血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤臨床療效及預(yù)后危險因素分析*

黃蔚文，趙岳峰

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(商洛726000)

腦血管疾病是造成人類死亡的重要病因，亦是患者致殘的主要原因之一，其中1/3以上患者因顱內(nèi)動脈瘤疾病引起[1]。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于前循環(huán)，破裂風險較高，其發(fā)生破裂后可引起急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致致殘率和病死率升高，嚴重威脅患者生命健康與安全[2]。因此，采取積極、有效的治療方式對于改善前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后和降低死亡發(fā)生風險具有重要的臨床意義。開顱夾閉和介入手術(shù)治療是前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤的主要手術(shù)方法，已有研究表明，血管內(nèi)介入栓塞治療相比于傳統(tǒng)的外科開顱夾閉術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能降低患者術(shù)后的致殘率和病死率，已慢慢取代開顱夾閉術(shù)成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法[3]。但前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者病情特點各異，依然有部分患者出現(xiàn)預(yù)后不良，影響患者的生存質(zhì)量[4]，合理分析血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果及預(yù)后影響因素，對于臨床準確開展該術(shù)式，改善患者病情，改善患者預(yù)后具有重要作用，本研究探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤臨床療效及預(yù)后危險因素分析。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年3月收治的116例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象，對患者治療療效和臨床資料進行回顧性分析。病例納入標準：①經(jīng)CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學檢查，符合前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤診斷標準[5]；②年齡30～75歲、動脈瘤直徑≤15 mm者；③Hunt-Hess分級符合Ⅰ～Ⅳ級標準者；④均出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者。排除標準：①外傷引起的動脈瘤和血管畸形者；②顱內(nèi)動脈瘤未破裂、顱內(nèi)動脈畸形患者；③合并造血系統(tǒng)、肝腎、免疫缺陷等重大疾病者；④存在其他部位動脈瘤者；⑤臨床資料不完整者。本研究在本院醫(yī)學倫理委員會的審核通過情況下實施。以上116例前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者中，男52例，女64例；平均年齡(49.24±5.17)歲；依據(jù)Hunt-Hess分級，Ⅰ級30例，Ⅱ級42例，Ⅲ級23例，Ⅳ級21例；依據(jù)CT-Fisher分級，1級23例，2級45例，3級36例，4級12例；單發(fā)動脈瘤65例，多發(fā)51例；動脈瘤直徑<6 mm共59例，6～15 mm共57例?；颊咂鸩r均出現(xiàn)劇烈頭痛，59例患者伴有惡心和嘔吐，19例患者伴有一過性意識喪失。

2 研究方法

2.1 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療方法：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置入F6動脈鞘，行全身肝素化，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，Guiding導(dǎo)管分別進入4支供血動脈(雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈)造影，確認動脈瘤位置、形狀、直徑及周圍毗鄰關(guān)系，將導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸內(nèi)動脈遠端，依據(jù)動脈瘤具體直徑選擇置入規(guī)格合適微彈簧圈，保證其末端位于近瘤頸1/3處，且針對寬頸動脈瘤患者可實施支架輔助或雙微導(dǎo)管進行栓塞，針對窄頸動脈瘤患者可實施單純栓塞。松脫金屬彈簧圈纏繞瘤體，進行血管造影評估對栓塞的效果；對于栓塞效果良好者水解彈簧圈并撤出導(dǎo)管，常規(guī)留置導(dǎo)管鞘2 h，最后加壓包扎制動>24 h。術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平或其他血管擴張藥物，防止術(shù)后動脈血管發(fā)生痙攣，同時給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2．2 療效評價標準：依據(jù)術(shù)后DSA檢查結(jié)果，分析所有患者手術(shù)后的動脈栓塞效果和神經(jīng)功能以評估臨床療效，動脈栓塞效果評價標準為[6]：①完全栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍達到100%；②大部分栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍在90%～100%之間；③部分栓塞：動脈瘤血管栓塞范圍≤90%；采用改良Rankin量表(MRS)[7]評估所有患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能，該量表分值范圍0～6分，分值越高表明術(shù)后神經(jīng)功能損害越嚴重。并在術(shù)后對患者進行為期6個月的隨訪，通過門診隨訪的方式每月進行一次，6個月后對所有患者進行格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)，GOS得分1～3分表示預(yù)后不良，得分4～5分表示預(yù)后良好[8]。

