腦動(dòng)脈瘤的CTA 和MRA 及DSA 對(duì)照分析研究

夏文強(qiáng)，孫樹(shù)珂，黃 聰

（1 河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 河池 546300）

（2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院放射科 云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661699）

多年來(lái)，數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查一直作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AN）篩查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有費(fèi)時(shí)、價(jià)格高，同時(shí)仍然存在5%～10%的假陰性率，并且其檢查的侵入性也很大地限制了其應(yīng)用[1，2]。最近越來(lái)越完善的計(jì)算機(jī)斷層腦血管造影（CTA）和磁共振腦血管造影（MRA）在檢出率方面越來(lái)越接近DSA，而且它們可以很清晰地檢查血管瘤的比鄰關(guān)系，加之其操作的非侵入性，目前有逐步取代DSA的趨勢(shì)[3]。本研究旨在比較這三種方法在診斷動(dòng)脈瘤的優(yōu)缺點(diǎn)，探討非侵入性CTA 和MRA 取代DSA 的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014 年1 月至2019 年5 月臨床上懷疑動(dòng)脈瘤患者，共48 例，行CTA 或者M(jìn)RA 檢查，所有患者采用DSA 來(lái)確診，其中行CTA 檢查患者22 例，年齡46 ～70 歲，平均年齡55歲；行MRA 檢查患者26 例，年齡48 ～66，平均年齡52歲。

1.2 方法

1.2.1 CTA 使用GE Discovery CT，常規(guī)頭顱掃描體位；選擇雙能量掃描條件，常規(guī)掃描雙定位像，以水平線(xiàn)為掃描基線(xiàn)，設(shè)第一頸椎至顱頂為掃描范圍；使用示蹤技術(shù)（Bolus Tracking）自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)后延遲2s 開(kāi)始掃描，ROI 取主動(dòng)脈弓，閾值100HU。肘靜脈注射，對(duì)比劑采用碘伏醇對(duì)比劑60 ～70ml，注射速率5.0ml，加注生理鹽水50ml，注射速率5.0ml/s。掃描獲得三套數(shù)據(jù)傳到后臺(tái)專(zhuān)用后處理軟件處理。

1.2.2 MRA 所有病人MR 檢查均在西門(mén)子Aera 1.5T MR 機(jī)上進(jìn)行，常規(guī)行平掃SE 或者快速自旋回波（TSE）序列T1WI 和T2WI 檢查，MRA 用3D-TOF 法，采用3D-FISP 多塊薄層重疊技術(shù)，TR 為39ms，TE 為7ms，翻轉(zhuǎn)角可變?yōu)閘5 ～25°，采集矩陣192×512，F(xiàn)OV 150mm×200mm，所得原始圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VSD）重建，并對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行局部重建。

1.2.3 DSA 檢查方法 DSA 采用飛利浦Allura Xper FD20 DSA，采用標(biāo)準(zhǔn)Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行全腦血管造影，一般作雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，每個(gè)系列行正位、側(cè)位和斜位等多角度投影至病灶顯示滿(mǎn)意為止。

1.3 圖像分析

由2 名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)CTA 和MRA 獨(dú)立進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，結(jié)果有差異的通過(guò)協(xié)商解決。并由1 名神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)CTA、MRA 結(jié)果與DSA 及手術(shù)所見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組48 例患者共檢出動(dòng)脈瘤57 個(gè)，包括小動(dòng)脈瘤（直徑≤0.5cm）45 個(gè)，較大動(dòng)脈瘤（直徑＞0.5cm）12 個(gè)；其中經(jīng)CTA 檢出24 個(gè)，經(jīng)DSA 證實(shí)共26 個(gè)，符合率約92.3%，其中經(jīng)MRA 檢出共27 個(gè)，DSA 證實(shí)共31 個(gè)，符合率約86.2%。顯然CTA 與MRA 檢查對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 CTA 與MRA 對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率的比較

