椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的區(qū)別及臨床應(yīng)用

徐新鵬，陳慧，劉德行

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563000）

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯（regional block, RB）成為一種較理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，因其微創(chuàng)性，起效時(shí)間快等特點(diǎn)受到臨床廣泛關(guān)注。該技術(shù)包括硬膜外阻滯（epidural block, EB）和椎旁阻滯（paravertebral block, PVB）等傳統(tǒng)方式，以及腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）與腰方肌阻滯（quadratus lumborum block, QLB）等近年開展的阻滯技術(shù)，區(qū)域阻滯均具有其相應(yīng)適用范圍，同時(shí)也存在一定限制性因素[1-4]。其中EB對(duì)患者凝血功能要求高，且與低血壓、硬膜外血腫、下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等并發(fā)癥相關(guān)[5]。TAPB與QLB因作用范圍限于筋膜肌肉層，不能滿足內(nèi)臟神經(jīng)方面的鎮(zhèn)痛需求[6-7]。 近年超聲技術(shù)的引入，使PVB的安全性及有效性提高，但由于其解剖空間較狹小，且穿刺及注射區(qū)域接近胸膜和脊神經(jīng)，因此PVB可操作性存在一定限制[8-9]。 而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是近年發(fā)現(xiàn)的2種新型區(qū)域阻滯，作為PVB的改良技術(shù)，已逐漸用于 臨床。

1 技術(shù)與解剖

作為PVB的改良方法，椎板后路阻滯于2006年首次用于乳腺癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。其概念由CHRISTOPHER等[11]于2013年首次提出。臨床實(shí)施椎板后路阻滯時(shí)，局部麻醉藥物注射目標(biāo)區(qū)域?yàn)樽蛋搴笊戏?，而豎脊肌平面阻滯于2016年由FORERO等[12]首次應(yīng)用于癌癥患者的轉(zhuǎn)移性胸痛，區(qū)別于椎板后路阻滯，局部麻醉藥物注射區(qū)域?yàn)樨Q脊肌肌群深部區(qū)域，即橫突后上方。見圖1。

圖1 兩種阻滯技術(shù)的注射區(qū)域

但在實(shí)際操作中，這2種阻滯技術(shù)存在差異。因椎板后路阻滯解剖目標(biāo)距體表較近，所以既能在體表解剖標(biāo)志引導(dǎo)下實(shí)施，也可于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，通常選擇在棘突外側(cè)1～2 cm垂直體表進(jìn)針，途經(jīng)棘肌、橫突間肌等結(jié)構(gòu)，與椎板接觸后即可注射局部麻醉藥物。豎脊肌平面阻滯由于注射區(qū)域較深，且其穿刺入路靠近胸膜，因此一般不推薦體表盲穿法。而是在超聲技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行，并可觀察到穿刺針途經(jīng)斜方肌或菱形肌等淺表肌肉，以及最長肌等深部肌肉，同樣與橫突接觸后即可注射局部麻醉藥物。目前臨床未見由椎板后路阻滯操作導(dǎo)致并發(fā)癥的報(bào)道，但可見1例豎脊肌平面阻滯后氣胸的報(bào)道[13]。

