急診危重度指數(shù)聯(lián)合早期預(yù)警評分系統(tǒng)在急診患者分層及預(yù)后評價(jià)中的作用*

文申英,程 輝

陜西省商洛市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(商洛 726000)

急診主要作用為對危急重患者進(jìn)行緊急救治和護(hù)理，該科室的存在有效降低了患者的病死率，使個體在受到意外傷害時能夠在最短的時間內(nèi)的得到專業(yè)、科學(xué)的救治，存在意義重大[1-2]。由于工作時間長、專業(yè)性強(qiáng)等原因，現(xiàn)階段我國急診資源處于相對匱乏階段，患者候診時間長，無形中降低了患者的治療成功率，急診分層是指根據(jù)患者病情來對其治療先后次序進(jìn)行安排的治療方式，研究顯示此方式能夠顯著降低急診患者的病死率，且能夠優(yōu)化醫(yī)療資源分配[3]。傳統(tǒng)急診分層方式主要依據(jù)“輕、中、重”來進(jìn)行區(qū)分，較為粗糙，不能夠反映患者的病情變化，且主觀性較強(qiáng)，使用效果較差，急診危重度指數(shù)(Emergency severity index，ESI)評分是指結(jié)合患者危重程度及臨床資源進(jìn)行急診分級的方式，具有用時短、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，是國際上常用的急診分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Early warning score，EWS)是一種能夠?qū)痹\或入院前患者進(jìn)行病情評估和危險(xiǎn)分層的方式，臨床上應(yīng)用范圍較廣[5]。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，ESI及EWS評分與急診患者病情存在相關(guān)性，通過評估能夠有效對急診患者進(jìn)行分層，且能夠評估患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2018年1月于我院急診科進(jìn)行救治的149例患者為研究對象，根據(jù)其28 d預(yù)后將其分為存活組(92例)與死亡組(57例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②納入對象均進(jìn)入ICU、急診搶救室或留觀室進(jìn)行治療；③納入對象病歷資料齊全；④在院時間不短于24 h；⑤患者或其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)前死亡患者；②入組后28 d無法隨訪對象；③干預(yù)過程中患者或其家屬要求終止調(diào)研的。兩組患者一般資料如性別、年齡等對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

2 研究方法 分別使用ESI及EWS量表對兩組患者情況進(jìn)行評估，ESI量表是于20世紀(jì)90年代被美國急救醫(yī)學(xué)中心制訂的，該學(xué)會制訂此量表的目的即在于通過對急診患者按照病情危急程度進(jìn)行分級，以達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源分配、縮短重癥患者等待時間的目的，此評估方式由接診護(hù)士按照生命體征、是否瀕死、是否無法等待、需求臨床資源的多少來對患者進(jìn)行區(qū)分，共區(qū)分為Ⅰ～Ⅴ五個等級，分別對應(yīng)1～5分，其中Ⅰ～Ⅱ級患者需立即進(jìn)入搶救室進(jìn)行急救，Ⅲ～Ⅴ等級患者可先在候診區(qū)等待，但護(hù)士必須每隔15 min重新進(jìn)行一次評估[6]；EWS量表基于20世紀(jì)90年代英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的評估理念，該機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)將患者的“體溫、心率、呼吸頻率、血壓、意識”作為評估指標(biāo)，對患者進(jìn)行急診分層后，基于患者個體需求而不是患者所處醫(yī)療單元來進(jìn)行醫(yī)療資源的分配，此量表的理念為醫(yī)療資源的分配不應(yīng)僅僅傾向于出現(xiàn)危重事件的患者，同時也應(yīng)該兼顧那些有潛在危險(xiǎn)的患者，此量表最低分0分，最高分14分，一般將7分作為臨界值，高于7分患者多預(yù)后為死亡[7]，得分越高代表患者病情越嚴(yán)重[8]。

所有患者入院后均采取對應(yīng)的急救措施，按照病情進(jìn)行相應(yīng)處理，積極生命檢測、開放靜脈通路等，同時使用ESI及EWS量表對兩組患者入院時情況進(jìn)行評分，而后按照其治療第28 d時的結(jié)局將其分為死亡組和存活組，對比兩組患者ESI及EWS評分，并分析患者病情與其ESI、EWS評分之間的相關(guān)性，最后對ESI、EWS與ESI聯(lián)合EWS三種方式對患者預(yù)后評估的靈敏度、特異性進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 兩組患者評分對比 經(jīng)評估對比，存活組患者EWS評分均顯著低于死亡組患者，ESI評分明顯高于對照組，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者評分對比(分)

2 評分與患者病情相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)性分析可以發(fā)現(xiàn)，ESI評分與患者病情呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.357，P<0.05)，病情越重患者ESI評分越低，EWS評分與患者病情呈正相關(guān)(r=0.618，P<0.05)，病情越重患者EWS評分越高。

