電子病歷在專(zhuān)病門(mén)診建設(shè)中的價(jià)值及應(yīng)用

張董曉 賈楠 馬紅玉

[摘要] 專(zhuān)病門(mén)診就是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種門(mén)診服務(wù)模式，電子病歷具有樣本量大、更符合臨床實(shí)際等諸多優(yōu)點(diǎn)。模式化電子病歷和專(zhuān)病門(mén)診相結(jié)合可定向整理收集某一專(zhuān)病病例，對(duì)專(zhuān)病療效提升、新藥研發(fā)等多方面具有重要意義。本文以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科漿細(xì)胞性乳腺炎專(zhuān)病門(mén)診為例，探討電子病歷在專(zhuān)病門(mén)診建設(shè)中的價(jià)值及應(yīng)用。從專(zhuān)病門(mén)診電子病歷的模板設(shè)計(jì)及操作流程及應(yīng)用效果兩方面進(jìn)行闡述，發(fā)現(xiàn)專(zhuān)病門(mén)診中的電子病歷可有效形成高質(zhì)量專(zhuān)病臨床數(shù)據(jù)集;提高對(duì)疾病認(rèn)知水平，未病先防;形成臨床決策;優(yōu)化臨床路徑;為教學(xué)提高豐富素材，提高教學(xué)水平。電子病歷的累積對(duì)專(zhuān)病門(mén)診的建設(shè)起到重要的作用，是提升學(xué)科實(shí)力的重要途徑。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷;專(zhuān)病門(mén)診;學(xué)科建設(shè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323;R659? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（c）-0174-04

[Abstract] Disease-oriented outpatient clinic is a rapidly developing outpatient service mode in recent years. Electronic medical record has many advantages， such as large sample size， more in line with clinical practice and so on. The combination of the model electronic medical record and the disease-oriented outpatient clinic can be used to collect a specific disease case， which is of great significance to the improvement of the special disease efficacy and development of new drugs. This paper discusses the value and application of electronic medical record in the construction of disease-oriented outpatient clinic， taking the plasma cell mastitis of galactophore department of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Capital Medical University as an example. From the two aspects of the template design， operation process and application effect of the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic. It is found that the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic can effectively form a high-quality clinical data set of specific diseases. To improve the level of disease awareness， prevent diseases before they occur; form clinical decision-making; optimize the clinical pathway; enrich materials for teaching and improve the teaching level. The accumulation of electronic medical records plays an important role in the construction of disease-oriented outpatient clinic and is an important way to enhance the strength of the discipline.

[Key words] Electronic medical records; Disease-oriented outpatient clinic; Discipline construction

為滿(mǎn)足群眾個(gè)性化、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)需求，近年來(lái)國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院紛紛進(jìn)行了以患者需求為導(dǎo)向的門(mén)診診療模式創(chuàng)新[1]。專(zhuān)病門(mén)診就是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種門(mén)診服務(wù)模式，它是指按某種疾病或癥狀名稱(chēng)命名的門(mén)診，由對(duì)此疾病學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)的醫(yī)生坐診或參與的門(mén)診[2]，如高血壓專(zhuān)病門(mén)診、肺炎專(zhuān)病門(mén)診等。專(zhuān)病門(mén)診不僅方便了患者就診，對(duì)積累專(zhuān)病病例、提升醫(yī)療水平也有很大意義。傳統(tǒng)的手工書(shū)寫(xiě)有很多弊端，如病例資料書(shū)寫(xiě)后都交給患者，醫(yī)生無(wú)法保存，記錄內(nèi)容不規(guī)范、缺項(xiàng)、字體不易辨認(rèn)等[3]。這些嚴(yán)重影響了后期對(duì)于專(zhuān)病的臨床特征、療效及預(yù)后等的統(tǒng)計(jì)總結(jié)。北京中醫(yī)醫(yī)院2015年5月開(kāi)始在專(zhuān)病門(mén)診上推行格式化電子病歷[4]，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)專(zhuān)病的電子病歷系統(tǒng)規(guī)范化應(yīng)用，在臨床取得了良好的效果，在療效提升、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、新藥研發(fā)、科研課題等方面均取得成績(jī)。電子病歷的累積對(duì)專(zhuān)病門(mén)診的建設(shè)起到重要的作用，是提升學(xué)科實(shí)力的重要途徑。

1 專(zhuān)病門(mén)診電子病歷的模板設(shè)計(jì)及操作流程

1.1 電子病歷的模板設(shè)計(jì)

