社區(qū)獲得性肺炎初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及誤診原因分析

鄭賢義 許艷麗 張紀(jì)勛

摘要：目的 ?分析社區(qū)獲得性肺炎初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及誤診原因，以期為基層臨床醫(yī)師診斷及鑒別診斷活動(dòng)性肺結(jié)核、非活動(dòng)性肺結(jié)核及社區(qū)獲得性肺炎提供參考。方法 ?回顧性分析2017年1月～2018年7月白河縣人民醫(yī)院收治的51例初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究組，另收集同期51例既往無(wú)肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者作為對(duì)照組，比較兩組病程、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療效果。結(jié)果 ?研究組病程≥2周、院外抗感染治療占比高于對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征、纖維條索影、鈣化檢出率高于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組實(shí)變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組C反應(yīng)蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽(yáng)性率低于對(duì)照組，PPD及結(jié)核抗體的陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組不適癥狀緩解時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肺部病變吸收率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?病程較長(zhǎng)、急性感染指標(biāo)不高、肺部影像多樣化、結(jié)核感染相關(guān)免疫指標(biāo)呈陽(yáng)性及肺部病變吸收延時(shí)等原因可能是非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎易誤診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)的原因，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師重視。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核復(fù)發(fā);社區(qū)獲得性肺炎;免疫指標(biāo)

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.029

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0097-04

Abstract：Objective ?To analyze the clinical characteristics and misdiagnosis reasons of community-acquired pneumonia at the initial diagnosis of tuberculosis recurrence， in order to provide reference for primary clinicians to diagnose and differentially diagnose active tuberculosis， inactive tuberculosis and community-acquired pneumonia. Methods ?A retrospective analysis was performed on 51 patients who were newly diagnosed with tuberculosis and eventually diagnosed as community-acquired pneumonia from Baihe County People's Hospital from January 2017 to July 2018 as a study group. Another 51 patients with community-acquired pneumonia who had no previous history of tuberculosis were collected as the control group， the course of disease， imaging， laboratory examination， and treatment effects were compared between the two groups. Results ?The duration of disease in the study group was ≥2 weeks， and the proportion of out-of-hospital anti-infective treatment was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rates of nodular shadow， tree bud sign， fiber strand shadow， and calcification were higher in the study group than in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）; the two groups were consolidation shadows， ground glass shadows， cavitation signs， and bronchi，there was no significant difference in the detection rates of dilatation， pleural effusion， and lymphadenopathy （P>0.05）. The positive rates of C-reactive protein， high-sensitivity C-reactive protein， and ESR in the study group were lower than those in the control group， and the positive rates of PPD and tuberculosis antibodies were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in white blood cell count and neutrophil positive rate between the two groups （P> 0.05）. After treatment， the relief time of discomfort was longer in the study group than in the control group， and the lung lesion absorption rate was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?Longer course， low acute infection index， diversified pulmonary imaging， positive immune index related to tuberculosis infection， and delayed absorption of pulmonary lesions may be the reasons for inactive tuberculosis complicated with community-acquired pneumonia which is easily misdiagnosed as recurrence of tuberculosis Should attract the attention of clinicians.

Key words：Recurrence of tuberculosis;Community-acquired pneumonia;Immune indicators

結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，居于我國(guó)法定傳染病發(fā)病率的第3位，年均死亡率的第2位[1]。肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的規(guī)范抗結(jié)核治療，除部分耐藥患者外，大部分患者可以達(dá)到臨床治愈[2];如果患者病史較長(zhǎng)，或是肺部病變嚴(yán)重，治愈后行胸部影像學(xué)檢查，肺部可檢出鈣化、纖維化等改變，臨床稱(chēng)之為非活動(dòng)性肺結(jié)核。在臨床工作中，非活動(dòng)性肺結(jié)核患者再次出現(xiàn)肺部感染跡象時(shí)，其既具有肺炎的不典型特征，又具有肺結(jié)核復(fù)發(fā)的疑似依據(jù)，盡管最終可確診為陳舊性肺結(jié)核并肺炎，但早期極易誤診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)。臨床上一些痰液陰性、X線表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核，診斷仍存在困難，容易造成漏診及誤診，其中屬非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)肺炎和社區(qū)獲得性肺炎鑒別最為困難。分析非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)肺炎的臨床特點(diǎn)有利于提高社區(qū)獲得性肺炎診斷的正確率及減少活動(dòng)性肺結(jié)核的誤診率。本研究主要探討社區(qū)獲得性肺炎初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及誤診原因，從而為基層醫(yī)師合理診斷肺結(jié)核及社區(qū)獲得性肺炎提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 ?回顧性分析2017年1月～2018年7月白河縣人民醫(yī)院收治的51例初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究組，另收集同期51例既往無(wú)肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者作為對(duì)照組。研究組男性39例，女性12例，年齡21～72歲，平均年齡（55.33±11.66）歲;對(duì)照組男性34例，女性17例，年齡21～80歲，平均年齡（53.39±15.30）歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?研究組：①既往有明確的“肺結(jié)核”病史，發(fā)病前已達(dá)到肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]，并已停用抗結(jié)核藥;②入院初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)，最終診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)肺炎。對(duì)照組：既往無(wú)肺結(jié)核病史，入院初診及最終診斷均為社區(qū)獲得性肺炎。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①未完成診療計(jì)劃，如中途放棄治療、自動(dòng)出院等;②病毒性肺炎、真菌性肺炎及最終明確診斷為非感染性疾病包括腫瘤、肺血管炎、肺血栓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫缺陷疾病及其它嚴(yán)重影響結(jié)果的基礎(chǔ)疾病的患者。

