(jiàn)表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析因子載荷

（續(xù)表）

2.3 腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求調(diào)查 本研究結(jié)果顯示：腫瘤病人對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)的需求程度（≥3 分計(jì)為需求）從高到低項(xiàng)目依次為舒適護(hù)理需求（100.0%）、人文關(guān)懷需求（100.0%）、健康信息需求（100.0%）、技術(shù)護(hù)理需求（99.0%）、心理護(hù)理需求（95.2%）、社會(huì)照護(hù)需求（95.3%）、延續(xù)性護(hù)理需求（93.3%）、家庭護(hù)理需求（91.4%）、臨終關(guān)懷需求（83.8%）。見(jiàn)表3。

表3 腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求程度（n=650） 單位：%

2.4 腫瘤病人專科護(hù)理服務(wù)需求與供給之間的差異 研究結(jié)果顯示：腫瘤?？谱o(hù)理需求與供給滿足之間存在差異（t=43.716,P=0.000)。說(shuō)明護(hù)理工作沒(méi)有完全滿足病人的健康需求。見(jiàn)表4。

表4 腫瘤病人專科護(hù)理需求與需求供給滿足之間的差異（n=650,） 單位：分

表4 腫瘤病人?？谱o(hù)理需求與需求供給滿足之間的差異（n=650,） 單位：分

3 討論

3.1 腫瘤病人需求評(píng)估工具的發(fā)展及信效度檢驗(yàn)一個(gè)科學(xué)、合理的需求評(píng)估工具既可以幫助病人獲得更多的健康照護(hù)，又可以成為衡量醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。量表作為一種測(cè)量工具，其科學(xué)性一般指特定人群下的信效度。信度即量表的內(nèi)部一致性，主要是測(cè)量?jī)?nèi)部條目之間的信度關(guān)系，考察測(cè)量各個(gè)條目是否測(cè)量了相同的內(nèi)容或特質(zhì)。效度指的是量表測(cè)定某一特定概念的能力。Foot 等[2]研發(fā)的癌癥需求問(wèn)卷（CNQ）是專門(mén)針對(duì)癌癥病人信息需求的綜合性評(píng)估工具，該問(wèn)卷共60 個(gè)條目，包括健康信息、社會(huì)心理、提供照顧與支持、身體狀況和日常生活、人際交流5 個(gè)維度，且均有較好的信效度。Bonevski 等[3]在CNQ基礎(chǔ)上進(jìn)行刪減修改后形成了癌癥支持性需求簡(jiǎn)明問(wèn)卷(NS-SF34)，提取社會(huì)心理、健康信息、日常生活、病人的照護(hù)與支持、性5 個(gè)公因子，具有較高的信效度，被日本、瑞士等國(guó)家廣泛應(yīng)用到成人健康需求評(píng)估中。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙新爽等[4]對(duì)癌癥病人照顧者綜合需求量表進(jìn)行本土化研究，形成了7 個(gè)維度、41 個(gè)條目的量表，能夠較好地評(píng)估癌癥病人照顧者的綜合需求。雖然目前研制的癌癥病人需求評(píng)估工具較多，但針對(duì)?？谱o(hù)理方面的需求評(píng)估工具尚缺乏。本研究基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論，編制了適合中國(guó)文化背景的腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求評(píng)估量表，且經(jīng)檢驗(yàn)，該量表在評(píng)估腫瘤病人?？谱o(hù)理服務(wù)需求時(shí)具有較好的信度和效度，其對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)工作具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 腫瘤病人呈現(xiàn)多元化的健康護(hù)理服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示：腫瘤病人對(duì)舒適護(hù)理、技術(shù)護(hù)理、健康信息、延續(xù)性護(hù)理、家庭護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)照護(hù)、臨終護(hù)理、人文關(guān)懷呈現(xiàn)出不同程度的需求。國(guó)外關(guān)于癌癥病人的需求研究中，身體護(hù)理需求占66%，健康生活方式計(jì)劃需求占54%，社會(huì)照護(hù)需求占43%，心理護(hù)理需求占38%，生活問(wèn)題相關(guān)需求占24%[5]。在健康信息需求方面，澳大利亞塔斯馬尼亞學(xué)者M(jìn)instrell 等[6]提出：隨著時(shí)間變化，腫瘤病人對(duì)健康信息的需求也發(fā)生著變化，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)病人疾病所處階段提供相應(yīng)的疾病健康信息。Gillespie 等[7]在調(diào)查腫瘤病人綜合信息需求時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人所需要的健康信息存在地域方面的差異（P＜0.001），對(duì)此，他提出健康信息應(yīng)由當(dāng)?shù)貙I(yè)衛(wèi)生人員通過(guò)面對(duì)面方式提供。有研究表明：病人對(duì)醫(yī)療信息獲取途徑存在偏好，首選途徑主要為小冊(cè)子、網(wǎng)絡(luò)和與衛(wèi)生保健專業(yè)人員的討論[8]。Arthur 等[9]研究后發(fā)現(xiàn)，病人的健康信息需求受偏好影響，如某病人被診斷為胰腺癌后，對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)槿鄙傩畔?，阻礙了參與治療。提示加強(qiáng)腫瘤病人健康信息教育時(shí)應(yīng)將其偏好考慮在內(nèi)，以更好地滿足病人需求。另外，步行是很多腫瘤病人感興趣的鍛煉方式，行走有利于病人身體、心理和情感健康。因此，專業(yè)人員可以根據(jù)病人具體情況設(shè)計(jì)適合腫瘤幸存者的體力活動(dòng)計(jì)劃（PA）[10]。在心理護(hù)理需求方面，Schmid-Büchi 等[11-12]研究表明：腫瘤病人在應(yīng)對(duì)疲勞、形象改變、害怕復(fù)發(fā)、焦慮和抑郁等方面存在心理困擾，專業(yè)人員應(yīng)提供一個(gè)需求評(píng)估工具，以幫助病人和家屬在心理、生理、日常生活、疾病特異性、健康信息方面獲得充分的需求評(píng)估和最佳幫助。在臨終護(hù)理需求方面，親屬的需求是不能忽視的。親屬在照顧病人、處理自己面對(duì)垂死親人時(shí)的悲傷中耗費(fèi)了很多精力，其往往要面臨巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并肩負(fù)長(zhǎng)期的照顧任務(wù)，照顧態(tài)度和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的支持和信任等問(wèn)題影響著病人的照護(hù)質(zhì)量。這就要求臨床工作人員應(yīng)為親屬提供相應(yīng)的需求幫助，確保親屬保持良好的感覺(jué)狀態(tài)，進(jìn)而使其為病人提供高質(zhì)量的照護(hù)[13]。此外，Eriksson 等[14]在了解癌癥病人親屬對(duì)病人死亡前后的看法時(shí)提到，病人死亡前所獲得的情感支持主要來(lái)自親屬，而這種親屬關(guān)系還要看病人生病前與他們的關(guān)系，所以評(píng)估病人的社會(huì)關(guān)系對(duì)滿足病人需求也顯得尤為重要。

