肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT和MRI表現(xiàn)及誤診分析

（溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院/溫州市中心醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325000）

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種較為常見的肝細胞源性的良性腫瘤樣病變，三四十歲年齡段的人群中較為好發(fā)[1-2]，且女性較男性更常見。近來隨著影像學(xué)檢查的廣泛開展，其檢出率也逐漸上升。典型肝FNH通過影像學(xué)檢查大多可以明確診斷，但不典型肝FNH與肝腺瘤、肝細胞癌等難以鑒別。現(xiàn)收集溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院/溫州市中心醫(yī)院32例經(jīng)病理學(xué)檢查明確的肝FNH，分析其CT和MRI表現(xiàn)，以期提高對診斷與鑒別診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年9月至2019年1月溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院32例經(jīng)病理學(xué)檢查明確為肝FNH的患者，其中男12例，女20例；年齡26～78歲，中位年齡68歲。行CT檢查32例，行MRI檢查21例。臨床表現(xiàn)為右上腹及劍突下痛6例，其余26例均無癥狀，在超聲或CT體檢時發(fā)現(xiàn)。有乙肝病史3例。

1.2 檢查方法

檢查前患者空腹12 h，CT檢查使用GE Lightspeed/brightspeed Pro 16層掃描儀，掃描條件：120 kV，200～250 mA，螺距1.375，增強均行3期增強掃描，用高壓注射器注入濃度為300 mgI/mL的非離子型對比劑優(yōu)維顯針90 mL（或按1～1.5 mL/kg計算），注射流率為3 mL/s。MRI采用PHILIPS ACHIEVA 1.5T/SIEMENS MAGNETOM Skyra 3.0 T超導(dǎo)型MR儀，采用腹部表面線圈，全部病例分別行常規(guī)MR平掃和增強檢查，掃描序列包括橫斷位T1WI、T2WI、DWI。多期動態(tài)增強掃描采用THRIVE繞相梯度回波序列，以高壓注射器按2.5～3 mL/s的速率，0.1 mmol/kg的劑量注射Gd-DTPA行3期增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

32例共計36個病灶，單發(fā)29例，多發(fā)3例，直徑1.9～8.6 cm，平均4.3 cm。病灶位于肝右葉18例，肝左葉10例，左右葉交界處6例，尾狀葉2例。大部分病灶呈圓形或類圓形，4例形態(tài)不規(guī)則。

2.2 CT表現(xiàn)

32例行CT平掃呈略低密度20例，等密度12例；密度均勻21例，密度不均11例。平掃：呈星芒狀、裂隙樣中心瘢痕14例（43.7%）。增強掃描動脈期：32例均明顯強化，界清，14例中心瘢痕無強化。門脈期：所有病灶強化均有不同程度減低，呈相對高密度26例，等密度6例。延遲期：所有病灶強化程度持續(xù)下降，呈稍高密度5例，等密度21例，低密度6例。11例病灶內(nèi)及周邊可見增粗迂曲的供血動脈。周邊包膜延遲增強5例。14例中心瘢痕延遲強化，呈稍高密度影。見圖1～2。

2.3 MRI表現(xiàn)

21例行MRI平掃示：在T1WI上呈等信號13例，低信號8例，T2WI上均呈稍高信號，DWI呈稍高信號15例，高信號6例，其中12例（57.1%）可見病灶中央出現(xiàn)星芒狀瘢痕，表現(xiàn)為更長T1、T2信號，DWI上呈高信號。增強掃描動脈期：所有病灶均見明顯強化，中央瘢痕無強化。門脈期：病灶強化不同程度下降，呈稍高信號18例，近等信號3例。延遲期：強化程度繼續(xù)下降，6例病灶呈稍高信號。12例見中央瘢痕延遲強化，呈相對高信號。4例見周邊包膜延遲增強。7例病灶周邊可見增粗的供血動脈。見圖1～2。

