探討脂肪肝內(nèi)正常肝島的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)及其形成相關(guān)機(jī)制

張凌云，楊 署，王福強(qiáng)

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

肝島屬于非均勻脂肪肝中的一類(lèi)，為彌漫脂肪肝肝內(nèi)殘留的正常肝臟，在CT 平時(shí)上易與其它肝臟病變相混淆，常需行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT 掃描和（或）MRI 檢查進(jìn)行鑒別[1-5]。肝臟除了動(dòng)脈和門(mén)脈雙重血供之外，還存在一些來(lái)源于體循環(huán)、不經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)而直接引流入肝臟的正?；蛎宰咝§o脈，因而導(dǎo)致這些區(qū)域獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)和代謝產(chǎn)生，進(jìn)而形成肝島，而當(dāng)這些靜脈足夠粗而在CT 增強(qiáng)中得以顯示[2,6-10]。在本文中分析52 例患者肝島的CT 表現(xiàn)，不僅能提供診斷及鑒別診斷的可靠依據(jù)，且能在一定程度上揭示其形成解剖學(xué)機(jī)制，并認(rèn)識(shí)這些導(dǎo)致其形成的肝臟第三方血管。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2013 年1 月—2015 年1 月間CT 平掃中表現(xiàn)為不均勻脂肪肝中肝島類(lèi)型的，且經(jīng)MRI證實(shí)診斷的病例52例，男32 例，女20 例，年齡29 ～70 歲（平均47 歲），以上40 例進(jìn)行CT 多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。我們把具有以下CT表現(xiàn)設(shè)為納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：彌漫脂肪變性肝臟背景下，存在單發(fā)或多發(fā)沒(méi)有脂肪浸潤(rùn)而相對(duì)高密度區(qū)，此范圍明顯小于其所在肝段。

1.2 檢查方法

使用GE 公司，掃描層厚5mm，螺距0.984，電壓120kV，電流自動(dòng)毫安，F(xiàn)OV：Large body，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查使用高壓注射器（雙筒），造影劑優(yōu)維顯300,造影劑總量70ml ～80ml，流速3 ～3.5ml/s，鹽水40ml。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期在注射造影劑第28 ～30s 間開(kāi)始，門(mén)脈期第55 ～60s 間，肝實(shí)質(zhì)期90 ～120s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別計(jì)算CT 平掃和增強(qiáng)動(dòng)脈期、門(mén)脈期和肝實(shí)質(zhì)期中肝臟正常肝組織區(qū)與周?chē)窘?rùn)區(qū)域之間平均密度差，對(duì)差值先做方差齊性檢驗(yàn)，如果方差齊，用one way ANOVA 分析，如果方差不齊，改用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行，以P＜0.05 作為有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

肝島的CT 表現(xiàn)52 個(gè)病例一共66 個(gè)灶，見(jiàn)表1。其中膽囊周?chē)?3 個(gè)灶，均表現(xiàn)為完全或不完全環(huán)繞膽囊的弧帶樣或條片狀相互融合的相對(duì)高密度影；肝Ⅳ段（近背側(cè)）18 個(gè)灶，8 個(gè)楔形，7 個(gè)不規(guī)則片狀，3 個(gè)類(lèi)圓形，4 個(gè)邊緣清楚；肝Ⅰ段5 個(gè)灶，2 個(gè)類(lèi)圓形，3 個(gè)不規(guī)則片狀，2 個(gè)邊緣清楚；肝Ⅲ段6 個(gè)灶，3 個(gè)楔形，一個(gè)類(lèi)圓形，3 個(gè)不規(guī)則片狀，3 個(gè)邊緣清楚；肝Ⅴ段3 個(gè)灶，3 個(gè)不規(guī)則片狀，邊緣模糊；肝被膜下鐮狀韌帶旁1 個(gè)灶，長(zhǎng)條狀，邊緣模糊。上述66 個(gè)灶在CT 平掃上均表現(xiàn)為相對(duì)高密度灶。其中54 個(gè)灶行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT 掃描，在3 期均表現(xiàn)為相對(duì)高密度區(qū)，其內(nèi)均可見(jiàn)正常走行門(mén)脈或肝靜脈分支穿行。其中9 個(gè)灶可顯示胃右靜脈直接引流入肝島內(nèi)（圖1，圖2），8 個(gè)灶首次在門(mén)脈期顯示AGVD，1 個(gè)灶動(dòng)脈期首次顯示AGVD：其中5 例引流入肝S4 段，1 例引流入S1段，3 例引流入肝S3 段。CT 平掃和增強(qiáng)動(dòng)脈期、門(mén)脈期、肝實(shí)質(zhì)期肝臟正常肝島區(qū)域與周?chē)谓M織之間平均密度差比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表1 “肝島”分布在各肝段數(shù)目及比例

表2 “肝島”與周?chē)谓M織各期平均CT 密度差值比較（±s）

表2 “肝島”與周?chē)谓M織各期平均CT 密度差值比較（±s）

n CT 平掃 增強(qiáng)CT F P動(dòng)脈期 門(mén)脈期 肝實(shí)質(zhì)期40 16.90±6.28 17.15±7.56 18.48±7.19 17.65±6.96 0.455 0.714

表3 平掃增強(qiáng)各期組間比較顯著性

3 討論

3.1 肝島的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)

