超聲診斷少女卵巢交界性粘液性腫瘤伴上皮內(nèi)癌1 例

于蘭娜，何光智，梁曉冰

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院＜光明＞ 廣東 深圳 518107）

卵巢交界性腫瘤一般惡性程度較低，因無(wú)損毀性間質(zhì)浸潤(rùn)，因此預(yù)后良好[1]。上皮內(nèi)癌，發(fā)生原因與宮頸異型區(qū)或周?chē)[狀細(xì)胞病變相關(guān)，早期無(wú)特異性臨床癥狀，若隨病情發(fā)展可出現(xiàn)腫瘤近端浸潤(rùn)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。特別在兩種疾病合并時(shí)，嚴(yán)重影響生殖器健康，因此實(shí)施針對(duì)性診斷治療尤為關(guān)鍵[3]。正常情況下可通過(guò)陰道超聲進(jìn)行宮內(nèi)腫瘤檢查，但在對(duì)少女檢查時(shí)則需進(jìn)行盆腔超聲掃描，可能會(huì)存在誤診、漏診情況，因此對(duì)超聲科醫(yī)師要求較高，且需要結(jié)合其他檢查共同進(jìn)行診斷。本次研究通過(guò)超聲檢查確診少女卵巢交界性粘液性腫瘤伴上皮內(nèi)癌1 例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與檢查方式

1.1 病歷資料

患者，賈某某，女性，12歲，因”腹痛3小時(shí)”來(lái)院就診。主要臨床表現(xiàn)：患者自訴近1 年來(lái)有進(jìn)食后飽脹感明顯，有噯氣，間斷有腹痛，可自行緩解，故未診療。于3 小時(shí)前劇烈活動(dòng)時(shí)突發(fā)腹痛，以上腹部為主，持續(xù)性，疼痛較為劇烈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒、發(fā)熱，休息不可緩解，無(wú)其他部位放射痛。腹稍膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹肌稍緊，上腹部及右下腹壓痛，無(wú)反跳痛。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類(lèi)抗原12-5（CA12-5）：70.60U/mL，糖類(lèi)抗原199（CA199）：＞1957.0U/mL，甲胎蛋白（AFP）：1.84ng/mL，癌胚抗原（CEA）：16.92ng/mL。

1.3 超聲檢查

子宮切面形態(tài)正常，大小約33×32×23mm，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜顯示不清，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。CDFI：子宮肌層未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。雙側(cè)卵巢顯示不清，腹腔內(nèi)可見(jiàn)大范圍囊性回聲，上緣達(dá)臍上10cm，下緣達(dá)盆腔，兩側(cè)緣位于鎖骨中線(xiàn)，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)分隔及條索狀回聲，囊性回聲部分透聲差，可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲。該囊性回聲周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。肝腎隱窩可見(jiàn)前后徑約38mm的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差。脾腎隱窩可見(jiàn)前后徑約19mm 的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差。子宮直腸窩見(jiàn)前后徑約9mm 無(wú)回聲區(qū)。超聲提示：腹、盆腔巨大囊性包塊，性質(zhì)待定，腹、盆腔積液，建議進(jìn)一步檢查。

1.4 術(shù)后病理

（左側(cè)附件）結(jié)合HE 形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合卵巢交界性粘液性腫瘤伴上皮內(nèi)癌，局部疑有浸潤(rùn)，建議院際會(huì)診。輸卵管未見(jiàn)腫瘤。（大網(wǎng)膜）網(wǎng)膜組織中兩團(tuán)異型上皮細(xì)胞簇，結(jié)合卵巢病理結(jié)果（病理號(hào)：F180021）及免疫組化結(jié)果，考慮卵巢交界性粘液性腫瘤非浸潤(rùn)性種植。（腹水）大量組織細(xì)胞樣背景中見(jiàn)成團(tuán)或散在核增大細(xì)胞，核仁明顯，染色質(zhì)略粗糙，結(jié)合臨床病史，不除外腫瘤細(xì)胞。

1.5 院際病理

（左側(cè)）卵巢交界性粘液腺腫瘤伴上皮內(nèi)癌，局部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈“迷路樣”排列，細(xì)胞具中至重度異型，考慮膨脹性浸潤(rùn)，范圍約6.0mm，符合高分化粘液腺癌。輸卵管未見(jiàn)病變。（大網(wǎng)膜）送檢組織僅見(jiàn)一灶明確異型細(xì)胞巢，形態(tài)與卵巢腫瘤相似，周?chē)匆?jiàn)間質(zhì)反應(yīng)。結(jié)合臨床資料，手術(shù)前腫瘤已破裂，考慮為播散所致。

2 結(jié)果

經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查確診患者為卵巢交界性粘液性腫瘤伴上皮內(nèi)癌，并以此為依據(jù)進(jìn)行手術(shù)治療及放化療治療，現(xiàn)患者生命體征穩(wěn)定。

3 討論

超聲檢查作為臨床醫(yī)學(xué)影像常規(guī)檢查手段，能夠?qū)⒓∪狻?nèi)臟器官等病理學(xué)變化、結(jié)構(gòu)、大小等可視化，常用于妊娠時(shí)產(chǎn)前診斷。盆腔超聲在卵巢疾病診斷中效果極佳，同時(shí)也可用于膀胱、子宮成像，具有檢查速度快、檢查費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，被患者及醫(yī)師廣泛接受。而在對(duì)少女檢查期間，在未確診前一般不會(huì)采用陰道超聲檢查，而盆腔檢查可能會(huì)受到膀胱充盈度影響而出現(xiàn)漏診、誤診情況，因此此種檢查方式對(duì)超聲科醫(yī)師要求較高，并且在疾病確診期間需要結(jié)合其他病理學(xué)特征進(jìn)行聯(lián)合檢查，以提升診斷準(zhǔn)確性，并以此為依據(jù)進(jìn)行為臨床治療提供可靠診斷依據(jù)。

