紅細(xì)胞分布寬度聯(lián)合降鈣素原檢測(cè)對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析

劉 靜

四川省江油市第二人民醫(yī)院(江油 621701)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)患者病情多變、進(jìn)展迅速，在急腹癥中較常見[1]，臨床可見胰腺的局部炎癥，也可伴隨其他臟器的功能變化[2]。AP可分為輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)及重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)兩種，目前，臨床上主要參考影像學(xué)檢查、臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查等判斷AP的嚴(yán)重程度[3]，這要求臨床醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用多種方法，由于AP相關(guān)的指標(biāo)復(fù)雜，在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后時(shí)，要消耗較多的時(shí)間，準(zhǔn)確性、客觀性也受到影響[4]，鑒于以上局限性，尋求新的檢測(cè)方法具有一定意義。降鈣素原(Procalcitonin，PCT)為降鈣素的前體物質(zhì)，紅細(xì)胞體積分布寬度(Red blood cell volume distribution width，RDW)和心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞等有關(guān)。本研究分析了RDW聯(lián)合PCT在評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選取2016年1月至2019年6月我院就診的AP患者118例。入選患者均符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除了合并有嚴(yán)重先天性疾病，免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肺等臟器功能不全，肝、腎功能衰竭等情形。按照疾病診斷，將患者分為輕癥急性胰腺炎(MAP)組59例和急性胰腺炎合并嚴(yán)重感染(SAP)組59例。MAP組男33例，女26例，年齡39～58歲，平均(45.9±9.1)歲；SAP組男33例，女26例，年齡42～59歲，平均(46.3±8.7)歲，比較兩組患者的年齡、性別等臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲取了患者及家屬的知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)開展。

2 研究方法 患者入院后給予禁食、補(bǔ)液和胃腸減壓等常規(guī)治療，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)各臟器功能。入院24 h后，抽取患者外周血，予以肝素鈉抗凝。檢測(cè)PCT所用儀器為Roche MODULAR E170型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測(cè)方法為雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的檢測(cè)方法為免疫散射速率比濁法；血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-8(IL-8)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；試劑盒的生產(chǎn)廠家為康肽生物科技。RDW的檢測(cè)使用Abbott CD-3700型號(hào)的血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。依照入院24 h以內(nèi)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的最差數(shù)值評(píng)估患者的急性生理及慢性健康(APACHE-Ⅱ)分?jǐn)?shù)。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的病情變化，記錄患者的預(yù)后，記錄患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT、RDW、hs-CRP、TNF-α、IL-8等指標(biāo)。

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 見表1。SAP組患者的各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于MAP組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 預(yù)后不同患者的臨床指標(biāo)比較 見表2。SAP組59例患者中，有7例死亡，病死率為11.9%，死亡的AP患者各指標(biāo)均明顯高于存活的AP患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1兩組臨床指標(biāo)的對(duì)比

表2預(yù)后不同患者的臨床指標(biāo)比較

3 相關(guān)性分析 見表3、圖1。通過(guò)Pearson和Spearman相關(guān)性分析，本研究中PCT、RDW、hs-CRP、TNF-α、IL-8為影響AP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與APACHE-Ⅱ評(píng)分存在正相關(guān)性。

4 APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT、RDW對(duì)SAP患者院內(nèi)死亡的評(píng)估價(jià)值ROC曲線分析 APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT和RDW對(duì)SAP患者院內(nèi)死亡的評(píng)估價(jià)值ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為0.859，0.825和0.847。APACHE-Ⅱ評(píng)分的曲線下面積為0.859(95%CI:0.740～0.976，P=0.001)；PCT的曲線下面積為0.825(95%CI:0.687～0.964，P=0.004)；RDW的曲線下面積為0.847(95%CI:0.746～0.945，P=0.001)；PCT+RDW的曲線下面積為0.913(95%CI:0.830～0.993，P=0.001)，特異性為85%，敏感性為86.5%，見圖2。

表3Pearson相關(guān)性分析

注：A至E依次為PCT、RDW、hs-CRP、TNF-α以及IL-8與APACHE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

圖2 PCT+RDW預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后的ROC曲線

討 論

1 AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)AP的認(rèn)識(shí)也在不斷提升。近年來(lái)，APACHE-Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分以及BISAP評(píng)分等都廣泛應(yīng)用于AP的病情評(píng)估，這對(duì)患者臟器功能不全及預(yù)后有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。其中APACHE-Ⅱ評(píng)分應(yīng)用最多，其特異度、敏感度較高，最早Knaus等于上世紀(jì)80年代提出。有報(bào)道稱該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AP患者死亡的靈敏度超過(guò)80%，特異度70%[7]。本研究結(jié)果表明，SAP組APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯高于MAP組，也說(shuō)明該評(píng)分能用作AP病情評(píng)估的工具。然而該評(píng)分有12個(gè)急性的生理指標(biāo)，操作繁復(fù)，效率較低，且對(duì)SAP的特異度較低，因此APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)估AP病情存在一定的局限性。AP患者預(yù)后多數(shù)較好。AP的總體病死率在5%～10%之間，AP造成的死亡多與胰腺本身和其周圍組織的感染有關(guān)，約半數(shù)患者AP后期容易發(fā)生感染性胰腺壞死，并且AP合并重癥感染的病死率可至40%[8]。 因而盡早預(yù)估AP的嚴(yán)重程度，對(duì)發(fā)生重癥感染的患者預(yù)后作出有效分析，對(duì)AP患者的治療方案有著重要影響。考慮到AP合并重癥感染病情危重，需要及時(shí)、有效地治療，快速評(píng)估。

