新時(shí)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系架構(gòu)的思考

夏靜

摘 要：隨著公立醫(yī)院規(guī)?；l(fā)展，財(cái)務(wù)管理工作越來(lái)越受到重視，但是就目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理而言，依然存在許多的問題，現(xiàn)行的財(cái)務(wù)管理模式無(wú)法滿足新時(shí)代下公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的需求?；诖?，從財(cái)務(wù)管理職能、組織架構(gòu)、財(cái)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)和信息技術(shù)建設(shè)等方面進(jìn)行闡述，以期為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系構(gòu)建提供有價(jià)值的參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;架構(gòu);體系;構(gòu)建背景

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）04-0080-03

引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展及現(xiàn)代科技的進(jìn)步，以及互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，醫(yī)院面臨的外部環(huán)境日趨復(fù)雜多變，各級(jí)醫(yī)院都試圖創(chuàng)新發(fā)展模式，推進(jìn)管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，也應(yīng)創(chuàng)新管理機(jī)制，轉(zhuǎn)化財(cái)務(wù)職能，建立適應(yīng)新時(shí)代的現(xiàn)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，從傳統(tǒng)的“核算型”財(cái)務(wù)向“管理型”財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)變，用精細(xì)化財(cái)務(wù)管理理念引領(lǐng)醫(yī)院安全高效運(yùn)營(yíng)。

一、新時(shí)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系構(gòu)建的背景分析

第一，綜合監(jiān)管法制化、規(guī)范化、常態(tài)化的新時(shí)代。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，密集出臺(tái)了以中央“八項(xiàng)規(guī)定”為核心內(nèi)容的一系列規(guī)定與制度，加強(qiáng)了三公經(jīng)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)和差旅費(fèi)管理，嚴(yán)厲整治“四風(fēng)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違紀(jì)違法案件易發(fā)多發(fā)，因此2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著醫(yī)院綜合監(jiān)管法制化、規(guī)范化、常態(tài)化新時(shí)代的到來(lái)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門是醫(yī)院資金集中管理的中心，是廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)相對(duì)較多、較集中的部門之一，因此應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，完善內(nèi)部控制體系，建設(shè)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控體系，為醫(yī)院長(zhǎng)期健康發(fā)展提供有力支撐。

第二，財(cái)稅體制改革不斷推進(jìn)的新時(shí)代。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視財(cái)稅體制改革，對(duì)改進(jìn)預(yù)算管理制度、完善稅收制度、建立事權(quán)和支出責(zé)任相適應(yīng)的制度等提出明確要求，為推動(dòng)現(xiàn)代財(cái)政制度建設(shè)指明了方向。隨著國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進(jìn)，醫(yī)院必須實(shí)施全面規(guī)范、公開透明的預(yù)算制度，推動(dòng)部門預(yù)算編制三年滾動(dòng)規(guī)劃，這對(duì)醫(yī)院工作的計(jì)劃性提出更高的要求;財(cái)務(wù)人員落實(shí)加快財(cái)政預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，提高資金使用效率;預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)制度提出“花錢必問效，無(wú)效必問責(zé)”，這對(duì)財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)提出了更高的要求;推進(jìn)預(yù)算公開制度化，不斷擴(kuò)展和規(guī)范預(yù)算公開的內(nèi)容、范圍和方式，提高財(cái)政透明度，這無(wú)疑對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作提出了更進(jìn)一步要求。

