基于PERMA模式的積極心理干預(yù)對(duì)腦卒中病人傷殘接受度及自理能力的影響

朱 婷，黃雅蓮，方艷春，劉愛華，羅香蓮，徐俊敏

（1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 421001；2.邵陽(yáng)市中心醫(yī)院）

傷殘接受度是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身傷殘狀態(tài)的接受程度,對(duì)傷殘接受表明個(gè)體能正視自身的肢體現(xiàn)狀，并正確處理由此造成的不良影響[1]。腦卒中是我國(guó)居民死亡的首位原因[2]，也是造成居民殘疾的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示：由腦卒中造成的病人殘疾比例達(dá)75%，直接損失達(dá)400 億元[3-4]。李婷等研究結(jié)果表明：腦卒中引發(fā)病人殘疾后，殘肢會(huì)造成病人個(gè)人形象紊亂、自理能力下降、經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大等負(fù)性影響，進(jìn)而使病人傷殘接受度較低[5]，焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒增加，甚至誘發(fā)自殺行為[6-7]。臨床多針對(duì)腦卒中病人負(fù)面情緒進(jìn)行心理干預(yù)，這一方法雖然能在一定程度上提升病人臨床診療依從性，降低病人負(fù)面心理情緒[8]，但由于積極品質(zhì)的正性引導(dǎo)較少[9]，不利于發(fā)掘病人積極品質(zhì)，運(yùn)用潛在力量促進(jìn)人和社會(huì)發(fā)展，提升人們幸福感[10-11]。PERMA 模式是積極心理學(xué)對(duì)幸福定義進(jìn)行拓展后提出的新型幸福模式[12]，它將幸福感的影響因素歸納為積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義以及成就5要素[13]，認(rèn)為擁有這5 個(gè)要素,人們就可以擁有自己的快樂(lè),享受蓬勃的人生[14]。目前，積極心理學(xué)已成功應(yīng)用到精神分裂癥[15]、癌癥[16]等病人中。但其是否適用于腦卒中傷殘病人還未得到證實(shí)。為此，本研究將基于PERMA 模式構(gòu)建的積極心理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中病人，旨在探索其對(duì)病人傷殘接受度及生活自理能力的影響，進(jìn)而為基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)措施的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年10 月—2019 年3 月湖南邵陽(yáng)某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，經(jīng)顱腦CT 或核磁共振檢查確診為腦卒中；②病情相對(duì)穩(wěn)定且自愿參與本研究；③意識(shí)清楚，可以溝通交流，具有基本閱讀、理解能力并能在輔助下完成問(wèn)卷；④年齡40～70 歲；⑤修正Rankin 量表評(píng)分[18](Modified Rankin Scale,MRS)為4 分，即中重度殘疾（不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于腦卒中急性期[19]；②伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、心肌梗死等；③有精神疾病或意識(shí)、語(yǔ)言、認(rèn)知障礙；④住院時(shí)間短于1個(gè) 月。按 兩樣本均數(shù)比較 公 式“n1=n2=2[(μα+μβ)/(δ/σ)]2+0.25μa2”計(jì)算所需樣本量，其中，μα和μβ分別為與檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 和Ⅱ型錯(cuò)誤概率相對(duì)應(yīng)的μ 值，σ為兩總體均數(shù)之差值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差。雙側(cè)α 取值0.05，1-β 取值0.90，假定δ/σ=0.95[20]，計(jì)算獲得兩組有效樣本量各為24 例?？紤]到失訪等情況，試驗(yàn)組和對(duì)照組各應(yīng)納入樣本量35 例。采取簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法進(jìn)行分組：①編號(hào)，即對(duì)70 例符合條件的研究對(duì)象按入院時(shí)間進(jìn)行1～70 的編號(hào)；②獲得隨機(jī)數(shù)字，即從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始沿著任一方向（方向必須相同）獲取每個(gè)研究對(duì)象的隨機(jī)數(shù)字；③求余數(shù)，即隨機(jī)數(shù)除以2；④分組，即余數(shù)為0 納入對(duì)照組，余數(shù)為1 納入試驗(yàn)組。研究過(guò)程中因失訪2 例，轉(zhuǎn)院2 例，出院3 例，最終試驗(yàn)組納入有效病人31 例，對(duì)照組納入有效病人32例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 住院即開始接受責(zé)任護(hù)士連續(xù)8 次的常規(guī)健康教育，每周2 次，每次30～50 min。8 次健康教育主題分別為：①腦卒中病人肢體放置、坐立、行走的正確方式；②腦卒中病人康復(fù)鍛煉的正確方式；③腦卒中的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素介紹；④腦卒中的家庭緊急處理方式；⑤腦卒中的常見癥狀及治療方案；⑥腦卒中病人的合理飲食習(xí)慣；⑦如何預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)；⑧腦卒中病人日常生活護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2 試驗(yàn)組 成立積極心理干預(yù)小組，包括研究生導(dǎo)師2 名、康復(fù)科醫(yī)生1 名、心理學(xué)研究生1 名、心理咨詢師1 名、康復(fù)治療師1 名、護(hù)理研究生1 名、護(hù)士3 名。通過(guò)查閱積極心理學(xué)、PERMA 模式及腦卒中相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合干預(yù)預(yù)期目標(biāo)，討論制定積極心理干預(yù)方案初稿。選取8 例滿足納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，收集病人反饋意見，總結(jié)干預(yù)中存在的問(wèn)題，再次修正方案后得出方案定稿。PERMA 模式積極心理干預(yù)方案見表2。試驗(yàn)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上接受連續(xù)8 次的基于PERMA 模式構(gòu)建的積極心理作業(yè)坊（訪談+練習(xí)）。訪談方式為一對(duì)一，訪談每周2 次，每次30～50 min。