卵巢交界性腫瘤指介于卵巢良性、惡性之間潛在低度惡性的腫瘤，是一些具有部分而非全部癌的形態(tài)學(xué)特征，腫瘤生長(zhǎng)速度慢、包膜完整，預(yù)后顯著優(yōu)于癌的卵巢腫瘤[4]。早期無(wú)明顯癥狀腹部包塊可能為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，早期包塊較小時(shí)一般很難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)包塊較大或有腹水時(shí)可有腹脹腹痛偶爾可有不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)不調(diào)，泌尿系統(tǒng)癥狀及胃腸道癥狀等時(shí)才引起患者注意?；诖?，采取早期、有效的診斷，能盡早發(fā)現(xiàn)患者的病情，及時(shí)開(kāi)展相關(guān)的治療工作。相關(guān)研究指出，若病情發(fā)現(xiàn)較早且病灶局限于卵巢內(nèi)，5年生存率極高，即使腫瘤已經(jīng)突破卵巢，5 年生存率也較其他惡性腫瘤高，對(duì)于年輕未生育的女性而言，可在發(fā)病后實(shí)施保守性手術(shù)治療[5]。卵巢交界性囊腺瘤一般較大，表面光滑，常為多房，切面見(jiàn)囊壁增厚，由實(shí)質(zhì)區(qū)及乳頭狀物形成，乳頭細(xì)小，質(zhì)軟。鏡下見(jiàn)腫瘤包膜上皮不超聲過(guò)3 層，細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核大，染色深，有少數(shù)核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成粗短乳頭，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。超聲表現(xiàn)：瘤體一般較大，圓形或卵圓形，囊性為主，囊內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)，多房分隔密集區(qū)、房隔增厚或有乳頭，彩色多普勒顯示，腫瘤房隔、乳頭等實(shí)性區(qū)域可探及血流信號(hào)，為低阻血流。一般無(wú)腹水或腹水量少。

粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10%。多為單側(cè)，瘤體較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊、實(shí)性，囊液渾濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，間質(zhì)較少，上皮細(xì)胞超過(guò)3 層，細(xì)胞明顯異型。并有間質(zhì)浸潤(rùn)。超聲表現(xiàn)：表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊。有囊性為主、實(shí)性為主以及囊實(shí)混合性回聲。囊性為主的腫塊囊液常呈無(wú)回聲，囊壁較厚而不均，有粗細(xì)不的分隔。囊內(nèi)出血時(shí)呈不均質(zhì)低回聲，實(shí)性為主則實(shí)質(zhì)性腫塊中夾雜大小不等的囊性區(qū)[6]。常有腹水。CDFI表現(xiàn)為腫塊邊緣、隔膜上和中央實(shí)性區(qū)可見(jiàn)到豐富血流信號(hào)，可記錄到高速、低阻或極低阻力動(dòng)脈頻譜。

本病例所見(jiàn)患者年齡偏小，囊腺瘤巨大，包塊輪廓不規(guī)則、呈多房性，切面見(jiàn)囊壁較厚而不均，有粗細(xì)不一的分隔，囊腔間或有乳頭狀突起，部分囊腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性回聲。大部分囊腔內(nèi)透聲差，可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲；小部分囊腔透聲良好。彩色多普勒表現(xiàn)為腫塊邊緣、隔膜上和中央實(shí)性區(qū)可見(jiàn)到較豐富的血流信號(hào)。根據(jù)其聲像圖特點(diǎn)及相關(guān)檢查回溯性考慮（1）根據(jù)聲像圖特點(diǎn)符合卵巢交界性粘液性腫瘤。（2）該患者年齡小，腫物巨大，患病時(shí)間長(zhǎng)，粘液性卵巢癌可能由卵巢粘液性良性或交界性病變惡變而來(lái)，卵巢粘液性上皮內(nèi)癌（即非浸潤(rùn)性癌）則可能是疾病連續(xù)發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段[7]。（3）腹、盆腔積液，考慮出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥——腫瘤破裂。診斷該疾病的同時(shí)也要注意卵巢交界性粘液性腫瘤與卵巢其它囊實(shí)性腫瘤相鑒別。特別注意漿液性囊腺癌和粘液性囊腺癌的鑒別診斷[8]。漿液性囊腺癌占臨床惡性腫瘤的40%～50%。多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿(mǎn)乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死。單純依靠超聲難以區(qū)別漿液性或粘液性囊腺癌，其超聲表現(xiàn)有很多相似之處，如均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，其中漿液性交界性卵巢一般為單房或1 ～2 個(gè)房隔，內(nèi)壁上存在乳頭數(shù)量可能為1 個(gè)或多個(gè)，部分患者乳頭可成片存在面積可達(dá)3 ～4cm，而黏液性一般為多房隔，且見(jiàn)房隔密集區(qū)及房隔增厚現(xiàn)象；但同時(shí)也存在混合性交界性卵巢腫瘤，與其他兩種腫瘤鑒別較困難，對(duì)超聲科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平要求較高。超聲圖像無(wú)特異性。

總之，卵巢交界性粘液性腫瘤很難單純從影像學(xué)上與卵巢其它相關(guān)腫瘤病變鑒別，應(yīng)結(jié)合患者病史，臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查多方面考慮進(jìn)行鑒別，給出正確診斷，以為臨床治療提供準(zhǔn)確性診斷依據(jù)。