32例中正確診斷29例，誤診3例，其中2例誤診為肝癌，1例誤診為肝腺瘤。

3 討論

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）由增生的肝細胞組成，可能是肝細胞對局部血管異常產(chǎn)生的一種反應(yīng)性增生[3]，所以是一種良性病變。病理上病灶周邊可見纖維間隔分隔，中心常見瘢痕組織。它是肝臟第二常見的良性病變，發(fā)病率0.3%～6.0%[4]，但發(fā)病率近來呈逐年上升，部分原因是由于檢查技術(shù)尤其是影像學(xué)技術(shù)的進步，提高了檢出率。肝FNH容易誤診為肝細胞腺瘤、肝細胞癌等，而在臨床處理上差別很大。因此，正確診斷對于臨床選擇治療措施至關(guān)重要。

圖1 病例1：MRI（A～D）和CT（F）圖像

圖2 病例2：CT（A～B，D）和MRI（C）圖像

肝FNH一般認(rèn)為好發(fā)于育齡期婦女[5]，大多數(shù)臨床無癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)[6]。腹部超聲經(jīng)常作為診斷肝FNH的初步檢查方法，然而有20%的肝FNH無法通過B超檢查出來[7]。肝FNH在病理上分為兩類：典型肝FNH（80%）和不典型肝FNH（20%）。典型肝FNH的大體外觀呈邊界清晰分葉狀腫塊，中心可見中央瘢痕，周邊為放射狀分布纖維間隔包圍的肝細胞結(jié)節(jié)，與正常肝小葉結(jié)構(gòu)相似，不同在于纖維間隔間可見粗大變異血管結(jié)構(gòu)和膽道系統(tǒng)。不典型肝FNH的大體形態(tài)多樣性，絕大部分沒有中央瘢痕，沒有正常肝小葉結(jié)構(gòu)，大部分病例與腺瘤的大體形態(tài)相似。典型肝FNH由于有正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，行CT或MRI平掃時與正常肝實質(zhì)表現(xiàn)相近，本組病例中CT平掃略低密度20例，等密度12例；MRI平掃在T1WI上呈等信號13例，低信號8例，T2WI上呈稍高信號。與文獻報道[8]的結(jié)果相近。出現(xiàn)密度或信號不均往往與脂肪變性、出血有關(guān)。以往一般認(rèn)為肝FNH中出現(xiàn)脂肪變性的機會較少，然而，近年來有研究顯示，22%～44%的肝FNH在病理學(xué)上可以發(fā)現(xiàn)脂肪成分[9]，當(dāng)肝FNH發(fā)生脂肪變性時，MRI反相位的信號會較同相位信號減低。有研究表明[8]，半數(shù)脂肪變性肝FNH患者也伴隨一定程度的肝臟脂肪變性[10]。但脂肪變性也存在于其他肝內(nèi)疾病如肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）和肝細胞癌中，其中肝腺瘤脂肪變性較常見，對于含脂肪的肝FNH需要與其鑒別，容易誤診。兩者都好發(fā)于育齡期婦女，都沒有特征性臨床表現(xiàn)，但肝FNH很少出血，而大于5 cm的肝腺瘤容易有出血[11]。因此，對于大于5 cm的伴有出血的病灶，有助于兩者的鑒別診斷。

中央瘢痕被認(rèn)為是肝FNH特征性的表現(xiàn)之一，超過半數(shù)的肝FNH病變可見中央瘢痕，但幾乎所有的中央瘢痕均出現(xiàn)在大于3 cm的病灶，小于3 cm的病變則很少見[12-13]。本組資料中，5例3 cm以下的病灶均未見中央瘢痕，與文獻報道一致。病理上瘢痕組織含有豐富的血管、增生膽管和炎性細胞浸潤，含水量高于正常肝小葉結(jié)構(gòu)，所以在CT上呈低密度，MRI上T1WI低信號，T2WI高信號。在瘢痕檢出率上，MRI的敏感性比CT要高，本組中MRI瘢痕檢出率57.1%明顯高于CT檢出43.7%。值得注意的是，少部分小肝癌以及纖維板層樣肝癌也可以出現(xiàn)星狀瘢痕，小肝癌病灶中心T2WI上呈高信號，多由壞死、囊變所致，而且增強后少見強化。此外最近研究發(fā)現(xiàn)肝腺瘤也可以出現(xiàn)中心瘢痕征，一些肝腺瘤亞型的發(fā)病率很高[14-15]。因此，中央瘢痕的征象，還應(yīng)該結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)，如脂肪變性或出血等綜合評估。

