CT 在腦膜瘤術(shù)后血腫應(yīng)用1 例原因分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

吳 沖，李 鵬，杜世偉（通訊作者）

（1 深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518000）（2 菏澤市中醫(yī)醫(yī)院外二科 山東 菏澤 274035）

1 病例報(bào)告

術(shù)后血腫（post-craniotomy hematoma,P C H）是開(kāi)顱手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。有報(bào)道認(rèn)為其發(fā)生率是1%～20%[1,2]。術(shù)后血腫會(huì)直接影響神經(jīng)外科手術(shù)病人的愈后。以下為我科一例腦膜瘤術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)異位血腫的病例報(bào)告。

患者女，63 歲，以“頭痛30 余年，性格木訥1 年，走路不穩(wěn)3 個(gè)月”為主訴入院?；颊呓陙?lái)間斷出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，對(duì)癥治療后未有明顯好轉(zhuǎn)并逐漸加重。于當(dāng)?shù)匦酗B腦MRI+C 檢查提示左側(cè)額葉見(jiàn)一球形等T1、等T2異常信號(hào)，信號(hào)較均勻，臨近大腦鐮，廣基底與之相連，相應(yīng)腦質(zhì)受壓移位，病灶周邊可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶均勻強(qiáng)化且周圍廣泛明顯水腫信號(hào)，左側(cè)腦室明顯受壓，中線右移。診斷為：左側(cè)額葉跨鐮腦膜瘤（圖a、b）。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病。入院后，給予脫水藥及激素治療。7 日后，自述頭痛情況較前明顯緩解。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行大腦開(kāi)顱左側(cè)額葉鐮旁腦膜瘤切除術(shù)。全麻成功后患者取仰臥位，雙額冠瓣開(kāi)顱后四周懸吊硬膜并放射狀剪開(kāi)，見(jiàn)腦組織壓力不高，瘤體暴露于術(shù)區(qū)，質(zhì)脆、呈黃白色，血供一般，血管脆、易出血。顯微鏡下仔細(xì)分離、止血并將腫瘤分塊切除，simpson 分級(jí)II 級(jí)。確認(rèn)腫瘤無(wú)殘余、瘤床壓力不高后縫合硬膜并關(guān)顱。手術(shù)過(guò)程順利，用時(shí)約4h，出血約200ml。術(shù)后患者清醒后安返病房，血壓135/98mmhg，心率等均在正常范圍內(nèi)。

半小時(shí)后患者出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為淡黃色液體，約5h后，嘔吐癥狀基本消失，問(wèn)答反應(yīng)遲鈍。急查頭CT：左額頂葉可見(jiàn)大片低密度影及團(tuán)塊狀高密度影，CT 值約75Hu，側(cè)腦室明顯受壓改變，中線右移，較術(shù)前無(wú)明顯改變（圖c）。初步計(jì)算血腫量約為10 ～20ml。CT 可見(jiàn)血腫位置在原瘤體的下后方，而手術(shù)未涉此區(qū)域。手術(shù)當(dāng)日及次日患者生命體征平穩(wěn)，偶有頭痛但無(wú)明確顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。觀察數(shù)日患者少言、表情淡漠等癥狀較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。影像檢查：術(shù)后第3 日復(fù)查頭CT 見(jiàn)血腫量較術(shù)后當(dāng)日無(wú)明顯增加且有吸收趨勢(shì)，但血腫周圍仍可見(jiàn)大面積片狀水腫帶，腦室受壓中線右偏（圖d）。術(shù)后第10天復(fù)查頭CT血腫無(wú)明顯增加。

2 討論

腦內(nèi)血腫是指發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，好發(fā)于額葉及顳葉前端，約占全數(shù)的80%，其次是頂葉和枕葉，約占10%。深部的腦血腫多因腦受力變形或剪力作用使深部血管撕裂出血，出血較少、血腫較小時(shí)臨床表現(xiàn)較緩慢。