第三，會(huì)計(jì)系列管理制度改革的新時(shí)代。隨著落實(shí)全面依法治國(guó)戰(zhàn)略的部署，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理相關(guān)的會(huì)計(jì)改革也在不斷深化。首先，政府會(huì)計(jì)制度改革的推進(jìn)。2013年11月，黨的十八屆三中全會(huì)《決定》，提出了“建立權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度“的重要戰(zhàn)略部署。2014年12月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了財(cái)政部制定的《權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案》，這標(biāo)志著我國(guó)正式啟動(dòng)了新一輪政府會(huì)計(jì)改革。隨后財(cái)政部頒布了一系列建立政府會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體系的相關(guān)文件，2019年1月1日起醫(yī)院也已經(jīng)正式實(shí)施了“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”的《政府會(huì)計(jì)制度》。政府會(huì)計(jì)改革的最終目標(biāo)是爭(zhēng)取2020年基本建成具有我國(guó)特色的政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則體系，以及相關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)告制度、審計(jì)制度、信息公開制度等，這次改革力度空前，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作需要任重而道遠(yuǎn)，砥礪前行。其次，管理會(huì)計(jì)體系的建設(shè)。2014年10月財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，隨后陸續(xù)發(fā)布一系列管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引，從此在政府部門的大力推行下，管理會(huì)計(jì)成為了會(huì)計(jì)圈最炙手可熱的詞匯，也逐漸進(jìn)入尋常醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員的視野。現(xiàn)代化醫(yī)院的管理者也漸漸意識(shí)到醫(yī)院迫切需要管理會(huì)計(jì)，迫切需要“管理型、戰(zhàn)略性”的財(cái)務(wù)人員。管理會(huì)計(jì)要發(fā)展，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。財(cái)政部陸續(xù)采取會(huì)計(jì)人才培養(yǎng)系列管理措施：《會(huì)計(jì)行業(yè)中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2010—2020年）》、會(huì)計(jì)領(lǐng)軍（后備）人才培養(yǎng)工程、大中型企事業(yè)單位總會(huì)計(jì)師素質(zhì)提升工程的培訓(xùn)、會(huì)計(jì)職稱制度改革等等，會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)得到了前所未有的重視。

第四，“以成本為中心、以效益為目標(biāo)”的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理新時(shí)代。以取消藥品加成為切入點(diǎn)的新一輪醫(yī)療改革拉開序幕，公立醫(yī)院由三個(gè)補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)為兩個(gè)補(bǔ)償渠道，逐利機(jī)制得到了糾正，并逐漸回歸公益性。緊接著耗材加成也馬上要取消，醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查要降低，醫(yī)保支付方式改革不斷深化等都成為醫(yī)院收入快速增長(zhǎng)的終結(jié)者。分級(jí)診療制度的實(shí)施，重構(gòu)了病人的就醫(yī)秩序，這意味著公立醫(yī)院普通門診要下降，住院常見病多發(fā)病患者要減少。醫(yī)療價(jià)格調(diào)整不到位和財(cái)政投入不足，醫(yī)院從“不差錢”到了需要精打細(xì)算的時(shí)代。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)資金的運(yùn)營(yíng)管理，加強(qiáng)成本核算，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)分析，通過提高效率，提升質(zhì)量，降低成本，控制費(fèi)用，向管理和服務(wù)要效益。而要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式必須改變，走精細(xì)化管理之路。

第五，數(shù)字化經(jīng)濟(jì)的新時(shí)代。隨著新一代信息技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)字經(jīng)濟(jì)已成為各國(guó)爭(zhēng)奪的戰(zhàn)略高地，也是新時(shí)代引領(lǐng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的新動(dòng)力。各行各業(yè)都緊跟信息時(shí)代潮流積極探索，醫(yī)療行業(yè)也借著云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能化、區(qū)塊鏈等互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈鹘y(tǒng)的就醫(yī)流程、就醫(yī)方式、就醫(yī)體檢和支付方式都正被顛覆，看病少排隊(duì)、付費(fèi)更便捷、便民惠民服務(wù)更貼心、急救更快速、配藥更方便、轉(zhuǎn)診更順暢等在新時(shí)代都不再是口號(hào)，都逐一在公立醫(yī)院推廣踐行。對(duì)于會(huì)計(jì)行業(yè)，財(cái)務(wù)機(jī)器人的誕生，打破了財(cái)務(wù)人員的“太平盛世”，它們以“白加黑”“五加二“的24小時(shí)不間斷工作來(lái)?yè)屫?cái)務(wù)人員的飯碗，我們還能熟視無(wú)睹、泰然處之嗎？

二、新時(shí)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系構(gòu)建的策略

（一）職能體系的構(gòu)建

傳統(tǒng)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作主要職能是會(huì)計(jì)核算，重視報(bào)表的產(chǎn)生，重視對(duì)事后結(jié)果的計(jì)量與記錄反映工作，投入大量人力于收費(fèi)、結(jié)賬、會(huì)計(jì)核算、生成報(bào)表等流程性工作，沒有充分地為醫(yī)院內(nèi)部管理者提供決策支撐的信息，沒有更多發(fā)揮財(cái)務(wù)管理事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后分析的職能。

