下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)肢體深靜脈血栓發(fā)生特點及危險因素分析

韓曉強，王化齊

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科(安康725000)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是指靜脈血非正常凝結(jié)所引發(fā)的臨床并發(fā)癥。通常，對于無血栓預(yù)防處理的患者而言，DVT發(fā)病率可高達50%[1]。應(yīng)及時對創(chuàng)傷性骨折患者進行DVT預(yù)防和治療，否則患者會出現(xiàn)腫脹、慢性疼痛，甚至誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。因此，對下肢創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期DVT篩查及預(yù)防越來越受關(guān)注，早期進行DVT預(yù)防成為改善其預(yù)后的重要內(nèi)容。目前，關(guān)于下肢DVT發(fā)生的報道較多，但研究多主要針對患側(cè)下肢[3-4]。然而臨床觀察顯示，健側(cè)肢體也存在DVT發(fā)生風(fēng)險。以往有報道亦證實，患側(cè)和健側(cè)肢體均會發(fā)生DVT，但患側(cè)肢體發(fā)生風(fēng)險相對較高[5]。下肢骨折肢體大多都腫脹，術(shù)前需進行牽拉制動，長期臥床，導(dǎo)致下肢血流緩慢、肌肉萎縮，故DVT發(fā)生風(fēng)險高。為做好下肢創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期DVT的全面預(yù)防，本研究將對下肢創(chuàng)傷骨折患者住院期間健側(cè)肢體DVT發(fā)生特點及危險因素進行分析探討。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月在本院接受手術(shù)治療的511例下肢創(chuàng)傷性骨折患者臨床資料?；颊咧心?73例，女238例；年齡20～89歲，平均(65.61±13.98)歲；創(chuàng)傷至手術(shù)時間(5.95±3.29)d；手術(shù)至出院時間(5.14±2.16)d；骨折部位：股骨頸139例，股骨粗隆間108例，股骨粗隆下11例，股骨干20例，膝關(guān)節(jié)周圍107例，脛腓骨干29例，踝關(guān)節(jié)81例，足部16例；內(nèi)科合并癥：高血壓121例，2型糖尿病48例，冠心病92例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；年齡≥18例；②單側(cè)下肢骨折，創(chuàng)傷時間<3周；③符合手術(shù)指征的新鮮性下肢創(chuàng)傷性骨折；④圍術(shù)期自愿接受預(yù)防DVT發(fā)生的抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折，或多發(fā)性骨折；②合并血液系統(tǒng)疾??；③血栓病史；④具有氯吡格雷或阿司匹林等抗凝藥物長期服用史；⑤開放性骨折；⑥合并其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致手術(shù)耐受性差，或治療依從性差。

2 治療方法

2.1 DVT預(yù)防及治療：患者入院后均接受血栓栓塞危險性(Risk assessment for thromboembolism，F(xiàn)RFT)和抗凝禁忌證評估。對于評估結(jié)果顯示無抗凝禁忌證者，對其注射皮下低分子肝素鈣注射液(國藥準(zhǔn)字H20060190)，0.4 ml/次，1次/d；同時使用雙下肢足底靜脈泵進行物理按摩，20 min/次，2次/d，以預(yù)防DVT形成。分別采集患者入院時(入院1 h內(nèi))、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d血樣，酶聯(lián)免疫吸附法測定其血清D-二聚體(D-D)，以D-D≥1.5 mg/L 為陽性。美國GE LOGICL7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz探查DVT形成情況：患者平臥，雙下肢輕度外旋外展，對同一位點管腔進行多切面聯(lián)合檢查，探查是否存在血栓及血栓范圍，輕壓探頭以探查血管充盈情況及管徑變化情況，對比檢測和患側(cè)，輔助彩色多普勒檢查的血流顯像對DVT診斷結(jié)果進行明確，即存在以下情況中一項則診斷為DVT形成：靜脈管腔無法壓閉，管腔內(nèi)無回聲或低回聲，管腔無血流信號或僅有少量，脈沖多普勒檢查顯示無頻譜或血流。記錄DVT發(fā)生時間、首發(fā)癥狀。按照DVT發(fā)生部位對其進行分類：①近端，包括股靜脈、髂外靜脈、腘靜脈血栓；②遠端，包括脛前和脛后靜脈、肌間靜脈和腓靜脈血栓；③混合，指兼有遠端和近端血栓。

依據(jù)超聲檢查結(jié)果，對雙下肢均無DVT形成者，皮下注射低分子肝素鈣進行DVT預(yù)防處理，0.4 ml/次，1次/d；對于以發(fā)生DVT者，每日兩次皮下注射低分子肝素鈣進行DVT治療，0.4 ml/次；對于超聲檢查顯示血栓類型為近端或中央型時，對其進行溶栓治療。術(shù)前12 h即停止抗凝處理，待術(shù)后24 h恢復(fù)。