電子病歷是醫(yī)生工作站的內(nèi)容之一，醫(yī)生進(jìn)入門(mén)診工作站，通過(guò)患者病歷號(hào)即可顯現(xiàn)病歷記錄頁(yè)面。病歷頁(yè)面與診斷、醫(yī)囑等內(nèi)容并列顯示，這種設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單明了，給予醫(yī)生清晰的選擇及應(yīng)用。病歷系統(tǒng)打開(kāi)后即自動(dòng)顯現(xiàn)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、既往診斷等相關(guān)內(nèi)容，并可同時(shí)調(diào)閱既往病歷及用藥、檢查、檢驗(yàn)等相關(guān)信息。這些信息可同步至病歷系統(tǒng)中。避免了醫(yī)生既往逐一書(shū)寫(xiě)患者基本信息、診斷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告的繁瑣勞動(dòng)，節(jié)省了時(shí)間并有效避免轉(zhuǎn)抄記錄而產(chǎn)生的錯(cuò)誤[4]。

專(zhuān)病門(mén)診的電子病歷根據(jù)初診與復(fù)診有所不同，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、治療等相關(guān)模塊，有效收集患者資料，避免醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)的缺項(xiàng)漏項(xiàng)。給予患者的全部診療方案如開(kāi)具的藥物、藥物使用天數(shù)、使用方法、治療性操作等均同步至電子病歷中。通過(guò)病歷可完整顯現(xiàn)患者診療全過(guò)程。

1.2 電子病歷操作流程

醫(yī)生只需填寫(xiě)主訴、現(xiàn)病史、專(zhuān)科情況等基本內(nèi)容，其他各項(xiàng)基本信息如患者姓名、病歷號(hào)、年齡、住址等均由系統(tǒng)自動(dòng)生成，所有治療如藥物等均在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后自動(dòng)在病例治療部分生成。最后打印病歷交與患者，而電子版專(zhuān)病病歷則通過(guò)系統(tǒng)永久留存。

1.3 電子病例的核對(duì)及生效

如后續(xù)對(duì)病歷內(nèi)容存疑，可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)核對(duì)患者所持紙質(zhì)版病例真?zhèn)巍?/p>

2 應(yīng)用效果

書(shū)寫(xiě)專(zhuān)病電子病歷對(duì)專(zhuān)病建設(shè)及專(zhuān)科發(fā)展都起到巨大推動(dòng)和提升作用，具體體現(xiàn)在：

2.1 有效形成高質(zhì)量專(zhuān)病臨床數(shù)據(jù)集

2.1.1有效記錄專(zhuān)病人數(shù)? 以漿細(xì)胞性乳腺炎專(zhuān)病門(mén)診為例，主要治療以漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎為主的一類(lèi)非哺乳期乳腺炎性疾患。由于這類(lèi)疾病人群中發(fā)病率并不高，目前文獻(xiàn)報(bào)道較多的病歷也僅200余例，而北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）通過(guò)4年時(shí)間建立完善病歷檔案近4000份，在此類(lèi)患者治療數(shù)量及建檔病歷數(shù)方面均名列前茅，這正是因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)可客觀、準(zhǔn)確記錄就診的專(zhuān)病人群。既往紙質(zhì)版病歷無(wú)法對(duì)就診人數(shù)、就診時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)。而電子病歷具有實(shí)時(shí)查詢(xún)、精確查找等特點(diǎn)，有利于客觀、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)專(zhuān)病人數(shù)。

2.1.2 電子病歷形成完整臨床數(shù)據(jù)集? 電子病歷雖在許多醫(yī)院均已普及，但只是提供了采集信息的方法和手段，還需臨床人員實(shí)時(shí)采集相關(guān)信息，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制措施，才能形成高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)，為高質(zhì)量的挖掘分析和臨床分析研究提供基礎(chǔ)[5]。臨床各科病種差別較大，一個(gè)科室內(nèi)部病種也較多樣化。很難保證質(zhì)控。數(shù)據(jù)質(zhì)量是保證最終數(shù)據(jù)采集工作具備價(jià)值的基礎(chǔ)。而專(zhuān)病門(mén)診只進(jìn)行單一種類(lèi)疾病診治，較容易提煉并規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)鍵要素。以漿細(xì)胞性乳腺炎為例，其病歷需采集要素如女性激素水平、孕產(chǎn)史、乳頭內(nèi)陷情況、紅腫范圍等和乳腺癌及乳腺增生癥等疾患差別較大，通過(guò)細(xì)化這些病歷要素，精確化病歷書(shū)寫(xiě)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集，為專(zhuān)病門(mén)診提供高質(zhì)量的一手臨床數(shù)據(jù)集。