2．3 臨床資料的收集：依據(jù)患者術(shù)后6個月的預(yù)后情況劃分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，收集兩組患者以下臨床資料：性別、年齡、高血壓史、吸煙史、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級、顱內(nèi)動脈瘤情況(數(shù)量、大小)、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)中有無臨時阻斷等，并對上述比較具有統(tǒng)計學差異的因素進行非條件逐步Logistic回歸分析，分析前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的危險因素。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)和標準差表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布，則使用秩和檢驗，采用多因素Logistic回歸進行多因素分析，檢驗標準α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

1 所有患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后療效觀察 116例前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后，110例患者頭痛癥狀得到明顯改善，MRS評分下降；59例伴有惡心和嘔吐患者中有57例癥狀得到改善，MRS評分下降；19例伴有一過性意識喪失患者中有17例MRS評分下降。116例患者手術(shù)后MRS平均得分(1.79±0.48)分，低于手術(shù)前的(2.95±0.72)分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者術(shù)后動脈瘤血管平均栓塞范圍(98.49±9.12)%。術(shù)后即刻DSA顯示完全栓塞者105例，占比90.52%；大部分栓塞患者8例，占比6.90%；部分栓塞患者3例，占比2.59%。

2 116例患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后情況 經(jīng)隨訪6個月后，116例前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的GOS評分為(4.05±1.14)分，GOS評分為1～3分患者30例，占比25.86%(30/116)，為預(yù)后不良組；GOS評分為4～5分患者86例，占比74.14%(86/116)，為預(yù)后良好組。

3 前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的單因素分析 兩組前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者在年齡、性別、吸煙史、動脈瘤直徑、動脈瘤數(shù)量、手術(shù)中有無臨時阻斷方面比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在高血壓病史、入院時GCS評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級和發(fā)病至手術(shù)時間方面比較有明顯差異(P<0.05)，見表1。

4 影響患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logisitic回歸分析 以前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良作為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計學意義的因素(高血壓病史、入院時GCS評分、Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級、發(fā)病至手術(shù)時間)作為自變量，并進行賦值，高血壓病史(無=0，有=1)、入院時GCS評分(5分以上=0，3～5分=1)、Hunt-Hess分級(Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1)、CT-Fisher分級(1～2級=0，3～4級=1)、發(fā)病至手術(shù)時間(≤3 d=0，4～14 d=1，≥14 d=2)，并將其納入Logisitic回歸模型中，結(jié)果顯示有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級是前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，見表2。

表1兩組患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的單因素分析[例(%)]

