重建喙鎖及肩鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果

胡 亮 陳肖松 程迅生 鄭軍賢 陳聰聰 王海峰

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由于直接暴力作用于內(nèi)收位的肩關(guān)節(jié)所致。這種損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性嚴重破壞，同時使肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Rockwood系統(tǒng)分型分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治療，Ⅳ～Ⅵ型采取手術(shù)治療，Ⅲ型的治療方式存在爭議，有學(xué)者[1]建議手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見的方法，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。并發(fā)癥的發(fā)生可能與韌帶未重建有關(guān)。為了減少鎖骨鉤鋼板的并發(fā)癥，臨床已使用重建喙鎖及肩鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本研究回顧性60例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，比較分析喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年9月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象?；颊咧校行?3例，女性27例；年齡21～68歲，平均(40.98±9.88)歲；受傷部位：左側(cè)35例，右側(cè)25例；均為外傷所致；皆為新鮮脫位。采用隨機數(shù)字表法分為A組(30例)與B組(30例)，A組患者接受重建喙鎖及肩鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療，B組接受單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。A組：男性13例，女性17例；年齡21～68歲，平均(38.50±9.90)歲。B組：男性16例，女性14例；年齡24～68歲，平均(40.53±9.87)歲。兩組患者的年齡、性別進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均為醫(yī)院常規(guī)開展手術(shù)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 內(nèi)固定材料 鎖骨鉤鋼板(康輝醫(yī)療器械有限公司)，直徑4.5 mm錨釘(美國施樂輝公司)。

1.3 方法

1.3.1 A組 患者麻醉生效后，取仰臥位，患肩墊高，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。沿鎖骨外1/3前緣繞過肩鎖關(guān)節(jié)達肩峰后緣，全長約7 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，見鎖骨肩峰端向前上方翹起明顯，肩鎖關(guān)節(jié)空虛，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均完全斷裂，韌帶殘端參差不齊，關(guān)節(jié)軟骨破碎。清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨盤，自喙突合適位置鉆入直徑4.5 mm的錨釘，于鎖骨遠端斜方韌帶及錐狀韌帶附著點位置鉆孔(直徑約2 mm)，用錨釘線分別穿過，選擇合適鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板經(jīng)肩峰下間隙插入，使之復(fù)位，依次螺釘固定。錨釘線拉緊并打結(jié)，然后在肩峰上肩鎖韌帶附著點鉆2孔(直徑約2 mm)，將打結(jié)的錨釘線穿過肩峰上2孔后打結(jié)?；顒蛹珀P(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)固定牢靠。

1.3.2 B組 患者麻醉生效后，取仰臥位，患肩墊軟枕，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。沿鎖骨外1/3開始跨過肩鎖關(guān)節(jié)達肩峰后緣，全長約7 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，見鎖骨肩峰端向上翹起明顯，肩鎖關(guān)節(jié)空虛，關(guān)節(jié)軟骨破碎，肩鎖韌帶完全斷裂，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨盤，選擇合適鎖骨鉤鋼板，將鎖骨鉤鋼板經(jīng)肩峰下間隙插入，使之復(fù)位。依次螺釘固定?；顒蛹珀P(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)固定牢靠。

1.4 術(shù)后處理 患肢前臂懸吊固定3周，術(shù)后第1天開始做握拳功能鍛煉，術(shù)后第2周開始做肩關(guān)節(jié)鐘擺運動，術(shù)后3個月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)劇烈活動，禁止上肢持重。A、B兩組患者分別于術(shù)后第6、8個月取出鎖骨鉤鋼板，A組患者術(shù)中所置入錨釘不予取出。

1.5 觀察指標 療效判斷標準：根據(jù)Lazzcano標準[2]評估，優(yōu)為患者肩部無明顯疼痛，力量無明顯減弱，肩關(guān)節(jié)活動度正常，對正常生活及工作無明顯影響；良為患者活動肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動度稍受限，力量稍減弱，肩關(guān)節(jié)外展<180°，力量稍減弱；差為患者活動肩關(guān)節(jié)明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，力量明顯減弱，日常生活及工作明顯受影響。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪9個月，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再脫位、關(guān)節(jié)功能受限和滑囊炎等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 術(shù)后9個月進行隨訪，A組患者療效優(yōu)良率為93.33%,B組患者療效優(yōu)良率為73.33%,兩組患者的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效情況[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者術(shù)后出現(xiàn)功能受限1例、滑囊炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；B組患者術(shù)后出現(xiàn)再脫位2例、功能受限3例、滑囊炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。

