纖維支氣管鏡在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用

王麗麗 戴立英 鄭 洪

隨著兒科診療技術(shù)的發(fā)展，新生兒病死率逐步降低。但是存活者中尤其是早產(chǎn)兒、危重癥患兒等常合并有不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺不張、肺部感染、胎糞吸入綜合征等，如果得不到及時(shí)而有效的診斷和治療，預(yù)后并不理想[1]。還有部分患兒存在喉軟化、氣管軟化、氣管狹窄、舌后墜、聲帶麻痹等呼吸道異常，僅通過胸片、CT檢查可能無法明確診斷[2]。纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)已在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診療中廣泛應(yīng)用，但是新生兒氣道狹小，對檢查的耐受程度低，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對升高，且病情變化迅速，對操作者技術(shù)要求較高。因此，目前該檢查在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用并不普遍，尚缺乏大量的相關(guān)研究報(bào)道，而且國內(nèi)大部分研究著重于纖支鏡對新生兒呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療和預(yù)后評估的價(jià)值[3-4]。本研究對安徽省兒童醫(yī)院近年來應(yīng)用纖支鏡診療的50例新生兒的檢查結(jié)果、預(yù)后情況進(jìn)行分析，著重探討該檢查的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2019年4月在安徽省兒童醫(yī)院進(jìn)行纖支鏡檢查的50例新生兒作為研究對象，均符合纖支鏡檢查指征[5-6]。50例患兒中，男性29例，女性21例；早產(chǎn)兒5例，足月兒45例；胎齡32+6～42周；出生體質(zhì)量2 000～4 630 g。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期氣管插管機(jī)械通氣所引起的呼吸道損傷以及不明原因的撤機(jī)困難；②不明原因的反復(fù)喉喘鳴，考慮存在呼吸道先天性異常；③疑似H型氣管食管瘺及瘺口定位；④同一部位反復(fù)肺部感染和肺不張的治療和病原學(xué)檢查；⑤需行支氣管肺泡灌洗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙者；②全身多器官功能衰竭者；③嚴(yán)重的出血傾向且血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者；④合并嚴(yán)重感染和嚴(yán)重肺動脈高壓者；⑤行纖支鏡檢查時(shí)體質(zhì)量<2 000 g者。

1.3 方法 50例患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行纖支鏡檢查，纖支鏡(日本Olmpus XP260系列)型號為奧林巴斯260F。術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、凝血功能、心電圖、動脈血?dú)夥治龅?。術(shù)前禁食3～4 h，并于術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，備用咪唑安定0.10 mg/kg，必要時(shí)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜，實(shí)施操作前還應(yīng)準(zhǔn)備好吸氧管、喉鏡、復(fù)蘇皮囊等急救設(shè)備。給予2.00%利多卡因進(jìn)行咽部及氣管黏膜表面麻醉，邊麻醉邊進(jìn)鏡。纖支鏡經(jīng)鼻、咽、喉通過聲門進(jìn)入氣道，按照解剖順序依次仔細(xì)觀察有無異常，并參照術(shù)前胸片或臨床特點(diǎn)對疑似病變部位進(jìn)行重點(diǎn)探查。檢查過程中如發(fā)現(xiàn)氣管支氣管有痰液堵塞氣道時(shí)，應(yīng)行支氣管肺泡灌洗3～4次，并將灌洗液留取標(biāo)本送檢。術(shù)中給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀(北京航宇思達(dá)科技有限公司生產(chǎn)，型號TOP1800)監(jiān)測心率(heart rate,HR)、呼吸頻率、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、血壓，操作時(shí)應(yīng)密切觀察患兒的面色、口唇和呼吸情況。當(dāng)患兒面色或口唇發(fā)紺，或SpO2足月兒下降至85%以下、早產(chǎn)兒下降至90%以下時(shí)，應(yīng)立即暫停檢查，并行加大吸氧流量、復(fù)蘇囊加壓通氣等相關(guān)急救措施。術(shù)后繼續(xù)對患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并注意觀察其是否出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道血性分泌物等情況，及時(shí)診治肺出血、肺部炎癥加重、氣胸等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后禁食禁水3 h，在新生兒監(jiān)護(hù)病房持續(xù)觀察至少24 h。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