表2影響患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logisitic回歸分析

討 論

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈血管壁出現(xiàn)的局部異常突起，屬于神經(jīng)外科較為嚴重的腦血管疾病[9]。其中顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是造成患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血進一步導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，若不能得到及時、有效的治療，高達40%以上患者可在發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)再出血，使致殘率和致死率增加至80%以上[10]。因此，早期有效的治療是降低患者致殘和死亡風險的關(guān)鍵。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是目前臨床常用于治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤的重要術(shù)式，具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點，與傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)比較具有顯著優(yōu)越性[11]。本研究116例前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后，絕大多數(shù)患者臨床癥狀得到明顯改善，動脈瘤血管完全栓塞達90.52%，平均栓塞范圍(98.49±9.12)%，說明患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后較好的栓塞效果。血管內(nèi)介入栓塞主要經(jīng)導(dǎo)管將彈簧圈置入責任血管動脈瘤腔內(nèi)，并按照患者動脈瘤具體直徑選擇規(guī)格合適的微彈簧圈和栓塞方式，利用彈簧圈致密填塞動脈瘤腔，同時維持載瘤動脈通暢，能夠取得顯著治療效果[12]；并且該類手術(shù)均于血管腔內(nèi)完成，無需開刀，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中動脈瘤二次破裂出血的發(fā)生率，尤其適合病情較嚴重患者，同時該手術(shù)對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管功能影響較小，因此可促進患者術(shù)后快速康復(fù)以及神經(jīng)功能的改善。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后，116例患者的MRS評分由(2.95±0.72)分下降為(1.79±0.48)分，與張繼東[13]的研究結(jié)果較為一致。本研究結(jié)果提示患者的神經(jīng)功能在術(shù)后得到明顯改善，進一步說明了血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的有效性，但值得注意的是，手術(shù)時若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓異常升高或持續(xù)腦血管痙攣可導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效和患者生命健康。因此手術(shù)中應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)征，全面了解患者腦血管、顱內(nèi)壓情況等全身情況，綜合評價顱內(nèi)動脈瘤前循環(huán)破裂與臨床癥狀之間的關(guān)系，以為更好地實施手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

雖然本研究中短期療效肯定，但通過為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，116例前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者中，有25.86%患者術(shù)后出現(xiàn)預(yù)后不良，說明若不針對患者危險因素予以合理控制預(yù)防，患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后可能發(fā)生動脈瘤再次破裂出血等情況，導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級是前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，有高血壓史對患者術(shù)后預(yù)后不良的影響主要在于：患者動脈管壁長期處于高血壓狀態(tài)下，可引起管壁發(fā)生不同程度的硬化，導(dǎo)致病理損傷的出現(xiàn)和血流動力學的改變，這不但會降低患者介入治療的臨床效果，同時患者出現(xiàn)血管損傷還會增加動脈瘤再次破裂風險以及腦血管痙攣等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者預(yù)后[14]。本研究還顯示，預(yù)后不良組Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級患者的比例更高，說明Hunt-Hess分級與患者術(shù)后預(yù)后存在重要聯(lián)系。Hunt-Hess分級是用于評價前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前病情的重要指標。臨床研究表明，隨著Hunt-Hess分級的增加，患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣、動脈瘤再次出血及腦積水風險亦明顯增加[15]，故可見Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級是導(dǎo)致預(yù)后情況不良的重要原因。另外，本研究中CT-Fisher分級對前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后預(yù)后不良的影響主要在于：Fisher分級是依據(jù)CT檢查進行的蛛網(wǎng)膜下腔出血量情況分級，可預(yù)測腦血管痙攣發(fā)生的風險性[16]?；颊逨isher分級3～4級則提示患者蛛網(wǎng)膜下腔出血越嚴重，病情越危重，患者后期發(fā)生腦血管痙攣的風險性越大，腦血管痙攣則可明顯改變患者腦組織血流量，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；4級患者還極易發(fā)生丘腦損傷，并伴有全身性功能的嚴重紊亂，易導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良。

針對以上前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，臨床應(yīng)予以重視，針對既往具有高血壓病史患者，臨床應(yīng)予以積極控制血壓、血脂水平，使其處于手術(shù)耐受范圍并減少術(shù)中血壓的波動，術(shù)后積極控制血壓水平，避免其對手術(shù)效果及患者預(yù)后的影響；同時針對術(shù)前篩查存在Hunt-Hess分級和Fisher分級較高的預(yù)后不良高風險人群，制定合理的治療方案，防止患者術(shù)后預(yù)后不良。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤可獲得較好的栓塞效果，改善患者神經(jīng)功能，臨床效果肯定。但有高血壓病史、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級、CT-Fisher分級3～4級均是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，臨床應(yīng)及早篩選風險人群，制定合適的治療方案并進行積極防治，改善患者的預(yù)后。