2.3 典型病例 患者，男性，48歲，因“外傷致左肩疼痛伴活動受限1 d”于2017年4月11日門診入院。查體：左肩部腫脹，肩部壓痛陽性，肩關(guān)節(jié)活動受限，“琴鍵征”陽性。攝片示：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨遠端翹起超過肩峰。于2017年4月15日行左肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板聯(lián)合重建喙鎖及肩鎖韌帶手術(shù)，分別于術(shù)后第1天、1個月、3個月、6個月攝片檢查。術(shù)后攝片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定物在位、牢靠。于術(shù)后6個月行左側(cè)鎖骨鉤鋼板取出，術(shù)后攝片示肩鎖關(guān)節(jié)位置良好，鎖骨鉤鋼板完全取出。患者肩關(guān)節(jié)功能良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。見圖1。

圖1 術(shù)前及術(shù)后復(fù)查攝片

注：A為術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片；B為術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)正位片；C為術(shù)后1個月肩關(guān)節(jié)正位片；D為術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)正位片；E為術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)正位片；F為術(shù)后6個月取出鎖骨鉤鋼板后肩關(guān)節(jié)正位片

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的3個因素：①肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶；②三角肌肉及斜方??；③喙鎖韌帶，包括斜方韌帶和錐狀韌帶[3]。目前，臨床上治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見的是鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨鉤鋼板能保證關(guān)節(jié)存在微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理解剖，早期可以進行適度功能鍛煉。但常常會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如肩部疼痛不適、岡上肌腱撕裂、肩峰骨折和肩峰下滑囊炎等并發(fā)癥。早期取掉鋼板后，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較正常差，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位的概率高[5-6]。本研究中，B組(單純鎖骨鉤鋼板)雖然取得較好的治療效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，達26.67%，再脫位2例、功能受限3例、滑囊炎3例。由于鎖骨鉤鋼板僅能復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，無法直接吻合喙鎖韌帶，因此喙鎖間瘢痕連接取代喙鎖韌帶連接，其強度達正常喙鎖韌帶的35%[4]。

本研究利用錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，鎖骨鉤鋼板堅強內(nèi)固定，二者聯(lián)合取得良好的效果，優(yōu)良率高，與李林等[7]研究的結(jié)果一致。重建喙鎖及肩鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板(A組)優(yōu)良率高原因：鎖骨鉤鋼板及錨釘重建喙鎖韌帶提供了肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定性，用錨釘線重建肩鎖關(guān)節(jié)韌帶，為肩鎖關(guān)節(jié)提供水平方向穩(wěn)定性。牢靠固定，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶疤痕愈合提供無張力或低張力環(huán)境[8]。A組并發(fā)癥發(fā)生率低，僅出現(xiàn)功能受限1例，滑囊炎1例。這與A組早期取出鎖骨鉤鋼板有關(guān)，A組術(shù)后第6個月取出鎖骨鉤鋼板，而B組術(shù)后第8個月取出。有文獻報道鎖骨鉤鋼板固定的時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高[9]。A組術(shù)后9個月未有肩鎖關(guān)節(jié)再脫位出現(xiàn)，而B組出現(xiàn)2例肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，表明錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)后期穩(wěn)定中起到重要作用。利用錨釘重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，增強肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時起到降低取出鎖骨鉤鋼板后復(fù)發(fā)脫位概率，與Martetschlager等[10]研究一致。沈奕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單純使用鎖骨鉤鋼板出現(xiàn)脫位1例，而聯(lián)合錨釘治療未見脫位，與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述，喙鎖、肩鎖韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，既達到良好的治療效果，又可以早期取出鎖骨鉤鋼板，減少并發(fā)癥的發(fā)生。