延遲臍帶結(jié)扎對新生兒心血管穩(wěn)定性和黃疸的影響

孫晨陽，王 艷，南延榮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

始于19世紀(jì)中期，不斷有學(xué)者和助產(chǎn)士提倡胎兒娩出后快速斷臍的說法，主要為了積極處理第三產(chǎn)程和新生兒管理，但尚缺乏明確的理論指導(dǎo)和數(shù)據(jù)支撐。直到近幾年，有學(xué)者提出延遲臍帶結(jié)扎的概念[1]，并相繼闡述了延遲斷臍對母嬰結(jié)局的影響，包括穩(wěn)定胎兒到新生兒的循環(huán)穩(wěn)定性[2]、減少新生兒貧血的發(fā)生率[3]、增加新生兒乃至嬰兒期的鐵蛋白的儲備[4]、降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率[5-6]等。多項指南提出[5-9]：胎兒娩出后給予延遲至1～3 min再斷臍，對母嬰結(jié)局均有不同程度的益處。2018年7月中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織延遲臍帶結(jié)扎指南解讀》[10]：指出延遲臍帶結(jié)扎至少生后1～3 min已經(jīng)被納入《健康兒童行動計劃(2018-2020)》，將逐步在全國推廣普及，為進(jìn)一步降低我國的新生兒死亡率、改善新生兒健康奠定基礎(chǔ)。本文旨在闡明延遲臍帶結(jié)扎對新生兒的影響，為延遲臍帶結(jié)扎的進(jìn)一步實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院足月單胎順娩的孕產(chǎn)婦及其新生兒100例，按胎兒完全娩出到臍帶結(jié)扎的時間分為5組：A組[即刻斷臍組(<30 s)]、B組(出生后1 min)、C組(出生后2 min)、D組(出生后3 min)及E組(臍動脈搏動消失組)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：系單胎、頭位、37周≤孕周<42周(末次月經(jīng)結(jié)合早期B超，在孕早期核實(shí)孕周)、陰道分娩、初經(jīng)產(chǎn)婦(產(chǎn)次≤2次)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦合并各種產(chǎn)科并發(fā)癥：胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破等；②孕產(chǎn)婦產(chǎn)程異常：如第一、二產(chǎn)程停滯，潛伏期、活躍期延長，機(jī)轉(zhuǎn)不正等；③孕產(chǎn)婦合并各種內(nèi)外科相關(guān)疾病；④母嬰ABO溶血、RH溶血或具備其他溶血因素，如：免疫性溶血、遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血、紅細(xì)胞膜異常性溶血等；⑤胎兒因素：如胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒缺氧病史等；⑥羊水異常：羊水污染、羊水過少或過多等；⑦臍帶或胎盤異常：臍帶過短或過長、臍帶扭轉(zhuǎn)、帆狀胎盤、球拍狀胎盤等；⑧新生兒先天性疾病或畸形，如合并消化道畸形或閉鎖等。

1.3 檢測指標(biāo)

收集入選對象的一般資料，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院血壓、分娩孕周、既往病史等，新生兒的指標(biāo)(脈氧飽和度、血常規(guī)及經(jīng)皮膽紅素值)。以上指標(biāo)均有專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師或護(hù)士完成。

1.4 實(shí)驗儀器

中國康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)股份有限公司生產(chǎn)的新生兒血壓計(08A)；日本SYSMEX生產(chǎn)的五分類血球計數(shù)儀(XE-2100)全自動血液分析儀；北京創(chuàng)博科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的嬰兒呼吸監(jiān)護(hù)器(CR-21)；北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn)的經(jīng)皮黃疸儀(MBJ20)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組別孕產(chǎn)婦的一般資料比較

各組別的孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、BMI和血壓之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同斷臍時間下研究對象的一般資料比較

2.2 各組臨床指標(biāo)比較

(1)不同斷臍時間下新生兒臍血血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)(pH、HCO3-、HB、SO2)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

(2)不同斷臍時間下新生兒出生第3天的HB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而HCT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。故進(jìn)一步進(jìn)行LSD兩兩比較結(jié)果得出，D組相比較于B組和C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

(3)不同斷臍時間下新生兒膽紅素值出生第1天和第2天比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而第3天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示D組相比較于B組的第1天黃疸值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D組相比較于C組第2天黃疸值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

(4)不同斷臍時間下新生兒斷臍后第1 min、2 min、3 min及4 min的脈氧飽和度數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第5 min～第10 min的脈氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示C組和D組相比較于A組和B組的第1、2 min脈氧飽和度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 不同斷臍時間下新生兒臍血的比較