表2 PERMA 模式積極心理干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①傷殘接受度：干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后、干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月采用傷殘接受度量表（ADS）對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表由陳妮[21]漢化，包括價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、身體形態(tài)的從屬性、對(duì)傷殘影響的包容、從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變4 個(gè)維度，共32 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，總分32～128 分，其中97～128 分為高接受程度，65～96 分為中等接受程度，32～64 分為低接受程度。量表內(nèi)容效度為0.919，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.830，具有良好的信效度。②日常生活自理能力：干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后、干預(yù)結(jié)束后1個(gè)月采用中文版Barthel 指數(shù)（Barthel Index,BI）[22]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，BI 包括10 項(xiàng)日常生活動(dòng)作，總分0～100 分，得分越高表示病人依賴性越低，自理能力越好。中文版BI 的KMO統(tǒng)計(jì)量為0.854，Cronbach's α系數(shù)為0.916，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，ADS 總分及各維度得分、BI 得分的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間差別效應(yīng)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表3）

表3 兩組不同時(shí)段傷殘接受度各維度、總分及BI 指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

表3 兩組不同時(shí)段傷殘接受度各維度、總分及BI 指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

① P＜0.05。

3 討論

3.1 中重度殘疾的腦卒中病人傷殘接受度較低 本研究試驗(yàn)組病人干預(yù)前ADS 總分為（62.81±9.60）分，低于柴倩文等[23]于天津調(diào)查所得數(shù)據(jù)（73.56±15.44）分，屬于量表的低接受度范圍。原因可能如下：①研究對(duì)象Rankin 量表評(píng)分為4 分，即中重度殘疾。Rankin量表評(píng)分越高，病人自理能力越差，生活質(zhì)量越低。病人自身更易產(chǎn)生拖累家庭、自暴自棄的消極想法，故較中輕度殘疾更難以接受傷殘事實(shí)[24]。②研究調(diào)查區(qū)域?yàn)? 線城市，經(jīng)濟(jì)較天津落后，居民平均收入較低，病人家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大，更易產(chǎn)生焦慮、愧疚甚至負(fù)罪感等負(fù)面情緒，與李婷等[5]研究結(jié)果“病人負(fù)面情緒越多，傷殘接受度越低”一致。