CTA 檢查結(jié)果：本組22 例病人共檢出26 個(gè)動(dòng)脈瘤，按部位分類(lèi)：大腦中動(dòng)脈瘤12 個(gè)、大腦前動(dòng)脈瘤9 個(gè)、基底動(dòng)脈5 個(gè)。如圖1、圖2 所示，CTA 能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤的形狀、大小、瘤頸方向及與載瘤動(dòng)脈和周?chē)切越Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，立體感強(qiáng)。通過(guò)將重建圖像在不同軸線(xiàn)上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可觀(guān)察到動(dòng)脈瘤的許多特征，為制定手術(shù)方案提供了重要依據(jù)。MRA 檢查結(jié)果：本組26 例病人共檢出27 個(gè)動(dòng)脈瘤，按部位分前交通動(dòng)脈瘤8 例，大腦中動(dòng)脈11，大腦前動(dòng)脈瘤5 例，基底動(dòng)脈3 例。1 例小腦后上動(dòng)脈經(jīng)DSA查證實(shí)為假陽(yáng)性（后經(jīng)CT 證實(shí)為小出血灶）（如圖4 ～5）。

3 討論

動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈局部性擴(kuò)張，主要有管壁局部缺損和管腔內(nèi)壓力增高引起。顱內(nèi)血管疾病已經(jīng)成為人類(lèi)第三大主要死亡原因，其發(fā)展迅速，致殘率高，危害性強(qiáng)。DSA 長(zhǎng)期被視為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。其主要優(yōu)勢(shì)在于空間分辨率高，能夠?qū)?xì)小的腦血管進(jìn)行清晰顯示，在對(duì)血管進(jìn)行顯示的同時(shí)可以對(duì)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行觀(guān)察，并可測(cè)定血管狹窄程度，在行DSA 檢查的同時(shí)可行血管內(nèi)治療，但是DSA 也有假陰性，主要原因有出血后動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影，或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有血栓形成[5]，并且DSA 屬于有創(chuàng)檢查，檢查時(shí)間和費(fèi)用較高，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，因此有一些局限性[6]。CTA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均較高，其優(yōu)勢(shì)在于檢查快速、安全、費(fèi)用低，無(wú)并發(fā)癥，可對(duì)載體動(dòng)脈鈣化情況進(jìn)行顯示[7]，在顯示血管的同時(shí)可觀(guān)察到血管與顱骨之間的空間關(guān)系，可為動(dòng)脈瘤手術(shù)方案的選擇提供可靠的參考依據(jù)。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，由于金屬夾的存在不能進(jìn)行MRA 檢查，而CTA 檢查時(shí)，通過(guò)設(shè)定CT 值的上限和下限值，能排除金屬造成的偽影可以進(jìn)行動(dòng)脈瘤的術(shù)后檢查，效果較好。然該檢查需要注射對(duì)比劑，具有電離輻射作用，只可以對(duì)血管情況進(jìn)行觀(guān)察，但無(wú)法了解血流動(dòng)力學(xué)情況。MRA 是利用磁共振成像技術(shù)中流動(dòng)血液的流動(dòng)與周?chē)o態(tài)組織的對(duì)比顯示血管[8]。其屬于無(wú)創(chuàng)檢查，檢查時(shí)無(wú)需注射對(duì)比劑，操作簡(jiǎn)單，成像不受顱骨的影像，能夠清晰顯示顱底病灶，對(duì)顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]，能較準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤大小及其與荷瘤動(dòng)脈關(guān)系，即使血栓形成的動(dòng)脈瘤仍可清晰顯示，并且能夠反映血流速度[10]。但是MRA也存在缺點(diǎn)，主要有：（1）生命體征不平穩(wěn)者不適用；（2）成像時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者易出現(xiàn)偽影；（3）分辨率不如DSA 及CTA。

本組病例中，CTA 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為92.3%，MRA 為87.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11，12]，除少數(shù)病例難以顯示和診斷外，絕大多數(shù)與DSA 及動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)所見(jiàn)完全吻合，但是MRA 顯示的動(dòng)脈瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)卻是對(duì)指導(dǎo)臨床制定手術(shù)計(jì)劃非常有益，外科醫(yī)生很需要知道更多的關(guān)于血管周?chē)Y(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。對(duì)三維圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀(guān)察對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃十分有益，對(duì)瘤中的鈣化和血栓做到了如指掌也有助于手術(shù)操作。CTA 和MRA 在提供這些信息方面較之DSA 具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，最近出現(xiàn)的圖像重建技術(shù)（MPR，SSD）大大地改善了動(dòng)脈瘤的檢出率，相信隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，動(dòng)脈瘤的診斷手段必然會(huì)越來(lái)越快捷準(zhǔn)確。

綜上，MRA 與CTA 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中均具有重要價(jià)值，臨床中可根據(jù)實(shí)際條件選擇合適的檢查方法，從而達(dá)到最佳診斷和治療的目的。