2.2 研究方法：依據(jù)健側(cè)肢體超聲診斷結(jié)果將入選病理分為DVT組和非DVT組。收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨折部位、合并癥、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、手術(shù)至出院時間、ASA分級、補液量、D-D水平等資料，進行健側(cè)肢體DVT發(fā)生危險因素分析。

結(jié) 果

1 患者DVT發(fā)生特點 511例下肢創(chuàng)傷骨折患者中患側(cè)下肢DVT發(fā)生率15.46%(79/511)，健側(cè)下肢為4.89%(25/511)，兩側(cè)DVT發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.215，P<0.01)。17例雙側(cè)下肢均發(fā)生DVT，占患側(cè)DVT形成的21.52%(17/79)，占健側(cè)下肢DVT形成的68.00%(17/25)。兩側(cè)下肢DVT均主要發(fā)生于創(chuàng)傷3 d后和術(shù)后3 d內(nèi)，術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生率顯著高于創(chuàng)傷后3 d內(nèi)(χ2=7.714、12.972，P<0.05)，術(shù)后發(fā)生率顯著高于術(shù)前(χ2=3.920、9.139，P<0.05)；兩側(cè)下肢DVT均以遠端為主，顯著高于近端和混合型(χ2=13.235、10.784、113.938、113.938，P<0.05)；兩側(cè)DVT發(fā)生的首發(fā)臨床癥狀均為疼痛或伴發(fā)熱和腫脹發(fā)硬，均顯著高于其它癥狀(χ2=35.280、76.582，P<0.05)，見表1。

表1患者下肢DVT發(fā)生情況[例(%)]

2 影響下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)下肢DVT形成的單因素分析 見表2、表3。單因素分析顯示，患者年齡、骨折部位、合并高血壓、合并冠心病、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、ASA分級及術(shù)后1 d血清D-D含量與其住院期間健側(cè)下肢DVT發(fā)生呈顯著相關(guān)性(P<0.05)，而患者性別、BMI、合并糖尿病、術(shù)后至出院時間、補液量、入院時和術(shù)前血清D-D含量與其健側(cè)下肢DVT發(fā)生無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表2兩組影響下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)下肢DVT形成的單因素分析

續(xù) 表

組 別n 骨折部位[例(%)]股骨頸股骨粗隆間股骨粗隆下股骨干膝關(guān)節(jié)周圍脛腓骨干踝關(guān)節(jié)足部DVT組254(16.00)12(48.00)1(4.00)1(4.00)6(24.001(4.00)0(0.00)0(0.00)非DVT組486135(27.78)96(19.75)10(2.06)19(3.91)101(20.78)28(5.76)81(16.67)16(3.29)χ2/t值—15.843P值—0.027

表3兩組健側(cè)DVT形成合并癥、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、ASA分級等比較

續(xù) 表

組 別n ASA分級[例(%)]ⅠⅡⅢ 補液量(ml)血清D-D(mg/L)入院時術(shù)前術(shù)后1 dDVT組251(4.00)14(56.00)10(40.00)1604.05±451.8510.23±11.805.26±4.4711.17±9.44非DVT組48687(17.90)305(62.76)94(19.34)1509.14±391.319.74±14.814.37±4.536.86±6.92χ2/t值—7.8281.6570.2780.1524.146P值—0.0200.0980.7810.8730.000

3 影響下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)下肢DVT形成的多因素分析 見表4。以單因素分析中P<0.05的因素自變量，健側(cè)DVT形成因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、骨折部位、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、術(shù)后1 d D-D水平均是影響健側(cè)下肢DVT形成的獨立危險因素。

表4影響下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)下肢DVT形成的多因素分析

討 論

血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢是臨床公認的導(dǎo)致下肢DVT形成的三要素。下肢創(chuàng)傷性骨折患者同時存在上述三要素，創(chuàng)傷會直接導(dǎo)致患處血管壁受損，同時骨折會導(dǎo)致體內(nèi)血液處于高狀態(tài)，圍術(shù)期臥床、制動等行為會導(dǎo)致機體靜脈血流變緩，因此，下肢創(chuàng)傷性骨折成為DVT發(fā)生的高危人群[6]。以往臨床醫(yī)師多只重視創(chuàng)傷骨折患者患側(cè)肢體DVT的預(yù)防篩查。但近年來，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)下受多種因素影響，肢骨折患者除患側(cè)外，健側(cè)肢體亦有較高DVT發(fā)生率[7]。