3.2 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)能提高腦卒中病人的傷殘接受度 本研究通過(guò)圍繞影響幸福的五大元素開展連續(xù)8 次的積極心理作業(yè)訪（訪談+練習(xí)），在一定程度上有助于腦卒中傷殘病人提高積極情緒，正視傷殘現(xiàn)狀，研究結(jié)果顯示：干預(yù)結(jié)束后試驗(yàn)組病人ADS 總分由（62.81±9.60）分提高到（76.84±4.04）分，干預(yù)主效益差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Wang 等[25-26]研究結(jié)果相似。原因可能如下：①隨著病程延長(zhǎng)、病情好轉(zhuǎn)，病人自身心理會(huì)不斷進(jìn)行自我調(diào)適，慢慢接受傷殘的事實(shí)[27]。②積極干預(yù)中護(hù)理人員首先會(huì)通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行疾病與自我的積極訪談，組織病人進(jìn)行同伴交流練習(xí)，進(jìn)行非理性信念的矯正訪談以拉近護(hù)患距離，幫助病人樹立克服傷殘現(xiàn)狀的信心并逐步改正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；然后護(hù)理人員會(huì)通過(guò)開展“3 件好事”練習(xí)、積極用語(yǔ)練習(xí)、“福流”練習(xí)、角色扮演練習(xí)、功能鍛煉練習(xí)、人生意義訪談等幫助病人找到有意義的目標(biāo)、有趣的事件及潛在成長(zhǎng)的能力，有利于提高病人自身價(jià)值感[28]。感恩品質(zhì)的培養(yǎng)及人際交往的拓展，有利于激發(fā)病人對(duì)親情、友情、社會(huì)的責(zé)任感，在一定程度上減弱病人對(duì)傷殘的關(guān)注度，促進(jìn)其建立更加科學(xué)、完善的價(jià)值觀[29]。根據(jù)病情進(jìn)展制定動(dòng)態(tài)鍛煉目標(biāo)，有利于強(qiáng)化病人康復(fù)意識(shí)，引導(dǎo)病人重視自身能力和價(jià)值。本研究通過(guò)積極訪談與練習(xí)有利于幫助病人形成積極的思維方式，幫助病人發(fā)掘自身價(jià)值，從而提高病人正視傷殘的信心，改善病人傷殘接受水平。

3.3 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)能提高腦卒中病人的生活自理能力 積極心理干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組病人BI 得分由（33.06±5.87）分提高到（44.52±4.54）分，生活自理能力增強(qiáng)，干預(yù)主效益差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李洪艷等[30]研究結(jié)果一致。原因可能如下：①圍繞疾病與自我的積極認(rèn)知、非理性信念的積極矯正及人生意義開展訪談，有利于幫助病人從意識(shí)層面消減對(duì)傷殘事實(shí)的屈服、逃避心理，引導(dǎo)病人勇于正視病情現(xiàn)狀，并通過(guò)同伴交流等方式構(gòu)建戰(zhàn)勝自我、挑戰(zhàn)病魔的信心。拉扎勒斯壓力與應(yīng)對(duì)模式曾提出積極的“面對(duì)”有利于解決問(wèn)題、緩解情緒，減輕心理的不良應(yīng)激反應(yīng)[31]。故隨著“面對(duì)”態(tài)度的轉(zhuǎn)變，病人的部分日常自理活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、如廁等由一味逃避、依賴的應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)、積極嘗試，在一定程度上提高了病人生活自理能力。②記錄“3 件好事”有利于培養(yǎng)病人感恩、向上的積極品質(zhì)，幫助病人用“愛的眼睛”發(fā)現(xiàn)家庭中、朋友間、就醫(yī)環(huán)境內(nèi)的溫暖，無(wú)形中給予病人心理慰藉與支持。③功能鍛煉目標(biāo)的靈活制定，有利于激發(fā)病人功能鍛煉的主動(dòng)性，加之家庭支持和病情好轉(zhuǎn)，病人功能鍛煉積極性不斷強(qiáng)化，形成了心理至行為的良性循環(huán)，促進(jìn)了病人部分日?；顒?dòng)，如步行活動(dòng)、（床-椅）自主轉(zhuǎn)移等能力提高。家庭對(duì)病人的支持度越高，病人的功能鍛煉積極性越好，病人的自理能力改善越好，與陳巧鴿等[32-33]研究結(jié)論一致。可見，在常規(guī)醫(yī)療康復(fù)基礎(chǔ)上增加積極心理干預(yù)能有效提高病人自理能力。

4 小結(jié)

基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)通過(guò)提高病人積極情緒、進(jìn)行“福流”狀態(tài)體驗(yàn)、改善病人人際關(guān)系、幫助病人獲得成就感、幫助病人正確定義人生等連續(xù)8 次的積極心理作業(yè)坊，提高了腦卒中病人傷殘接受度及生活自理能力。但由于時(shí)間、人力等限制，本研究樣本量不大，干預(yù)時(shí)間不長(zhǎng)，未來(lái)有待進(jìn)一步深入研究。