本組肝FNH在CT和MRI動態(tài)增強掃描時有類似表現(xiàn)，均表現(xiàn)為動脈期明顯強化，門脈期、延遲期強化程度逐漸緩慢減低，說明肝FNH肝動脈供血且血供極為豐富的特點。中央瘢痕動脈期多無強化， 延遲期漸進性強化，這是由于瘢痕內(nèi)血管增生、管腔狹窄以致對比劑進入與廓清緩慢[16]。典型肝FNH患者增強后病灶中央及周邊有異常增粗扭曲的血管影，本組中CT 11例、MRI 7例可見病灶內(nèi)及周圍出現(xiàn)明顯強化的供血動脈，這也是肝FNH特征性的影像表現(xiàn)。

肝FNH是一種無包膜性病變，但在靜脈和延遲期圖像中，25%～36%的病例可觀察到假包膜樣增強[17]。Hussain等認(rèn)為假包膜是病灶壓迫周圍肝實質(zhì)、血管形成[18]。在我們的研究中，假包膜的發(fā)生率為（CT 15.6%，MRI 19%）。假包膜也被認(rèn)為是一種非典型特征。在肝癌病灶中假包膜更為多見，需要甄別。

本組中2例誤診為肝癌，均為小病灶，最大徑小于3 cm，無中央瘢痕，動脈期強化欠均勻，可見假包膜樣強化。1例誤診為肝腺瘤，患者女性，病灶內(nèi)見到脂肪變性，無中央癱痕，增強后動脈期強化不均勻，有完整包膜結(jié)構(gòu)。分析誤診原因都與肝FNH不典型表現(xiàn)有關(guān)，說明我們在診斷中對肝FNH不典型表現(xiàn)即上文分析中的脂肪變性、假包膜等認(rèn)識不足，需要加強認(rèn)識和注意。

目前，肝臟的DWI序列已經(jīng)成為評估肝功能的重要工具，磁共振彌散加權(quán)成像是一種用于反映組織內(nèi)水分子擴散運動的磁共振技術(shù)，ADC是根據(jù)DWI圖像計算的一個定量參數(shù)，它結(jié)合了毛細血管灌注和細胞外血管內(nèi)水分?jǐn)U散的影響。DWI可以用來區(qū)分正常和異常組織，它可能有助于反映各種異常征象[19]。肝癌、血管瘤均存在明顯的水分子擴散運動受限，DWI序列上表現(xiàn)為高信號[20]。惡性病變的ADC明顯低于周圍肝組織，而良性病變（尤其是血管瘤和囊腫）的ADC值高于周圍肝組織。本組肝FNH的DWI多呈稍高信號，ADC多呈中等信號，筆者認(rèn)為這些表現(xiàn)與肝FNH的病理結(jié)構(gòu)一致，反映出肝FNH是由良性肝細胞組成的結(jié)節(jié)，組織學(xué)上細胞結(jié)構(gòu)基本正常，所以細胞外水分子擴散運動不受限或輕度受限。而腫瘤性病變由腫瘤細胞異常增殖引起的細胞外間隙變小，故水分子擴散運動受限，兩者機制不同。

綜上所述，典型肝FNH具有較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，CT和MRI圖像上都能良好顯示。肝FNH的不典型表現(xiàn)容易誤診，需要充分認(rèn)識和注意，全面觀察、分析并結(jié)合臨床與實驗室資料，做出正確診斷。