本研究結(jié)果顯示，患者圍術(shù)期健側(cè)下肢DVT發(fā)生率為4.89%，顯著低于患側(cè)的15.46%。李嘉浩等[8]回顧性分析494例下肢骨折患者健側(cè)肢體DVT發(fā)生率高達19.84%，顯著高于本研究。分析原因可能與納入研究對象具體創(chuàng)傷程度及基礎(chǔ)健康狀況等因素有關(guān)所致，本研究納入者高齡患者占比相對較少，僅為32.8%，踝關(guān)節(jié)和足部骨折患者較多，該類患者相對制動、臥床程度較低，術(shù)前健側(cè)肢體相對可自由活動?；紓?cè)肢體DVT發(fā)生者中21.52%患者的健側(cè)下肢也發(fā)生DVT。分析原因，觀察顯示患側(cè)下肢發(fā)生DVT者肢體腫脹嚴(yán)重，患者因疼痛腫脹臥床、制動時間相對較長，導(dǎo)致靜脈血壓增加，血流變緩所致。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，健側(cè)肢體主要發(fā)生于創(chuàng)傷后3 d以后和術(shù)后3 d內(nèi)。提示，臨床加強創(chuàng)傷至手術(shù)時間超過3 d患者圍術(shù)期DVT的預(yù)防篩查，以減少雙側(cè)肢體DVT形成，影響患者康復(fù)效果。此外，健側(cè)肢體DVT發(fā)生的類型及首發(fā)癥狀均相似，DVT形成以遠端為主，主要發(fā)生于肌間靜脈，可能是腓腸肌的壓迫所致，患者雙側(cè)DVT發(fā)生的首發(fā)臨床癥狀均表現(xiàn)為疼痛或伴發(fā)熱和腫脹發(fā)硬。提示，臨床篩查中應(yīng)密切觀察詢問患者臨床癥狀，提高DVT篩查效率。

多因素危險因素分析顯示，患者年齡、骨折部位、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、術(shù)后1 d D-D水平均是影響其健側(cè)下肢DVT形成的獨立危險因素。①年齡：本研究分析顯示，年齡是下肢創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生的獨立危險因素，與李嘉浩等[8]分析結(jié)果不一致，但與以往報道患側(cè)肢體DVT發(fā)生的觀察結(jié)果一致[9]。張營等[10]報道稱，年齡與DVT發(fā)生風(fēng)險呈現(xiàn)顯著相關(guān)性；郭慧等[11]觀察分析顯示，老年原發(fā)性下肢DVT發(fā)生率較高，且部分患者DVT發(fā)生是包括體虛、限制活動減少、下肢慢性水腫及心衰等多種因素綜合作用的結(jié)果，提示，對于骨折后活動受限嚴(yán)重，且合并多種基礎(chǔ)疾病的老年人群，若無明顯抗凝禁忌證需早期進行抗血栓預(yù)防治療。雖然，關(guān)于年齡與健側(cè)肢體DVT發(fā)生關(guān)系的研究較少，但臨床治療指南已將高齡創(chuàng)傷骨折患者作為DVT預(yù)防關(guān)注重點[12]。②骨折部位：臧加成等[13]認為，骨折部位應(yīng)作為創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生的最重要危險因素；費晨等[9]指出，股骨干、股骨粗隆和粗隆下、膝關(guān)節(jié)周圍骨折等為創(chuàng)傷骨科患者24 h內(nèi)下肢DVT形成的高發(fā)部位；唐穎等[14]報道顯示，股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科DVT發(fā)生的獨立危險因素，而髖骨和膝關(guān)節(jié)部位骨折非獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，骨折部位是影響下肢創(chuàng)傷骨折健側(cè)DVT形成的危險因素，且近端和混合血栓主要發(fā)生部位即為股骨粗隆及粗隆下、股骨干、膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者中，踝關(guān)節(jié)部位骨折患者健側(cè)DVT發(fā)生率低，足部骨折者均未發(fā)生DVT。③創(chuàng)傷至手術(shù)時間以往報道顯示，手術(shù)時間延長1 d，DVT發(fā)生率增加16%[15-16]。本研究顯示，術(shù)前健側(cè)DVT主要發(fā)生于創(chuàng)傷3 d后。創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)時間較長患者術(shù)前活動受限，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)不暢，故因并發(fā)DVT。④術(shù)后D-D水平：侍冬成等觀察顯示，D-D在下肢骨折患者DVT發(fā)生中的診斷符合率為77.78%，靈敏度73.91%，特異性79.31%，患者血清D-D持續(xù)上升則提示DVT形成，可考慮對其進行影像學(xué)檢查已明確診斷結(jié)果，預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，下肢創(chuàng)傷骨折患者健側(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險較高，創(chuàng)傷3 d后和術(shù)后3 d內(nèi)是DVT高發(fā)期，主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)遠端，疼痛或伴發(fā)熱和腫脹發(fā)硬為其首發(fā)臨床癥狀，而患者年齡、年齡、骨折部位、創(chuàng)傷至手術(shù)時間、術(shù)后1 d D-D水平均是影響其發(fā)生的獨立危險因素。故臨床醫(yī)師需加強對該類患者管理，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對DVT形成進行篩查。