3 三種評估方式對比 經(jīng)計(jì)算評估，將ESI評分2分設(shè)置為臨界值，將EWS中7分設(shè)置為臨界值，對ESI、EWS何ESI聯(lián)合EWS在評估患者死亡結(jié)局中的敏感性和特異度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，單獨(dú)ESI評分及單獨(dú)EWS評分的靈敏度及特異性均低于ESI聯(lián)合EWS評估，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3三種評估方式靈敏度及特異度對比(%)

注：對比ESI，*P<0.05；對比EWS，#P<0.05

討 論

隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)和交通事業(yè)的發(fā)展，各類危急重癥事件的發(fā)生率也有所提升，對急診患者進(jìn)行分層救治是縮短危重患者搶救時間、優(yōu)化急診醫(yī)療資源分配的重要途徑，學(xué)者吳曉蘭等[9]通過對210例心血管危重癥患者進(jìn)行分組救治的方式發(fā)現(xiàn)，實(shí)施專職分層急救能夠顯著縮短患者靜脈通路的開放時間及急診室滯留時間，同時患者對分層救治的滿意度也較高；學(xué)者黃亞娟等[10]的研究也指出，分層護(hù)理能夠降低患者搶救時間，同時提高急診醫(yī)務(wù)人員的救治水平，有利于醫(yī)療資源的分配。傳統(tǒng)急診分層主要依據(jù)接診人員的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行，此方式一方面受接診醫(yī)務(wù)人員主觀影響較大，另一方面在患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診、換科時無法明確的對患者病情進(jìn)行客觀描述，因而在使用中效果不佳。自20世紀(jì)70年代開始，國內(nèi)外多名學(xué)者開始陸續(xù)制訂出一些對危急重患者進(jìn)行評估的量表，主要代表包括APACHE評分[11]、ESI評分[12]、WES評分[13]、ARDS評分[14]等，這些量表的應(yīng)用切實(shí)幫助急診人員客觀認(rèn)識了患者的病情，同時也提高了分層救治的效率。

ESI評分是由美國學(xué)者Gilboy等于20世紀(jì)90年代研制出來的分診工具，該量表為5級預(yù)檢分診工具，具有良好的信度和效度，學(xué)者承菊芳等[15]通過對800例患者實(shí)施ESI評分的方式發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者不同的結(jié)局來將其區(qū)分為普通組和PICU組后，PICU組患者的ESI評分明顯低于普通組，同時該研究還發(fā)現(xiàn)，ESI評估患者預(yù)后中的敏感度高達(dá)92.9%，特異度為79.3%；學(xué)者商娜等[16]的研究也指出，ESI具有使用方便、準(zhǔn)確快速的優(yōu)點(diǎn)，能夠迅速對患者進(jìn)行分層，減少危急重患者的等待時間。EWS評分是由英國于2000年提出的全面監(jiān)護(hù)方案，該系統(tǒng)能夠?qū)颊叩纳w征進(jìn)行監(jiān)測，較為簡便易行，學(xué)者麥泉云等[17]通過對4006例急診患者進(jìn)行EWS評分的方式發(fā)現(xiàn)，EWS評分與患者的失血性休克、心肺功能不全等病癥的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)一定相關(guān)性，且能夠動態(tài)的反映患者的病情變化，有效避免不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療事故；學(xué)者楊靜雯等的研究發(fā)現(xiàn)，EWS能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供理性、客觀的評分工具，且有利于發(fā)現(xiàn)潛在的危急重患者，減少不良事件的發(fā)生。

本文作者通過對149例患者按照結(jié)局進(jìn)行分組的方式，就EWS及ESI評分在急診患者分層及預(yù)后的評估作用進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，存活組患者EWS評分顯著高于死亡組，ESI評分明顯低于死亡組，兩種評分均與患者的病情呈現(xiàn)一定相關(guān)性，本文作者分析認(rèn)為，其原因?yàn)镋SI及EWS能夠根據(jù)急診患者的病情及生命體征進(jìn)行病情判斷，能夠發(fā)現(xiàn)較為隱匿的疾病，并進(jìn)行對應(yīng)的處理，因而能夠降低各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時本研究還發(fā)現(xiàn)，EWS+ESI的評估方式較兩種單獨(dú)檢測方式靈敏度及特異度高，分析其原因?yàn)閮煞N方式能夠起到互補(bǔ)作用，相比單獨(dú)檢測準(zhǔn)確度高，因而能夠提高檢測的實(shí)用性。

綜上，ESI及EWS評分與急診患者病情存在相關(guān)性，通過評估能夠有效對急診患者進(jìn)行分層，且能夠評估患者預(yù)后，具有較為現(xiàn)實(shí)的意義。