適應(yīng)新時(shí)代，現(xiàn)代公立醫(yī)院發(fā)展要求財(cái)務(wù)職能從重核算處理向價(jià)值管理和決策支持進(jìn)行轉(zhuǎn)變。我國(guó)很多大型醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試轉(zhuǎn)變，通過利用信息技術(shù)來(lái)夯實(shí)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，解放出更多的會(huì)計(jì)人員，使他們成為支持與控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的管理型會(huì)計(jì)，參與交易循環(huán)管理、預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理、審計(jì)管理等等，建立與完善財(cái)務(wù)控制管理體系。通過進(jìn)一步提升財(cái)務(wù)在專業(yè)領(lǐng)域的管理能力，從醫(yī)院戰(zhàn)略出發(fā)，做好醫(yī)院運(yùn)作與規(guī)劃，重視戰(zhàn)略管理、資本運(yùn)營(yíng)、價(jià)值鏈管理，建立財(cái)務(wù)戰(zhàn)略管理體系，最終支持醫(yī)院整體的發(fā)展戰(zhàn)略。

（二）組織體系的構(gòu)建

職能轉(zhuǎn)型驅(qū)動(dòng)了組織的配套轉(zhuǎn)型。隨著財(cái)務(wù)職能更加凸顯醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和價(jià)值創(chuàng)造功能，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)組織難以適應(yīng)，也要隨之發(fā)生質(zhì)變。財(cái)務(wù)組織應(yīng)借鑒現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)管理運(yùn)營(yíng)模式，建立更加科學(xué)有效的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系，并形成了更能發(fā)揮管理型會(huì)計(jì)、戰(zhàn)略型會(huì)計(jì)定位和職責(zé)的財(cái)務(wù)組織形式（見下圖）。

1.財(cái)務(wù)科的主要職責(zé)是會(huì)計(jì)核算與資金管理，延續(xù)傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的基本功能。公立醫(yī)院如為多個(gè)院區(qū)的醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)共體，可以建立財(cái)務(wù)共享中心來(lái)提高財(cái)務(wù)結(jié)算工作效率，降低工作成本，資金統(tǒng)一調(diào)度使用、財(cái)產(chǎn)統(tǒng)一調(diào)撥，減少庫(kù)存，同時(shí)提高財(cái)務(wù)體系的安全性，減少管理環(huán)節(jié)，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。

2.運(yùn)營(yíng)管理科的職責(zé)是主要有預(yù)算管理、成本控制管理、績(jī)效管理、運(yùn)營(yíng)分析等。運(yùn)營(yíng)管理科從財(cái)務(wù)科中分離出來(lái)，需要進(jìn)一步提升管理和決策支持能力，在醫(yī)院規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)方面將管理會(huì)計(jì)的工具方法、知識(shí)理念嵌入到相關(guān)環(huán)節(jié)，建立健全全面預(yù)算管理體系、精細(xì)化成本管控體系、戰(zhàn)略導(dǎo)向的績(jī)效考核指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)防控體系等，為管理決策的制定提供有力依據(jù)。任正非先生說(shuō)過，不懂業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)，不能提供高價(jià)值的職能服務(wù)。?？平?jīng)營(yíng)助理是能將財(cái)務(wù)工作遷移到業(yè)務(wù)層面，因此，醫(yī)院可以從財(cái)務(wù)工作者中遴選出一批具有較好專業(yè)技能、勤學(xué)肯干的財(cái)務(wù)人員，制定醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)助理培訓(xùn)規(guī)劃，搭建多層次的、多領(lǐng)域的學(xué)習(xí)培訓(xùn)平臺(tái)，培養(yǎng)一批專科經(jīng)營(yíng)助理，通過科室收支結(jié)構(gòu)、成本管控、預(yù)算執(zhí)行情況等指導(dǎo)科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況，從而促進(jìn)科室采取相應(yīng)改善措施，開源節(jié)流，持續(xù)改進(jìn)科室經(jīng)營(yíng)狀況。

3.資產(chǎn)管理科的主要職責(zé)是優(yōu)化資源配置，管理資產(chǎn)全生命周期，加強(qiáng)資產(chǎn)效益分析，保證資產(chǎn)安全完整和實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)效益最大化，促使公立醫(yī)院從以往關(guān)注規(guī)模、關(guān)注市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注效益、關(guān)注內(nèi)涵。