注：*表示D組與B組、C組相同，P<0.05。

表3 不同斷臍時間下新生兒膽紅素值的比較

注：*表示D組與B組間的比較，P<0.05，△表示D組與C組間的比較，P<0.05。

表4 不同斷臍時間下新生兒脈氧飽和度的比較

注：*表示C組與A組、B組間的比較，P<0.05，△表示D組與A組、B組間的比較，P<0.05。

3 討論

3.1 不同斷臍時間下臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

相比較于胎兒娩出后立即結(jié)扎臍帶，胎兒娩出后，等待新生兒呼吸建立后再結(jié)扎臍帶，可明顯增加肺血流量(PBF)[11]。有學(xué)者持續(xù)檢測了臍動脈和臍靜脈血酸堿狀態(tài)的變化趨勢，直至臍動靜脈搏動消失為止，結(jié)果顯示前45 s內(nèi)臍帶血血?dú)夥治鎏崾净旌闲运嶂卸?pH和BE降低，PaCO2和乳酸水平增加)[12]。出生后45～90 s，臍血血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒(pH、BE、PaCO2和HCO3-的較前降低，乳酸水平較前增加)。另一項研究[13]顯示相比較于即刻斷臍和延遲斷臍組的臍血pH水平相當(dāng)，但延遲臍帶結(jié)扎組的臍動脈PO2要高。本實(shí)驗結(jié)果顯示臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果不會因斷臍時間的不同而改變。

3.2 不同斷臍時間對新生兒血常規(guī)的影響

新生兒出生后不結(jié)扎臍帶，臍動脈和臍靜脈的血流不會被立即阻斷，仍會持續(xù)流向胎兒，稱為胎盤輸血[14]。Katheria[1]曾指出：未斷臍情況下，胎盤輸血平均量為81 mL(約相當(dāng)于新生兒體重25 mL/kg)。這部分血液中含有豐富的紅細(xì)胞和鐵蛋白，可以降低新生兒貧血和鐵蛋白缺乏的發(fā)生率；亦含有各種干細(xì)胞[15]，如造血干細(xì)胞、間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞及多能干細(xì)胞等，提高新生兒的免疫力，降低出生后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，如壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血等。Fogarty等[16]通過納入2 834名嬰兒的隨機(jī)對照試驗顯示延遲臍帶結(jié)扎可增加紅細(xì)胞比容峰值，降低嬰兒輸血的比例，與本研究結(jié)果一致。

3.3 不同斷臍時間對新生兒膽紅素值的影響

正常新生兒因胎兒時期處于低氧分壓，紅細(xì)胞數(shù)量會代償性增加，隨著新生兒脫離母體環(huán)境，血氧分壓增加，使得紅細(xì)胞破壞增加，即出現(xiàn)生理性黃疸。隨著延遲臍帶結(jié)扎的實(shí)施，胎盤輸血的不斷增加，新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞增加的同時，紅細(xì)胞的破壞也是相對增加的，故使得新生兒黃疸幾率升高。Yang等[17]研究顯示相比較于即刻斷臍，延遲臍帶結(jié)扎確實(shí)會增加膽紅素水平，但不會增加需要光療治療的黃疸發(fā)生率。宋雪[18]亦指出延遲斷臍不會增加新生兒膽紅素水平。本研究顯示斷臍時間為3 min比較于1 min和2 min，新生兒出生前兩天的膽紅素值要高，而第3天各組別之間無明顯差異。而新生兒生理性黃疸多于出生2～3天出現(xiàn)，4～5天出現(xiàn)高峰，7～10天消退。所以延遲臍帶結(jié)扎能否增加新生兒病理性黃疸的發(fā)生率，仍有待于大樣本多中心數(shù)據(jù)支持。

3.4 不同斷臍時間對新生兒循環(huán)穩(wěn)定性的影響

在宮內(nèi)時，胎兒肺血管阻力很大；隨著新生兒的娩出，臍血管被嵌夾，全身血管阻力明顯增加，導(dǎo)致肺動脈壓迅速增加，兩個心室的靜脈回流明顯下降，從而導(dǎo)致了心輸出量的明顯減少。相比之下，若在呼吸建立之后再結(jié)扎臍帶，使得肺血流量得到了一定的增加，繼而頸動脈血壓和肺動脈血壓的增長幅度較前下降，從而使得改善了心室功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定性，最終增加組織灌注，減少新生兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Yigit等[19]與李星等[20]研究提出實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎，特別對于新生兒的早期過渡期，可以顯著提高氧飽和度和平均動脈壓水平。本研究發(fā)現(xiàn)不同斷臍時間下新生兒斷臍后第1 min、2 min、3 min及第4 min的脈氧飽和度數(shù)值比較有差異，特別于出生后第1 min與第2 min時尤為顯著，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致。

綜上所述，隨著斷臍時間的延長，胎盤輸血的增加，可以明顯增加胎兒的紅細(xì)胞壓積水平，提高新生兒出生的血氧飽和度水平，可以預(yù)防新生兒貧血的發(fā)生，增加新生兒出生過渡期的心血管穩(wěn)定性，進(jìn)一步降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，但也會增加出生后最初兩天的黃疸水平。是否會增加新生兒病理性黃疸和需要光療治療的黃疸發(fā)生率，由于本研究樣本量有限，結(jié)果存在一定的偏倚性，為使數(shù)據(jù)更具有說服力，后續(xù)可進(jìn)行大樣本實(shí)驗數(shù)據(jù)的驗證和支持。