超聲造影在診斷厚壁型膽囊癌中的應(yīng)用

鄭茹瑜，丁建民，周燕，胡紫月，經(jīng)翔

天津市第三中心醫(yī)院超聲科，天津市肝膽疾病研究所，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170； *通訊作者 丁建民 huguanzry@163.com

膽囊癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其病死率高，預(yù)后差[1]，尤其是厚壁型膽囊癌，其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)極易與膽囊炎及膽囊肌腺癥相混淆而導(dǎo)致誤診。常規(guī)超聲僅能顯示膽囊壁厚度改變，對(duì)于部分膽囊炎、膽囊肌腺癥及厚壁型膽囊癌有時(shí)難以做出正確診斷；超聲造影能提供病變的微血管灌注及分布特征信息[2]，在鑒別病變良惡性方面有重要意義[3]，但目前對(duì)厚壁型膽囊癌的超聲造影特征關(guān)注較少。本研究擬通過(guò)觀察厚壁型膽囊癌超聲造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，探討其對(duì)膽囊癌的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年8月—2018年8月于天津市第三中心醫(yī)院接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查的膽囊厚壁型占位患者53例，其中男26例，女27例，平均年齡（60.3±10.0）歲。所有患者均接受手術(shù)治療并取得病理診斷結(jié)果，其中惡性厚壁型占位21例（惡性組），良性厚壁型占位32例（良性組），包括慢性膽囊炎9例，慢性膽囊炎急性發(fā)作7例，膽囊肌腺癥8例，慢性膽囊炎伴肌腺癥8例。兩組患者性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但惡性組患者年齡較良性組大（P<0.001），見(jiàn)表1。所有患者超聲造影檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-12凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)0.06~0.08，頻率2.0~3.5 MHz，超聲造影劑采用SonoVue（意大利Bracco公司）。檢查前囑患者空腹8 h以上，記錄患者的臨床資料，先進(jìn)行二維超聲檢查，觀察膽囊大小，病變部位、厚度及黏膜完整性，選取目標(biāo)病灶，固定探頭，轉(zhuǎn)入超聲造影模式；SonoVue（59 mg/瓶）注入0.9%氯化鈉溶液5 ml中充分振蕩配成混懸液，然后抽取2.4 ml混懸液經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后注入0.9%氯化鈉溶液5 ml沖管，造影劑推注結(jié)束時(shí)開始計(jì)時(shí)，至少觀察3 min，全程記錄并保存超聲造影圖像。

1.3 圖像分析 由2位高年資超聲醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，并達(dá)成一致診斷意見(jiàn)，超聲造影膽囊壁增強(qiáng)強(qiáng)度與周圍肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，明顯高于肝實(shí)質(zhì)為高增強(qiáng)，與肝實(shí)質(zhì)相近為等增強(qiáng)。增強(qiáng)形態(tài)根據(jù)在增強(qiáng)到達(dá)峰值病變?cè)鰪?qiáng)程度是否一致，分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；達(dá)峰時(shí)觀察黏膜面的形態(tài)，連續(xù)完整光滑為形態(tài)規(guī)則，連續(xù)中斷或凹凸不平為形態(tài)不規(guī)則。記錄病灶增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)分布情況、始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)膽囊黏膜面形態(tài)以及病灶消退時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0及MedClac軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)超聲造影指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，評(píng)價(jià)其對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 膽囊厚壁型占位良性組與惡性組的一般情況比較 53例膽囊厚壁型占位中，惡性組為21例，良性組為32例，惡性組膽囊寬度及膽囊壁病灶厚度大于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），但惡性組膽囊長(zhǎng)度及合并結(jié)石情況與良性組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 膽囊厚壁型占位良性組與惡性組患者一般情況比較

2.2 良性及惡性厚壁型占位的超聲造影表現(xiàn) 惡性組超聲造影多表現(xiàn)為膽囊壁高增強(qiáng)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、快進(jìn)（始增時(shí)間≤15 s）快退（減退時(shí)間≤36 s），與良性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖1~3。兩組在增強(qiáng)分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