4.內(nèi)部審計(jì)科的主要職責(zé)為對(duì)單位的財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)控實(shí)施監(jiān)督、評(píng)價(jià)和提出建議，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)也呈現(xiàn)“擴(kuò)大化”趨勢(shì)。因此，醫(yī)院要重視審計(jì)作為經(jīng)濟(jì)工作中“獨(dú)立的”監(jiān)督部門，充分發(fā)揮審計(jì)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中“免疫系統(tǒng)”的作用。

（三）財(cái)務(wù)人員知識(shí)能力體系的構(gòu)建

“打鐵還需自身硬。”財(cái)務(wù)人員必須掌握適應(yīng)新時(shí)代的知識(shí)結(jié)構(gòu)與技能，才能促使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員角色由賬房先生成功轉(zhuǎn)型為管理參謀、戰(zhàn)略助手。隨著“全面深化改革、全面依法治國(guó)”的驅(qū)動(dòng)下，新的財(cái)經(jīng)管理規(guī)定密集出臺(tái)，巡視、巡查、審計(jì)等等來(lái)自各方的監(jiān)督加強(qiáng)，作為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員首先要建立對(duì)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法規(guī)的理解和把握的能力，以內(nèi)部控制建設(shè)和廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控制度建設(shè)為抓手，采取使政策法規(guī)落地的有效控制措施。其次，要具備價(jià)值創(chuàng)造的勝任能力。應(yīng)用管理會(huì)計(jì)工具深化醫(yī)院全面預(yù)算管理，推動(dòng)成本管理精細(xì)化，實(shí)施績(jī)效考核。貼近業(yè)務(wù)，充實(shí)醫(yī)學(xué)臨床的基礎(chǔ)知識(shí)，成為既要懂會(huì)計(jì)又要懂業(yè)務(wù)的價(jià)值創(chuàng)造者。最后，提高數(shù)據(jù)信息挖掘分析的能力。進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)成為最重要的生產(chǎn)資料，如何對(duì)待這些數(shù)據(jù)也關(guān)于醫(yī)院的生存與發(fā)展。財(cái)務(wù)人員天生就是數(shù)據(jù)的處理工，甚至還有人說(shuō)財(cái)務(wù)就IT，那么挖掘解讀數(shù)據(jù)背后的故事，提煉出背后的價(jià)值，關(guān)注背后的風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)該是新時(shí)代財(cái)務(wù)人員的使命與擔(dān)當(dāng)，這也是未來(lái)財(cái)務(wù)管理工作的重點(diǎn)所在。

（四）信息技術(shù)體系的構(gòu)建

從簡(jiǎn)單的用計(jì)算機(jī)替代人工處理發(fā)展至內(nèi)部信息的深度集成以及財(cái)務(wù)信息的自動(dòng)化產(chǎn)出，財(cái)務(wù)信息技術(shù)的內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了深刻的改變。而醫(yī)院面對(duì)發(fā)展的新時(shí)代，用借信息技術(shù)的快速發(fā)展的東風(fēng)，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等來(lái)布局智慧財(cái)務(wù)。一是以患者需求為導(dǎo)向，關(guān)注患者感受，改善患者體驗(yàn)，通過自助機(jī)，移動(dòng)手機(jī)，診間結(jié)算、床邊結(jié)算等實(shí)現(xiàn)交費(fèi)多樣化，交費(fèi)渠道多樣化，讓患者少排隊(duì)，提高病人就醫(yī)滿意度;二是以職工需求為導(dǎo)向，解決職工的報(bào)銷難問題，建立移動(dòng)審核審批、影像系統(tǒng)、會(huì)計(jì)檔案系統(tǒng)、銀醫(yī)直連等，讓信息多跑路，讓職工少跑腿，真正為臨床一線服務(wù);三是以管理層決策支持的需求為導(dǎo)向，搭建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)，建設(shè)智能分析平臺(tái)與決策支持系統(tǒng)等，構(gòu)建大數(shù)據(jù)下新型財(cái)務(wù)框架。

結(jié)語(yǔ)

站在新時(shí)代的起點(diǎn)上，財(cái)務(wù)的智能化正驅(qū)動(dòng)著醫(yī)院財(cái)務(wù)職能轉(zhuǎn)變、組織形態(tài)的變化、財(cái)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及新信息技術(shù)的普及應(yīng)用。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要牢牢抓住時(shí)代賦予的新機(jī)遇，找準(zhǔn)定位，轉(zhuǎn)變思維意識(shí)，提升管理技能。

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