2.1.3 數(shù)據(jù)挖掘功能完備? 電子病歷具有按科研要求對(duì)病程信息進(jìn)行自動(dòng)篩選和統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)挖掘功能[6]。醫(yī)學(xué)是以臨床診療實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)科，臨床資料、數(shù)據(jù)是來(lái)源于患者的寶貴的科研資料，利用這些數(shù)據(jù)開(kāi)展臨床研究，是形成臨床決策的有效技術(shù)手段。而電子病歷除具有強(qiáng)大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能外，還具有數(shù)據(jù)挖掘、要素提取功能。通過(guò)電子病歷強(qiáng)大的數(shù)據(jù)記錄及整合、提取功能，可完成臨床病例總結(jié)，輔助形成臨床決策。

2.2 提高對(duì)疾病認(rèn)知水平，未病先防

以漿細(xì)胞性乳腺炎門(mén)診為例，門(mén)診上主要病種為漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎。因此兩類(lèi)病種均非臨床常見(jiàn)疾病，既往對(duì)此類(lèi)疾病誘因?qū)W、發(fā)病特點(diǎn)等總結(jié)較少。而通過(guò)電子病歷的完善存儲(chǔ)系統(tǒng)及要素提取功能，對(duì)專(zhuān)病門(mén)診積累的3000余例患者進(jìn)行發(fā)病特點(diǎn)及疾病誘因橫斷面調(diào)查，統(tǒng)計(jì)來(lái)自臺(tái)灣、廣州、安徽、新疆等多個(gè)省市自治區(qū)患者資料，通過(guò)對(duì)上百項(xiàng)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘及總結(jié)，得到了其發(fā)病學(xué)誘因大量資料。電子病歷的完善記錄形成較大規(guī)模病因?qū)W調(diào)查資料，有效補(bǔ)充了既往文獻(xiàn)中病例數(shù)較少的不足，大大提高對(duì)此病認(rèn)識(shí)水平。針對(duì)發(fā)病誘因，做到未病先防。

2.3 形成臨床決策

電子病歷應(yīng)有助于形成臨床決策[7]。電子病歷的應(yīng)用可分五大階段。早期是收集資料;最高層次則是輔助決策[8]。電子病歷作為醫(yī)療行為的記錄工具，具有信息覆蓋范圍廣泛性的特點(diǎn)，其信息在時(shí)間上貫穿于患者診療的全程，乃至跨越患者的一生，在內(nèi)容上包括了醫(yī)療信息、免疫信息、檢查信息等所有與患者健康相關(guān)的記錄[9]，有利于客觀統(tǒng)計(jì)不同治療方法療效及預(yù)后，根據(jù)患者是否接受治療，對(duì)疾病是否有自愈傾向也有一定判斷。舉例而言，肉芽腫性乳腺炎的診斷是治療的前提，而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷。目前臨床常用病理取材方法為膿腫期膿液穿刺或瘡面分泌物取材，粗針穿刺活檢、超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢、病灶切除術(shù)后活檢。通過(guò)專(zhuān)病門(mén)診病例大數(shù)據(jù)提取總結(jié)發(fā)現(xiàn)，膿腔分泌物及瘡面分泌物病理為細(xì)胞學(xué)診斷，除不能完全作為定性依據(jù)，對(duì)判定發(fā)病部位位于導(dǎo)管或小葉、是否有肉芽腫形成等有用信息也幾乎沒(méi)有效果;而病灶切除術(shù)雖診斷效果較好，但創(chuàng)傷大、乳腺毀形嚴(yán)重，人為增加手術(shù)次數(shù);粗針穿刺活檢具有創(chuàng)傷小且可達(dá)到有效診斷效果的目的。鑒于肉芽腫性乳腺炎腫物較大，許多伴有皮膚及皮下組織浸潤(rùn)，單純粗針穿刺活檢取材部位常不夠精確，含有較多脂肪等皮下成分，且不易避開(kāi)病灶中小膿腔，而通過(guò)專(zhuān)病門(mén)診粗針穿刺活檢和超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下活檢明顯降低平均取材條數(shù)即組織量、減輕患者痛苦，減少竇道及瘺管形成，故為臨床首選診斷方法。

電子病歷數(shù)據(jù)挖掘除優(yōu)化臨床診斷取材方法，對(duì)疾病治療方法選擇也有很大意義[10]。如乳腺膿腫形成，既往多選用切開(kāi)排膿的手術(shù)方法，而通過(guò)專(zhuān)病門(mén)診回顧性病例資料與非手術(shù)療法的穿刺抽膿法比較，發(fā)現(xiàn)穿刺抽膿的治療方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少、乳腺外形保留好、患者花費(fèi)低等諸多優(yōu)點(diǎn)[11]。且經(jīng)過(guò)對(duì)大量膿腫期患者穿刺抽膿數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)總結(jié)出詳細(xì)的治療方案和操作規(guī)程[12-13]。