此外，在CHRISTOPHER等[11]的報(bào)道中，實(shí)施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物可通過肋橫突上韌帶的內(nèi)側(cè)孔隙滲透至椎旁間隙以產(chǎn)生阻滯作用。此后也有相關(guān)報(bào)道指出，肋橫突上韌帶并非傳統(tǒng)意義上的椎旁間隙屏障[14]。近年來相關(guān)的尸體研究被持續(xù)報(bào)道，對(duì)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物擴(kuò)散現(xiàn)象進(jìn)行了有意義的探討分析[15-17]。SABOURI等[15]在未經(jīng)處理的尸體上，采用布比卡因與亞甲基藍(lán)的混合液20 ml行T4節(jié)段的椎板后路阻滯，以此探索椎板后路阻滯中局部麻醉藥物的分布情況。這是第1項(xiàng)對(duì)人尸體椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴(kuò)散作用進(jìn)行評(píng)估的研究。結(jié)果表明，實(shí)施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，但椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴(kuò)散模型可變性較大，且相較傳統(tǒng)PVB，局部麻醉藥物在椎旁間隙的擴(kuò)散作用有限。IVANUSIC等[16]進(jìn)行了豎脊肌平面阻滯的尸體實(shí)驗(yàn)。該研究將亞甲基藍(lán)溶液20 ml注入人尸體T5橫突與豎脊肌之間的區(qū)域，以驗(yàn)證注射藥物是否能擴(kuò)散至脊神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)分支。結(jié)果顯示，在共計(jì)20次 注射中，注射藥物皆可沿豎脊肌進(jìn)行分布，染色范圍覆蓋了脊神經(jīng)后支的分布區(qū)域，脊神經(jīng)腹支染色出現(xiàn)1次，脊神經(jīng)背支染色出現(xiàn)2次。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，注射藥物在尸體胸腔后壁及側(cè)壁發(fā)生較明顯的擴(kuò)散作用，推測(cè)注射藥物可能沿肋間神經(jīng)在胸腔后壁上發(fā)生橫向分布。而關(guān)于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的比較研究中，ADHIKARY等[17]在未經(jīng)處理尸體的T5節(jié)段兩側(cè)，以相同方案的注射藥物，分別進(jìn)行了椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的單次注射。研究結(jié)果顯示，2種阻滯下，注射藥物均在相應(yīng)2～5個(gè)椎體水平的硬膜外間隙上發(fā)生擴(kuò)散作用。同時(shí)在胸壁擴(kuò)散水平上，豎脊肌平面阻滯相較椎板后路阻滯發(fā)生了更廣泛的擴(kuò)散。此外，YANG等[18]報(bào)道在人尸體上實(shí)施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物皆可由肋突橫韌帶滲透至椎旁間隙。但豎脊肌平面阻滯染色區(qū)域較脊柱靠外，而椎板后路阻滯染色區(qū)域主要沿椎板后表面呈垂直擴(kuò)散。

由此可知，從技術(shù)層面分析，實(shí)施椎板后路阻滯時(shí)可采取體表定位及超聲引導(dǎo)2種方式，而豎脊肌平面阻滯只有在超聲引導(dǎo)下實(shí)施才能確保其準(zhǔn)確定位。此外，盡管兩者穿刺入路及注射區(qū)域均未涉及椎旁間隙，但相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯的操作空間距胸膜更遠(yuǎn)，因此椎板后路阻滯安全性高于豎脊肌平面阻滯。而現(xiàn)有關(guān)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的解剖學(xué)研究報(bào)道見于尸體研究，盡管與活體組織結(jié)構(gòu)存在差異，且各研究的注射區(qū)域及藥物選擇也未保持一致，但是結(jié)合兩者的技術(shù)層面和相關(guān)臨床報(bào)道，筆者仍可做出以下推論：首先，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是2種不同的區(qū)域阻滯，在技術(shù)層面及解剖學(xué)研究方面均存在較大差異；其次，椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可到達(dá)脊神經(jīng)背支及側(cè)支，提示相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯可對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)痛起到更好的阻滯作用；再者，豎脊肌平面阻滯可于胸壁發(fā)生橫向擴(kuò)散，可能阻斷肋間神經(jīng)及其分支，且其在肌肉筋膜層的局部麻醉藥物擴(kuò)散效果優(yōu)于椎板后路阻滯，因此豎脊肌平面阻滯阻滯的體表面積會(huì)更大；最后，現(xiàn)有研究大多提出，實(shí)施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物可能通過肋突橫韌帶到達(dá)椎旁間隙，但皆未對(duì)其具體作用機(jī)制做出完整解釋，且相較PVB，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯下局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙的能力皆存在一定限制[16-18]。