1.3方法 ?檢索住院醫(yī)師管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）中符合要求的研究對(duì)象，使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入兩組研究對(duì)象的臨床資料，比較兩組研究對(duì)象的臨床差異，分析初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)，最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的原因。

1.4診斷依據(jù) ?對(duì)于原學(xué)篩查陰性的結(jié)核病患者，臨床初診肺結(jié)核復(fù)發(fā)的依據(jù)有既往肺結(jié)核病史，臨床癥狀（如病程≥2周）、抗感染治療效果、免疫學(xué)檢查及影像學(xué)檢查[3];而臨床初診社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)有臨床癥狀、感染指標(biāo)及影像學(xué)檢查[4]。

1.5觀察指標(biāo) ?比較兩組病程及院外治療、胸部影像表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、抗感染治療效果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，依據(jù)Levene檢驗(yàn)判斷方差齊性;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)行連續(xù)性校正或采用Fisher精確檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病程及院外抗感染治療比較 ?研究組病程≥2周、院外抗感染治療占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率比較 ?研究組C反應(yīng)蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽(yáng)性率低于對(duì)照組，PPD及結(jié)核抗體陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組胸部影像比較 ?研究結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征、纖維條索影、鈣化的檢出率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組實(shí)變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3;其中研究組以纖維條索影、鈣化結(jié)節(jié)影等非活動(dòng)性征象多見(jiàn)，同時(shí)兼有變影、毛玻璃影等征象，而對(duì)照組以實(shí)變影、毛玻璃影等征象為主，纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等征象少見(jiàn)，見(jiàn)圖1。

2.4兩組抗感染治療效果比較 ?經(jīng)過(guò)抗感染治療后，研究組不適癥狀緩解時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肺部病變吸收率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

病原學(xué)診斷是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示[5]，活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為459/10萬(wàn)，陽(yáng)性肺結(jié)核患病率僅為66/10萬(wàn)，故大多數(shù)肺結(jié)核診斷病例為無(wú)病原學(xué)支持的臨床診斷病例，而臨床診斷病例存在誤診的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究對(duì)象，其特點(diǎn)是曾被明確診斷為陳舊性肺結(jié)核，又出現(xiàn)疑似結(jié)核病復(fù)發(fā)的臨床證據(jù)，如具有咳嗽、咳痰、氣短、咯血等臨床癥狀，肺部可聞及干、濕啰音等臨床體征，病程≥2周，免疫檢查學(xué)檢查不排除結(jié)核感染，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部新增異常病變，常規(guī)療程抗感染治療效果欠佳等;同時(shí)滿足結(jié)核病原學(xué)篩查陰性，故早期并不能除外肺結(jié)核復(fù)發(fā)。因此，回顧性研究此類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)減少誤診具有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組病程≥2周占比高于對(duì)照組（66.67% vs 41.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）的建議[6]，對(duì)病程≥2周的患者應(yīng)當(dāng)考慮結(jié)核感染，因此對(duì)于病程長(zhǎng)的患者，臨床多考慮結(jié)核感染。本研究中研究組院外抗感染治療占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能原因是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首診醫(yī)院一般無(wú)胸部CT檢查，其更傾向于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。針對(duì)無(wú)病原學(xué)支持的疑似肺結(jié)核患者，《指南》推薦先給予抗感染治療，若治療有效則證明是社區(qū)獲得性肺炎，可以排除肺結(jié)核，反之則考慮是活動(dòng)性肺結(jié)核，在考慮可能存在結(jié)核感染后，應(yīng)完善胸部影像學(xué)檢查。本研究中所有對(duì)象均常規(guī)行胸部CT檢查，結(jié)果顯示研究組結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征、纖維條索影、鈣化的檢出率高于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組實(shí)變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中研究組上肺葉病變較多被檢出，且以纖維條索影、鈣化結(jié)節(jié)影等非活動(dòng)性征象多見(jiàn)，而實(shí)變影、毛玻璃影、樹(shù)芽征等活動(dòng)性征象少見(jiàn);中、下肺葉則以檢出實(shí)變影、毛玻璃影、樹(shù)芽征為主，部分兼有纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等非活動(dòng)性征象。而對(duì)照組病變以中、下肺葉多見(jiàn)，以實(shí)變影、毛玻璃影等征象為主，纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等征象少。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，社區(qū)獲得性肺炎可累及上肺葉，但多以不典型病例及重癥病例為主，通常情況下，社區(qū)獲得性肺炎以累及中、下肺多見(jiàn)[7];單純上肺葉出現(xiàn)病變，以肺結(jié)核多見(jiàn)。研究組中上述影像學(xué)特征，即肺部新、舊病變疊加、肺部病變部位不典型，在慢性遷延性肺結(jié)核患者中常見(jiàn)[9]，因此，在沒(méi)有病原學(xué)支持的情況下，從胸部CT上看，臨床初診肺結(jié)核復(fù)發(fā)的可能性大。