3.3 腫瘤病人多元化健康護(hù)理需求尚未完全滿足本研究結(jié)果表明：腫瘤病人舒適護(hù)理、技術(shù)護(hù)理、健康信息、心理護(hù)理、人文關(guān)懷、延續(xù)性護(hù)理、家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷、社會(huì)照護(hù)方面的健康需求與實(shí)際供給感知之間均存在差異，說(shuō)明病人的很多健康需求沒(méi)有得到滿足。Harrison 等[15]研究提出，未滿足程度最高的需求是日常生活需求，其次是心理需求，最后是社會(huì)需求。與本研究結(jié)果相似。在心理需求方面，Boyes 等[16]發(fā)現(xiàn)：腫瘤病人擔(dān)心腫瘤擴(kuò)散，擔(dān)心不能做他們過(guò)去做過(guò)的事情，對(duì)未來(lái)產(chǎn)生不確定性，因缺乏能量而經(jīng)常感到疲憊，他們需要得到應(yīng)對(duì)焦慮的幫助。同時(shí)，在不同治療階段病人表現(xiàn)出的未滿足需求也不一樣，這就要求健康提供者要精心評(píng)估病人特異性需求，提供最佳護(hù)理服務(wù)，滿足病人需求[17]。

4 建議

4.1 加強(qiáng)腫瘤病人的健康教育，滿足病人健康信息需求，提高腫瘤病人全生命周期的自我護(hù)理能力 在低收入和中等收入的情況下，支持性護(hù)理服務(wù)經(jīng)常受到限制，實(shí)施健康宣教，提升病人自我健康照護(hù)能力，是進(jìn)一步提高居民健康水平的重要舉措。第五屆乳腺健康全球倡議（BHGI）全球峰會(huì)的專家提出：加強(qiáng)腫瘤幸存者衛(wèi)生教育可以幫助大部分幸存者識(shí)別疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期癥狀，幫助病人很好地進(jìn)行自我管理，這對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難的病人具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[18]。以病人需求為導(dǎo)向，定期舉辦腫瘤知識(shí)講座，可以提高腫瘤病人疾病知識(shí)認(rèn)知能力，對(duì)于提高病人的居家自我護(hù)理能力具有重要意義。

4.2 以病人需求為導(dǎo)向進(jìn)行?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)是快速提高護(hù)理能力的關(guān)鍵 隨著腫瘤病人生命延長(zhǎng)，高質(zhì)量的生存護(hù)理成為腫瘤學(xué)家面臨的最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。以病人需求為導(dǎo)向,加強(qiáng)腫瘤科護(hù)士?？谱o(hù)理能力再教育，對(duì)提高護(hù)理服務(wù)能力意義重大。在國(guó)外，生存委員會(huì)為衛(wèi)生專業(yè)人員開(kāi)發(fā)了腫瘤護(hù)理核心能力課程，課程包括監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、健康促進(jìn)和預(yù)防、心理社會(huì)福祉、特殊人群照顧和溝通協(xié)調(diào)。我國(guó)也應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建我國(guó)文化背景下的腫瘤病人?？谱o(hù)理課程，豐富?？谱o(hù)士護(hù)理知識(shí)，提高其專科護(hù)理技能。有學(xué)者指出，初級(jí)護(hù)理醫(yī)師（PCPS）將在生存護(hù)理中發(fā)揮重要作用，加強(qiáng)初級(jí)護(hù)師的基礎(chǔ)課程繼續(xù)教育可以滿足日益增加的腫瘤病人的多元化健康服務(wù)需求[19]。而隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的快速發(fā)展，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，進(jìn)行便捷化的網(wǎng)絡(luò)在線教育，可能更能滿足工作較為繁忙的護(hù)理人員的再教育需求。