2 臨床報(bào)道

近年來關(guān)于椎板后路阻滯的臨床報(bào)道多見于案例調(diào)查等形式，如乳腺癌手術(shù)及腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛選擇，以及肋骨骨折急性鎮(zhèn)痛，椎板后路阻滯[19-21]。 此外，有報(bào)道在經(jīng)心導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)等刺激較小的手術(shù)中，實(shí)施術(shù)前椎板后路阻滯即可滿足患者手術(shù)全程的鎮(zhèn)痛需求[22-23]。MUROUCHI等[24]首次比較椎板后路阻滯與PVB在乳腺癌手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示椎板后路阻滯鎮(zhèn)痛效果不亞于PVB，且持續(xù)時(shí)間至少達(dá)24 h。相反地，有研究報(bào)道對(duì)椎板后路阻滯的鎮(zhèn)痛療效是否能達(dá)到PVB水平提出質(zhì)疑，研究者以椎板后路阻滯作為乳腺癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示椎板后路阻滯術(shù)后維持時(shí)效較短，僅2～3 h，且沒有減少術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的病例數(shù)[25]。盡管該研究是首例椎板后路阻滯的臨床對(duì)照研究，但是仍存在一些控制不佳因素，如所有椎板后路阻滯實(shí)施均采用超聲引導(dǎo)，同時(shí)也未說明執(zhí)行椎板后路阻滯操作麻醉醫(yī)師的臨床水平；此外實(shí)施椎板后路阻滯時(shí)采用不連續(xù)分層的局部麻醉藥物注射方式，均可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。

而與椎板后路阻滯相比，2016年首次報(bào)道豎脊肌平面阻滯用于癌癥患者的轉(zhuǎn)移性胸痛[12]。隨后其臨床應(yīng)用范圍更廣，包括急性肋骨骨折、乳房手術(shù)、胸腹腔鏡手術(shù)及婦科手術(shù)[26-30]。上述報(bào)道皆證明豎脊肌平面阻滯能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并支持豎脊肌平面阻滯可對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用的觀點(diǎn)。此外，GüRKAN等[31]證明術(shù)前對(duì)乳腺癌手術(shù)患者實(shí)施單次豎脊肌平面阻滯，可減少術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡消耗量。馬丹旭等[32]報(bào)道豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后VAS評(píng)分，并減少術(shù)后阿片類等鎮(zhèn)痛藥物用量。另有研究報(bào)道，術(shù)前對(duì)心臟手術(shù)患者實(shí)施雙側(cè)胸段豎脊肌平面阻滯，結(jié)果顯示接受豎脊肌平面阻滯的患者在術(shù)后急性期的鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于對(duì)照組，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組[33]。類似地，關(guān)于豎脊肌平面阻滯的腹部手術(shù)方面，喬迎帥等[34]證明，豎脊肌平面阻滯可減輕胃癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且有效抑制術(shù)后疼痛導(dǎo)致的炎癥因子釋放。

從上述報(bào)道可知，目前豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用報(bào)道多于椎板后路阻滯，應(yīng)用范圍也廣于椎板后路阻滯。但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前未見對(duì)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進(jìn)行比較的臨床對(duì)照研究。因此，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的阻滯效應(yīng)都已得到臨床證實(shí)，但2種區(qū)域阻滯的給藥濃度、劑量和實(shí)施節(jié)段等可控因素與阻滯效應(yīng)的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

3 與其他區(qū)域阻滯的比較

在新型區(qū)域阻滯出現(xiàn)前，EB常被用來進(jìn)行各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可對(duì)切口皮膚、肌肉筋膜層及內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但其穿刺技術(shù)要求較高，且與多種并發(fā)癥相關(guān)，如低血壓、硬膜外血腫、下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等[5]。與EB類似，PVB的鎮(zhèn)痛效果在臨床已得到認(rèn)證，但由于其實(shí)施時(shí)穿刺針必須進(jìn)入椎旁間隙，因此PVB是一種難度較大的阻滯技術(shù)，且與氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥相關(guān)[35]。由此可知，與EB和PVB相比，椎板后路阻滯、豎脊肌平面阻滯的優(yōu)勢(shì)在于操作的簡易性和安全性，而超聲技術(shù)的發(fā)展也使其優(yōu)勢(shì)更加明顯。