（1）肝島有其特定的好發(fā)部位，主要分布在膽囊周?chē)案微舳?。?）肝島根據(jù)其所在部位不同，形態(tài)表現(xiàn)多種多樣，大部分邊界不清。（3）肝島在CT 平掃及增強(qiáng)各期中均表現(xiàn)為稍高密度，且與周?chē)螌?shí)質(zhì)密度差值大致相同。（4）肝島對(duì)鄰近血管沒(méi)有推擠，內(nèi)部可見(jiàn)正常走行血管分支。（5）部分位于肝Ⅳ、肝Ⅲ、肝Ⅰ段肝島，在增強(qiáng)后可顯示引流其中的AGVD。

3.2 肝島形成機(jī)制

肝島主要分布于肝Ⅰ段～Ⅴ段內(nèi)，這與肝臟血管解剖基礎(chǔ)有明顯相關(guān)性[2,6-9,11-13]。肝臟的第三方血供主要包括三組：（1）膽囊靜脈，這組靜脈供給膽囊底體部周?chē)螌?shí)質(zhì)（肝Ⅳ段、Ⅴ段）血液，與門(mén)靜脈遠(yuǎn)端分支相交通，稀釋了此區(qū)域內(nèi)的靜脈血流[2,7-10]。膽囊靜脈低濃度的胰島素（胰島素濃度刺激葡萄糖轉(zhuǎn)化脂肪酸）是形成該部位肝島的基礎(chǔ)[2,7-9]。還有文獻(xiàn)提出膽囊切除術(shù)后隨訪，肝島消失，這與壓迫周?chē)T(mén)脈導(dǎo)致門(mén)脈血流減少有關(guān)[9]。本組實(shí)驗(yàn)中膽囊周?chē)?0%，高于張翔[1]等報(bào)道結(jié)果。（2）第二組靜脈主要由胃右靜脈和胰十二指腸靜脈、一部分膽囊靜脈所組成，并向肝Ⅰ段、Ⅳ段供血，也可向肝Ⅱ段、Ⅲ段供血[2,7-10]。胃右靜脈血液內(nèi)脂肪、胰島素含量少于門(mén)脈屬支腸系膜靜脈，因此易形成肝島，相反迷走胰十二指腸靜脈易形成局灶性脂肪浸潤(rùn)[2,7-9]。本組肝Ⅳ段占27%，與張翔[1]等報(bào)道結(jié)果近似。（3）上腹-附臍靜脈系統(tǒng)，包括鐮狀韌帶旁小靜脈叢引流前腹壁血流直接入肝；Sappey 上靜脈通過(guò)引流上部鐮狀韌帶和膈肌內(nèi)面的靜脈入肝左葉，并在肝內(nèi)與門(mén)脈外周靜脈相交通，和胸廓內(nèi)靜脈或腹壁上靜脈分支溝通；Sappey 下靜脈通過(guò)下部分鐮狀韌帶引流入肝左葉，并與臍周的腹壁靜脈進(jìn)行溝通；Burow 靜脈，由三條靜脈匯合而成，分別為兩條腹壁下靜脈與一條引流膀胱靜脈，并在閉鎖的臍靜脈中部水平終止，并不直接引流入門(mén)脈，它與Sappey 下靜脈有一些小的交通支[2,7-10]。該靜脈系統(tǒng)易形成肝Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段肝島。

肝島的邊界清楚與否，和第三方靜脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)與門(mén)脈的分支有沒(méi)有豐富的交通相關(guān)，如果該區(qū)域同時(shí)存在兩種血供，則邊界不清；若不存在，通常邊界常較清晰[7，9]。

在本實(shí)驗(yàn)中，注射造影劑后，8 例門(mén)脈期首次顯示AGVD，1 例動(dòng)脈期首次顯示AGVD，均表現(xiàn)為一條延胃遠(yuǎn)端小網(wǎng)膜側(cè)進(jìn)入肝Ⅲ段及Ⅳ段背側(cè)和Ⅰ段內(nèi)的細(xì)小血管影，同時(shí)見(jiàn)該部分肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。而膽囊靜脈叢及胰十二指腸靜脈常由于過(guò)于細(xì)小在CT 增強(qiáng)中不得顯示。而有關(guān)AGVD 引流肝Ⅳ段背側(cè)的研究最多，高質(zhì)量的增強(qiáng)CT 一般在動(dòng)脈晚期可顯示，且報(bào)道影像檢出率不盡相同，Osamn Matsui等[11]研究22 例肝動(dòng)脈門(mén)脈造影（CTAP）患者影像資料，結(jié)果17 例顯示AGVD，其中一例為迷走胃左靜脈引流入肝Ⅳ段。Fernandez 在其50 例血管造影中，顯示率14%。

除膽囊周?chē)胃微穸?、Ⅳ段易形成肝島，主要由于這些區(qū)域容易發(fā)生迷走靜脈引流，其形成機(jī)制和胚胎發(fā)育有密切關(guān)系，肝動(dòng)脈、肝Ⅰ段、Ⅳ段、膽管、及膽管旁靜脈系統(tǒng)一般發(fā)育較晚（約在妊娠32 ～34d），而大部分肝組織和門(mén)靜脈系統(tǒng)發(fā)育較早（約在妊娠26 ～28d），因此當(dāng)肝Ⅰ段、Ⅳ段形成時(shí)，膽管旁靜脈系統(tǒng)等靜脈向其供血[7,9]。了解這些血管的發(fā)育與形成，更有助于肝島的診斷并理解其解刨學(xué)形成機(jī)制。