圖1 女，75歲，膽囊中-低分化腺癌侵及膽囊全層。二維超聲示膽囊壁不規(guī)則增厚，呈不均勻低回聲，并向肝內(nèi)生長(zhǎng)（箭，A）；超聲造影增強(qiáng)早期13 s可見(jiàn)病灶呈不均勻高增強(qiáng)，黏膜層形態(tài)不規(guī)則，厚度不均勻（箭，B）；增強(qiáng)晚期23 s開始退出，呈不均勻低增強(qiáng)（箭，C）

圖2 男，55歲，慢性膽囊炎合并膽囊肌腺癥。二維超聲示膽囊體底部節(jié)段性增厚，膽囊壁可見(jiàn)附壁小結(jié)石及結(jié)晶（箭，A）；超聲造影增強(qiáng)早期17 s可見(jiàn)病灶處膽囊壁呈不均勻等增強(qiáng)，黏膜面規(guī)則（箭，B）；增強(qiáng)晚期44 s病灶開始退出，呈不均勻低增強(qiáng)（箭，C）

圖3 男，60歲，慢性膽囊炎急性發(fā)作呈化膿性膽囊炎。二維超聲示膽囊壁不規(guī)則增厚，呈低回聲，最厚約1.6 cm（箭，A）；超聲造影早期13 s可見(jiàn)膽囊壁呈不均勻高增強(qiáng)，厚度不均勻，黏膜面欠規(guī)則（箭，B）；超聲造影晚期31 s開始退出，呈不均勻低增強(qiáng)（箭，C）

表2 膽囊厚壁型占位病變良性組與惡性組的超聲造影表現(xiàn)比較（例）

2.3 超聲造影指標(biāo)對(duì)厚壁型膽囊癌的診斷價(jià)值 將超聲造影陽(yáng)性指標(biāo)高增強(qiáng)、黏膜面不規(guī)則、始增時(shí)間≤15 s、減退時(shí)間≤36 s均定義為1，非高增強(qiáng)、黏膜面規(guī)則、始增時(shí)間>15 s、減退時(shí)間>36 s均定義為0，對(duì)納入病例的造影特征進(jìn)行積分，分別以上述指標(biāo)及積分為檢驗(yàn)變量，膽囊癌為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示膽囊壁高增強(qiáng)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、始增時(shí)間≤15 s、減退時(shí)間≤36 s均顯示對(duì)厚壁型膽囊癌有較高的診斷價(jià)值，其中黏膜面形態(tài)不規(guī)則的ROC曲線下面積最高，為0.827（表3、圖4A）。膽囊壁高增強(qiáng)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、始增時(shí)間≤15 s、減退時(shí)間≤36 s聯(lián)合診斷對(duì)厚壁型膽囊癌具有較高的診斷價(jià)值，其ROC曲線下面積為0.890，聯(lián)合診斷截?cái)嘀?2，當(dāng)滿足3個(gè)及以上超聲造影陽(yáng)性特征時(shí)，診斷膽囊癌的敏感度為95.2%，特異度為81.2%，準(zhǔn)確度為86.8%（圖4B）。

表3 超聲造影特征對(duì)厚壁性膽囊癌的診斷價(jià)值

3 討論

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，起病隱匿，進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于進(jìn)展期，并出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故進(jìn)展期膽囊癌預(yù)后不佳，五年生存率僅為13%[4]，早期診斷膽囊癌至關(guān)重要。

圖4 超聲造影特征診斷厚壁型膽囊癌的ROC曲線。A.不同超聲造影特征獨(dú)立診斷厚壁型膽囊癌的ROC曲線；B.超聲造影特征聯(lián)合診斷厚壁型膽囊癌的ROC曲線