不僅針對(duì)診斷和治療，完善的追蹤隨訪及電子病歷記錄對(duì)疾病預(yù)后判斷也有較大價(jià)值，如既往文獻(xiàn)對(duì)肉芽腫性乳腺炎是否具有自愈傾向呈不同觀點(diǎn)，而通過(guò)專(zhuān)病門(mén)診長(zhǎng)期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)部分患者具有自愈傾向。電子病歷為輔助臨床決策提供重要支撐。

2.4 優(yōu)化臨床路徑

電子病歷可優(yōu)化臨床路徑[14-15]。循證醫(yī)學(xué)的基本思想是依據(jù)當(dāng)前最好的臨床證據(jù)作出醫(yī)療決策[16]。電子病歷依據(jù)其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)系統(tǒng)及可總結(jié)挖掘體系優(yōu)化每一步臨床決策，進(jìn)而形成適合臨床的最佳路徑，優(yōu)化醫(yī)生工作流程，降低就診費(fèi)用，并提高臨床療效。以漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎兩病為例，通過(guò)較大數(shù)量真實(shí)世界病歷數(shù)據(jù)分析，從診斷方法、不同時(shí)期如急性期、腫物期、膿腫期、瘺管期的治療方案、具體用藥、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等諸方面進(jìn)行優(yōu)化，確定從診斷到治療到調(diào)護(hù)全方位的流程，形成臨床路徑。如外治方案治療乳腺疼痛的治療時(shí)機(jī)[17]、口服藥物的使用[18-19]、乳頭溢液型患者乳管鏡的選擇等[20-21]，大大提高醫(yī)師工作效率，也較好地規(guī)范醫(yī)療行為。

2.5 為教學(xué)提高豐富素材，提高教學(xué)水平。

作為三甲級(jí)醫(yī)院，教學(xué)是重要環(huán)節(jié)之一。但在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，見(jiàn)習(xí)學(xué)生人數(shù)多、患者要求隱私保護(hù)、典型病例數(shù)少等問(wèn)題均是限制學(xué)生水平提高的因素。而電子病歷是醫(yī)學(xué)教育授課的寶貴資源，輸入病歷號(hào)即可獲取大量典型的、有教學(xué)意義的教學(xué)資料和素材，上級(jí)醫(yī)師對(duì)學(xué)生帶教時(shí)，可以通過(guò)專(zhuān)病門(mén)診電子病歷詳細(xì)全程介紹該專(zhuān)病病情變化、治療方案調(diào)整原因等，為臨床帶教提供方便。也為課堂教學(xué)提供更多資源。

3 小結(jié)

專(zhuān)病門(mén)診是一種以疾病名稱(chēng)命名，治療某一類(lèi)專(zhuān)病的門(mén)診模式。不僅方便患者就診，對(duì)醫(yī)生短期之內(nèi)大量治療某一疾病，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，提升醫(yī)療水平也有很大意義。隨著信息電子化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，其在醫(yī)療數(shù)據(jù)總結(jié)整理上的優(yōu)勢(shì)日益突出。模式化電子病歷和專(zhuān)病門(mén)診相結(jié)合可定向整理收集某一專(zhuān)病病例。電子病歷為真實(shí)世界的客觀數(shù)據(jù)，其資料具有樣本量大、更符合臨床實(shí)際等諸多優(yōu)點(diǎn)，符合新形式下倫理要求。很好地解決了隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)操作復(fù)雜、倫理要求高等、不易操作等缺點(diǎn)。

科研是推動(dòng)臨床及學(xué)科發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，電子病歷在專(zhuān)病門(mén)診的應(yīng)用很好地提升了臨床水平、擴(kuò)充教學(xué)素材，也為許多行之有效臨床方法的總結(jié)及推廣提供依據(jù)，增強(qiáng)科研能力。通過(guò)以我院漿細(xì)胞性乳腺炎專(zhuān)病門(mén)診為例，總結(jié)電子病歷在專(zhuān)病門(mén)診建設(shè)中發(fā)揮的重要作用，對(duì)臨床、教學(xué)、科研諸方面都起到提升作用。發(fā)揮電子病歷作用不僅是專(zhuān)病門(mén)診建設(shè)的需要，也是提升整體學(xué)科水平的必須。

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（收稿日期：2019-09-22? 本文編輯：顧家毓）