2006 年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科回顧分析了顱內(nèi)三大疾病（腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、動(dòng)脈瘤）共687 例的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦膜瘤術(shù)后血腫發(fā)生率顯著高于膠質(zhì)瘤、動(dòng)脈瘤。老年病人術(shù)后血腫發(fā)生率高于中青年病人, 有凝血功能異常的病人術(shù)后血腫發(fā)生率高，得出的結(jié)論是術(shù)后血腫可能與手術(shù)種類、患者的年齡、術(shù)后凝血纖溶改變有關(guān)[3]。

本例為一左側(cè)額葉鐮旁腦膜瘤的老年患者，術(shù)前CT顯示瘤周有大面積水腫帶，我們分析這足以提示術(shù)前患者腦血管條件已較差，加之老年人血管脆性增加，手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦組織的牽拉及腫瘤切除后腦組織的復(fù)位移動(dòng)，停用麻醉藥之后的應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮等因素都可使術(shù)后發(fā)生PCH 幾率增加。故此類患者有必要術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭CT。Gerlach 認(rèn)為70 歲以上病人開(kāi)顱術(shù)后更易發(fā)生出血形成血腫[2]。Gerlach 的研究發(fā)現(xiàn)血小板低于150×109/L就有增加出血的危險(xiǎn),血小板功能降低的病人更易發(fā)生術(shù)后出血[4]。

治療單純性的腦內(nèi)血腫、發(fā)展緩慢的病人，應(yīng)視顱內(nèi)壓增高情況而定，如為進(jìn)行性加重，有形成腦疝趨勢(shì)者，手術(shù)治療為宜。類似本病例雖屬急性血腫，但手術(shù)前后頭CT 水腫及中線移位變化不大，血腫較小，臨床癥狀輕，神志清楚，病情穩(wěn)定，可用非手術(shù)治療。

故，對(duì)需進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)的老年患者，我們認(rèn)為預(yù)防PCH 的要點(diǎn)有：（1）當(dāng)腫瘤體積相對(duì)較大，占位效應(yīng)明顯者，切除病變時(shí)應(yīng)放緩速度。（2）老年患者常有動(dòng)脈硬化，全身血管順應(yīng)性差，而全麻手術(shù)術(shù)中血壓與術(shù)后血壓的壓力波動(dòng)差可造成這一類薄弱的血管因壓力因素而破裂出血。對(duì)于此類患者，術(shù)前麻醉醫(yī)生的訪視及臨床醫(yī)生的提示有重要作用，術(shù)中盡量保證血壓的平穩(wěn)。（3）嚴(yán)格觀察并記錄術(shù)后生命體征、GCS 評(píng)分，對(duì)于體位及呼吸道的情況，我們習(xí)慣將頭位抬高30°，有引流管的情況下抬高頭位的同時(shí)據(jù)情況調(diào)整頭皮引流管開(kāi)口及最高點(diǎn)的相對(duì)位置，保證不過(guò)度引流也無(wú)引流不暢。應(yīng)保證患者呼吸道通暢，因呼吸氣體交換障礙將引起氧氣缺乏及高碳酸血癥，從而引起二氧化碳累積引起顱內(nèi)血管擴(kuò)張?jiān)黾语B內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。（4）告知與教育：監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員是采集術(shù)后患者信息的第一環(huán)節(jié)，對(duì)不具備監(jiān)護(hù)室的科室，應(yīng)向患者家屬對(duì)觀察指標(biāo)做詳細(xì)告知，對(duì)麻醉蘇醒后出現(xiàn)言語(yǔ)減少、精神淡漠者，應(yīng)密切觀察隨時(shí)浮槎頭CT；對(duì)術(shù)畢清醒不順利或意識(shí)狀態(tài)下降者或出現(xiàn)劇烈頭痛，高頻率的惡心、嘔吐等情況應(yīng)立即行頭顱CT 檢查。

手術(shù)并發(fā)癥的重要特征是其不可預(yù)見(jiàn)性，而術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫則是一神經(jīng)外科術(shù)后的急癥，一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征。而對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重要的是在術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備，在術(shù)中輕柔牽拉仔細(xì)止血，努力避免此類事情的發(fā)生。