免疫學(xué)指標(biāo)是診斷無(wú)病原學(xué)支持的肺結(jié)核的重要依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，研究組C反應(yīng)蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽(yáng)性率低于對(duì)照組，PPD及結(jié)核抗體陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，社區(qū)獲得性肺炎患者常合并有C反應(yīng)蛋白、超敏C反蛋白、血沉等感染指標(biāo)增高，結(jié)核感染患者病情慢性化，上述急性感染指標(biāo)可表現(xiàn)為正?；蜉p度增高，這一現(xiàn)象在慢性遷延性肺結(jié)核患者中更為常見(jiàn)，故臨床傾向于診斷肺結(jié)核復(fù)發(fā)。此外，研究組與對(duì)照組均給予抗感染為主的綜合治療，依據(jù)我院歷年藥敏監(jiān)測(cè)的結(jié)果選擇抗菌素，不選擇具有明顯抗結(jié)核作用（如左氧氟沙星、阿米卡星等）的抗菌素。經(jīng)過(guò)抗感染治療后，研究組中咳嗽、咳痰等不適癥狀緩解的時(shí)間相較對(duì)照組長(zhǎng)，臨床趨于評(píng)估前者抗感染治療效差，從而考慮肺結(jié)核復(fù)發(fā)?？垢腥局委?周左右復(fù)查胸部CT，研究組不適癥狀緩解時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肺部病變吸收率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明初診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者較既往無(wú)肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者存在肺部病變吸收延時(shí)。

總之，病程較長(zhǎng)、急性感染指標(biāo)不高、肺部影像多樣化、結(jié)核感染相關(guān)免疫指標(biāo)呈陽(yáng)性及肺部病變吸收延時(shí)等原因可能是非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎易誤診為肺結(jié)核復(fù)發(fā)的原因，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]段亮亮，商晉，張維敏，等.2010～2017年中國(guó)大陸法定傳染病疫情分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，46（14）：2501-2506.

[2]董春暉.對(duì)156例初治肺結(jié)核患者實(shí)施家庭督導(dǎo)化療管理的效果分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22（1）：92-94.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）[J].新發(fā)傳染病電子雜志，2018，3（1）：59-61.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279.

[5]全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：485-508.

[6]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）[M].第1版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[7]葛娟，陳永權(quán)，徐金富，等.肺上葉與下葉社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床特點(diǎn)及比較分析[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（6）：734-738.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病放射學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肺結(jié)核影像學(xué)及分級(jí)診斷專(zhuān)家共識(shí)[J].新發(fā)傳染病電子雜志，2018，3（2）：118-127.

[9]李琦，黃興濤，柳彬，等.118例肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（19）：2478-2480.

[10]黨強(qiáng)，周小果，仝建，等.C-反應(yīng)蛋白在呼吸道感染性疾病早期診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（7）：1645-1646.

[11]薛青，宋穎，高彥娥，等.C-反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在上呼吸道感染中的臨床應(yīng)用[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2014，8（3）：356-359.

[12]穆燕莉.血常規(guī)、CRP和PCT在一般人群感染性疾病早期診斷中的臨床價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（13）：1509-1510.

[13]林清池，陳麗君，段少銀.肺部炎癥延緩吸收原因與CT征象分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（32）：57-59.

收稿日期：2019-09-18;修回日期：2019-10-19

編輯/杜帆