厚壁型膽囊癌組織侵犯膽囊壁各層，致固有層內(nèi)豐富的毛細(xì)血管受到侵蝕破壞，表現(xiàn)為黏膜線中斷，超聲造影表現(xiàn)為黏膜面形態(tài)不規(guī)則；本研究中80.6%的厚壁型膽囊癌患者超聲造影顯示黏膜面形態(tài)不規(guī)則，惡性組4例黏膜面形態(tài)規(guī)則者中，1例病理診斷為原位癌，2例為高分化腺癌，提示黏膜面形態(tài)不規(guī)則對(duì)厚壁型膽囊癌有較高的診斷價(jià)值，與張明博等[5]的研究結(jié)果一致。與多數(shù)惡性腫瘤血供特征相同，膽囊癌亦為動(dòng)脈供血。由于腫瘤內(nèi)血管異常增生，膽囊動(dòng)脈及其分支增粗、擴(kuò)張，進(jìn)而血流量增多[6]，高濃度造影劑隨血流快速到達(dá)病灶處，因此膽囊癌早期造影劑增強(qiáng)為高增強(qiáng)；本研究中所有厚壁型膽囊癌超聲造影膽囊壁均呈高增強(qiáng)，與良性組相比具有顯著差異。但并非所有高增強(qiáng)的厚壁型病變均為膽囊癌，如炎癥刺激新生血管形成也可導(dǎo)致高增強(qiáng)的表現(xiàn)。此外，炎癥刺激或膽汁淤滯還可促使膽囊黏膜上皮釋放磷脂酶A，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進(jìn)一步破壞黏膜上皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致黏膜層形態(tài)不規(guī)則；本研究中，良性組膽囊壁15例呈高增強(qiáng)，其中60.0%為慢性膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎，5例同時(shí)合并黏膜面形態(tài)不規(guī)則。

由于腫瘤新生血管生長(zhǎng)過(guò)程雜亂無(wú)章，可引起血管分布不均勻、內(nèi)皮細(xì)胞排列不緊密，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)迅速時(shí)導(dǎo)致局部缺血出現(xiàn)壞死，故部分膽囊癌在造影劑分布上可表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。本研究中，惡性組不均勻增強(qiáng)占42.9%，與良性組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因?yàn)椋毫夹圆±心懩已椎难装Y刺激可破壞黏膜層的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膽囊壁壞疽，潰瘍形成，而造影表現(xiàn)為局部造影劑充盈缺損；膽囊肌腺癥的特征性影像學(xué)特征為羅阿竇，在超聲造影圖像上可表現(xiàn)為網(wǎng)格狀增強(qiáng)的病灶內(nèi)邊界清晰的無(wú)增強(qiáng)區(qū)，也可以造成不均勻增強(qiáng)[7]。

目前對(duì)于增強(qiáng)時(shí)間對(duì)厚壁型膽囊癌的鑒別診斷價(jià)值研究較少。本研究對(duì)造影劑始增時(shí)間和消退時(shí)間進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，診斷厚壁型膽囊癌始增時(shí)間最佳截?cái)嘀禐椤?5 s、消退時(shí)間最佳截?cái)嘀禐椤?6 s，惡性組動(dòng)脈造影增強(qiáng)模式多表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，與良性組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Xie等[8]研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，注射造影劑后35 s內(nèi)迅速消退為低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快退”特征，與本研究結(jié)果趨勢(shì)一致。Yuan等[9]報(bào)道這與腫瘤性病變內(nèi)有較多的新生血管和動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。然而，孫麗萍等[10]研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌始增時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間晚于良性組，呈“慢進(jìn)慢退”特征；Piscaglia等[11]研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌的典型超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，靜脈期低增強(qiáng)，與炎癥性病變等其他病變類似，故對(duì)膽囊良、惡性病變的診斷價(jià)值有限。本研究32例良性病例中，4例因同時(shí)滿足膽囊壁高增強(qiáng)、快進(jìn)快退而被誤診為膽囊癌，病理證實(shí)為化膿性膽囊炎。因此，臨床診斷需依靠癥狀、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)綜合評(píng)估。

綜上所述，厚壁型膽囊癌的超聲造影表現(xiàn)多為膽囊壁高增強(qiáng)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、始增時(shí)間≤15 s，減退時(shí)間≤36 s，當(dāng)滿足3個(gè)及以上超聲造影陽(yáng)性特征時(shí)，診斷膽囊癌的敏感度為95.2%，特異度為81.2%，準(zhǔn)確度為86.8%，能夠進(jìn)一步提高對(duì)厚壁型膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。