2.1.1 纖支鏡直視檢查 9例(18.00%)單氣管支氣管黏膜炎癥，8例(16.00%)氣管狹窄，1例(2.00%)氣管源性支氣管，2例(4.00%)異物(支氣管痰栓堵塞和隆突及右主支氣管開口黏膜見白色壞死物)，7例(14.00%)聲帶閉合不全，9例(18.00%)氣管軟化，1例(2.00%)右中間支氣管左側(cè)壁異常開口，1例(2.00%)右中葉管口扁平，3例(6.00%)會厭軟化，2例(4.00%)鼻腔狹窄，2例(4.00%)舌后墜，1例(2.00%)會厭囊腫，1例(2.00%)聲帶麻痹，1例(2.00%)左側(cè)聲帶肉芽增生，1例(2.00%)上顎部新生物，1例(2.00%)未檢查出明顯異常。

2.1.2 支氣管肺泡灌洗 31例患兒進(jìn)行了支氣管肺泡灌洗，并進(jìn)行灌洗液常規(guī)、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果顯示，22例為陰性(70.97%)，9例為陽性(29.03%)，3例為銅綠假單胞菌、2例為肺炎克雷伯菌、2例為大腸埃希菌、1例為金黃色葡萄球菌、1例為抗壞血酸克呂沃爾菌。

2.1.3 纖支鏡診斷與臨床表現(xiàn) 18例患兒臨床表現(xiàn)為氣促的新生兒肺炎和/或肺不張，經(jīng)纖支鏡檢查，炎癥9例、氣管狹窄2例、氣管源性支氣管1例、異物2例、聲帶閉合不全1例、氣管軟化1例、右中間支氣管異常開口1例、右中葉管口扁平1例。22例患兒臨床表現(xiàn)為持續(xù)喉喘鳴和/或吸氣性呼吸困難，經(jīng)纖支鏡檢查，氣管狹窄6例、氣管軟化8例、會厭軟化3例、鼻腔狹窄2例、舌后墜2例、會厭囊腫1例。10例患兒臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞和/或哭聲低弱者，經(jīng)纖支鏡檢查，聲帶閉合不全6例，聲帶麻痹1例、聲帶肉芽增生1例、上顎部新生物1例、未見異常1例。

2.2 安全性分析

2.2.1 心電監(jiān)護(hù)指標(biāo) 50例患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的HR與SpO2進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SBP、DBP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 50例患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)中比較，bP<0.05

2.2.2 患兒術(shù)前與術(shù)后的血常規(guī)、CRP水平比較 患兒術(shù)后的CRP水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前與術(shù)后的WBC、Hb和PLT水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 50例患兒術(shù)前與術(shù)后的血常規(guī)、CRP水平比較

表3 50例患兒手術(shù)前后動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥 在操作過程中，18例(36.00%)患兒在纖支鏡通過聲門后出現(xiàn)口唇發(fā)紺的表現(xiàn)，血氧飽和度下降至80.00%，立即暫停操作并通過加大吸氧濃度，發(fā)紺較快緩解，血氧飽和度亦迅速上升，并耐受至檢查結(jié)束。2例(4.00%)患兒發(fā)生支氣管黏膜輕微出血，未給予相關(guān)處理。1例(2.00%)患兒術(shù)后出現(xiàn)抽搐，給予吸氧、止驚等治療后，癥狀消失。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 50例患兒中，痊愈2例(4.00%)，好轉(zhuǎn)37例(74.00%)，無改善和/或加重11例(22.00%)。

3 討論

新生兒救治一直是臨床上難以攻克的問題，新生兒各器官組織發(fā)育不完善，咳嗽反射較弱，體位相對固定，氣道內(nèi)黏稠分泌物不能及時(shí)排出，極易導(dǎo)致誤吸，引發(fā)肺炎、肺不張等[7]，然而，在早產(chǎn)兒救治中常需要應(yīng)用機(jī)械通氣，這使得呼吸道疾病發(fā)生率顯著上升[8]。近年來，抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌不斷出現(xiàn)，因此，明確病原體是給予針對性治療的關(guān)鍵[9]。纖支鏡可通過光導(dǎo)纖維將光源傳導(dǎo)至氣管內(nèi)，使氣管內(nèi)部組織的影像清晰地由物鏡傳導(dǎo)至目鏡，操作者可從目鏡觀察氣管內(nèi)部病變，可直接作用病變部位，清理痰液、膿液以及肉芽，改善閉塞，增加病變部位局部藥物濃度，有利于新生兒呼吸道疾病的診治。

纖支鏡能夠明顯提高新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的療效，改善預(yù)后。雖然會出現(xiàn)一些并發(fā)癥與不良反應(yīng)，但只要操作者技術(shù)熟練，操作規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，纖支鏡作為安全而重要的診療技術(shù)，可用于新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治，值得臨床推廣應(yīng)用。