2 PCT及RWD的檢測(cè)分析 本研究評(píng)估了兩組入院24 h內(nèi)PCT、RDW、hs-CRP、TNF-α、IL-8等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)SAP患者的指標(biāo)升高明顯高于MAP組。hs-CRP是在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，以肝細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞為主釋放的反應(yīng)蛋白[9]，但其特異性差，患者發(fā)生其他原因?qū)е碌难装Y反應(yīng)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)該指標(biāo)的水平升高[10]，從而影響到AP病情的判斷。IL-8為中性粒細(xì)胞的誘導(dǎo)物、趨化因子，與AP病情的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。TNF-α從活化的巨噬細(xì)胞中分泌，AP發(fā)作后其水平升高，6個(gè)小時(shí)可達(dá)峰值[12]。本研究表明，上述三個(gè)物質(zhì)都和AP的嚴(yán)重程度相關(guān)。

PCT常作為診斷感染的一項(xiàng)參考，它自甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌，是一種由116個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白[13]。健康成人該物質(zhì)主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，血液里的中PCT含量較低，但一些病理?xiàng)l件下，PCT水平可顯著上升，此時(shí)PCT多從甲狀腺之外的其他組織如由內(nèi)毒素刺激肝、腎和肌肉等分泌[14]。同評(píng)價(jià)全身炎癥反應(yīng)的常見指標(biāo)相比，PCT可以在疾病早期特異性反應(yīng)出病情變化。有研究認(rèn)為，PCT在AP早期診斷和療效預(yù)測(cè)方面，比IL-8、hs-CRP 等有著更好的敏感性、特異性。本研究結(jié)果正相關(guān)性說(shuō)明PCT與APACHE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性最大[15]。該方案的檢測(cè)方法簡(jiǎn)單明了，有助于SAP的診斷。AP患者全身炎癥反應(yīng)，紅細(xì)胞的變形性、循環(huán)半衰期等出現(xiàn)變化，細(xì)胞核酸、蛋白結(jié)構(gòu)和脂質(zhì)等破壞會(huì)減少紅細(xì)胞生存時(shí)間，炎性因子能夠抑制紅細(xì)胞成熟。未分化成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)造成RDW水平上升，而RDW在評(píng)估AP預(yù)后方面的研究報(bào)道較少。RDW反映周邊紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，能夠反映紅細(xì)胞體積的變異程度。RDW最早用在貧血的分類，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其與心腦血管疾病、重癥感染及腎功能不全等也有很強(qiáng)的聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，RDW是AP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線進(jìn)行分析，RDW曲線下面積是0.847，與APACHE-Ⅱ評(píng)分十分接近，這說(shuō)明RDW對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具備較好的預(yù)測(cè)性。APACHE-Ⅱ評(píng)分在AP的病情評(píng)估中較為常用，且有著較好的特異度和敏感性，相關(guān)研究認(rèn)為，AP患者發(fā)病前48 h內(nèi)的APACHE-Ⅱ評(píng)分?jǐn)?shù)值可用于評(píng)價(jià)AP的預(yù)后。且AP患者發(fā)病前48 h內(nèi)的APACHE-Ⅱ評(píng)分與患者的病死率有著明顯的相關(guān)性。本次研究得出PCT以及RDW單個(gè)曲線下面積均稍小于APACHE-Ⅱ評(píng)分的曲線下面積，但是PCT聯(lián)合RDW時(shí)曲線下面積可至0.913，該數(shù)值明顯高于APACHE-Ⅱ評(píng)分的曲線下面積，且特異性及敏感性均在85%以上，因此可認(rèn)為PCT聯(lián)合RDW可于AP患者病情早期用來(lái)預(yù)測(cè)SAP的嚴(yán)重程度和預(yù)后，PCT和RDW的水平較高的SAP患者，發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)也較高。且PCT、RDW在血常規(guī)中作為常見的檢測(cè)指標(biāo)，操作方便，臨床應(yīng)用實(shí)際可行。

本研究發(fā)現(xiàn)，RDW與AP病情和APACHE-Ⅱ評(píng)分有明顯相關(guān)性，提示RDW可用作評(píng)估AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。由于RDW在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，具有技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)便 、快速等特點(diǎn)，對(duì)評(píng)估AP病情具有優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本的例數(shù)較小，對(duì)AP的分組不夠詳細(xì)，因此有待今后進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)RDW和PCT對(duì)于AP嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值，可考慮作為臨床治療AP的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。