TAPB是近年來臨床應(yīng)用較多的一種區(qū)域阻滯，超聲引導(dǎo)技術(shù)使其安全性和可操作性提高，但分析其實(shí)施區(qū)域解剖學(xué)可知，TAPB只對(duì)腹部皮膚和肌肉筋膜層產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，而無法應(yīng)對(duì)術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛。同樣地，QLB用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛時(shí)，也因其解剖學(xué)特點(diǎn)在臨床使用時(shí)存在局限性。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯實(shí)施區(qū)域?yàn)樽蛋搴笈c橫突后區(qū)域，根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道推測(cè)，2種阻滯中局部麻醉藥物均到達(dá)椎旁間隙導(dǎo)致阻滯效應(yīng)，因此椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯在理論上可用于各類手術(shù)，其中椎板后路阻滯可對(duì)脊神經(jīng)背支和側(cè)支發(fā)生阻滯效應(yīng)，以此對(duì)術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯穿刺針遠(yuǎn)離胸膜、椎旁間隙等結(jié)構(gòu)，且作用范圍廣，在各類胸腹部手術(shù)中均有報(bào)道。因此，與其他區(qū)域阻滯相比，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯優(yōu)勢(shì)在于臨床適應(yīng)性廣、安全性高及可操作性強(qiáng)。另外，尚無研究對(duì)2種區(qū)域阻滯的解剖學(xué)及臨床效應(yīng)做出完整解釋，作為臨床鎮(zhèn)痛方案選擇具有較大潛力。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進(jìn)行比較的臨床對(duì)照研究數(shù)量有限，僅見1篇對(duì)兩者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比研究的報(bào)道[36]。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯之間，如局部麻醉藥物劑量和濃度的最優(yōu)選擇、阻滯面積、效應(yīng)持續(xù)時(shí)間及單次、多次注射和置管持續(xù)給藥差別等問題，則需要更多臨床隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)行探討。

4 總結(jié)與展望

首先，從技術(shù)層面分析，椎板后路阻滯注射區(qū)域?yàn)樽蛋搴螅Q脊肌平面阻滯則為橫突與豎脊肌之間，皆遠(yuǎn)離胸膜、椎旁間隙等結(jié)構(gòu)，因此發(fā)生氣胸，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能小。換言之，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的安全性高于EB、PVB等傳統(tǒng)區(qū)域 阻滯。

其次，解剖學(xué)研究證明，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的注射位置相鄰，但其作用范圍存在明顯差異性。椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，但其擴(kuò)散模型存在較大變動(dòng)性。且與PVB相比，椎板后路阻滯對(duì)椎旁間隙的擴(kuò)散作用有限，同時(shí)結(jié)合一項(xiàng)最新的動(dòng)物尸體研究可知，椎板后路阻滯擴(kuò)散效應(yīng)與藥物容量相關(guān)，采取高容量藥物注射方式可促進(jìn)局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙及脊神經(jīng)背支[37]。與椎板后路阻滯相比，豎脊肌平面阻滯未直接擴(kuò)散至脊神經(jīng)背支，但其擴(kuò)散范圍可覆蓋脊神經(jīng)后支分布的背部淺部肌肉區(qū)域。

再者，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)可知，豎脊肌平面阻滯的相關(guān)報(bào)道多于椎板后路阻滯，而且豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用范圍也大于椎板后路阻滯，但兩者在胸腹部區(qū)域的手術(shù)中均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，且在術(shù)前實(shí)施這2種阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物的使用。盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯臨床適應(yīng)證較廣，但是目前未見兩者對(duì)比的臨床隨機(jī)研究，因此無法對(duì)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的臨床效應(yīng)做出評(píng)判。

最后，針對(duì)椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯2種新型區(qū)域阻滯，本文現(xiàn)提出以下觀點(diǎn)：①椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯操作易行，其中椎板后路阻滯的實(shí)施較豎脊肌平面阻滯更為簡單安全。②豎脊肌平面阻滯阻滯的面積可能大于椎板后路阻滯，且豎脊肌平面阻滯主要作用于脊神經(jīng)背支覆蓋區(qū)域及肋神經(jīng)橫向過程，而椎板后路阻滯作用傾向于脊神經(jīng)背支和側(cè)支，因此考慮豎脊肌平面阻滯主要用于胸腹壁靠外側(cè)及前側(cè)區(qū)域，而椎板后路阻滯適用于胸腹背部的鎮(zhèn)痛。 ③目前所有研究皆報(bào)道椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯對(duì)椎旁間隙的擴(kuò)散程度有限，且阻滯效應(yīng)存在可變性，因此在臨床應(yīng)用中需時(shí)常注意其效應(yīng)是否足夠，并做出相應(yīng)的補(bǔ)救措施。④目前關(guān)于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物選擇方案、注藥方式，以及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間等問題，都需要更進(jìn)一步臨床研究。