新版新型冠狀病毒肺炎診療方案有助于提高救治效果

潘鋒

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，疫情發(fā)生后國(guó)家衛(wèi)健委組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。在邊實(shí)踐、邊總結(jié)、邊完善的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)健委組織專家已四次調(diào)整更新了診療方案，及時(shí)將許多行之有效的治療經(jīng)驗(yàn)納入到指導(dǎo)臨床工作中，不斷提高新冠肺炎規(guī)范化診療水平，滿足臨床救治需要，最大限度提高治愈率，降低病死率。2020年2月5日，國(guó)家衛(wèi)健委正式發(fā)布新修訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡(jiǎn)稱“新版診療方案”）。

中國(guó)工程院院士、國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員李蘭娟教授是參與修訂新版診療方案的主要專家之一，李蘭娟教授說(shuō)，此前發(fā)布的第四版診療方案與第三版相比有了很大的變化，加入了流行病學(xué)特征、傳染源、傳播途徑、易感人群等方面的內(nèi)容，第五版診療方案又做了進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)疾病的臨床診斷類型、患者分型等做出了非常明確的規(guī)定。更重要的是新版診療方案還推薦了更多的救治方案，包括呼吸機(jī)的正確使用，合理使用抗病毒藥和抗菌藥等，在抗低氧血癥、抗繼發(fā)感染治療等方面也給出了更加細(xì)化規(guī)定。在救治方案中還新增了一些新的內(nèi)容，如要維持腸道微生態(tài)平衡，這也是減少繼發(fā)細(xì)菌感染的一個(gè)非常重要的措施，還有建議有條件的醫(yī)院對(duì)危重患者可使用體外血液凈化等人工器官支持治療。李蘭娟教授表示，新版診療方案的推廣應(yīng)用將能夠更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，有助進(jìn)一步提高救治效果，盡最大努力降低病死率。

人群普遍易感，臨床表現(xiàn)多樣

李蘭娟教授介紹說(shuō)，新版診療方案的內(nèi)容主要包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等。

新版診療方案明確，冠狀病毒病原學(xué)的特點(diǎn)是冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個(gè)屬，加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，目前已知感染人的冠狀病毒有7種。新型冠狀病毒屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

大多數(shù)冠狀病毒可引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及此次的新型冠狀病毒，可引起肺炎甚至重癥肺炎且可在人際間傳播。對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

流行病學(xué)研究顯示，目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，人群普遍易感。目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，新型冠狀病毒感染的肺炎潛伏期為1～14天，多為3～7天，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱，而輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況來(lái)看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，兒童病例癥狀相對(duì)較輕。

實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病早期患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見(jiàn)肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分湖北省內(nèi)和省外

李蘭娟教授介紹，新版診療方案對(duì)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份分別給予推薦。

湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類，湖北以外省份疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史包括：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史;發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)為，一是發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，二是具有上述肺炎影像學(xué)特征，三是發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。如果有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無(wú)明確流行病學(xué)史，但符合臨床表現(xiàn)中的3條，都可認(rèn)為是疑似病例。

湖北以外省份確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

新版診療方案建議，湖北省內(nèi)疑似病例診斷也需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史包括：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史;發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無(wú)明確流行病學(xué)史的，但符合臨床表現(xiàn)中的3條都可被認(rèn)為是疑似病例。如果疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，則可作為臨床診斷病例。

湖北省內(nèi)確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“疑似病例”或“臨床診斷病例”具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

李蘭娟教授介紹，病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與排除，湖北省和湖北以外其他省份也有所不同。新版診療方案湖北以外其他省份病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告程序和第四版一樣，沒(méi)有變化，強(qiáng)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療;院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診仍考慮疑似病例的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

針對(duì)湖北省內(nèi)要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

臨床分型更精細(xì)，治療方案更細(xì)化

李蘭娟教授介紹，與第四版相比新版診療方案對(duì)病例的臨床分型更加精細(xì)，增加了輕型，即根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等，將疾病分為輕型、普通型、重型和危重型。輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型患者具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型患者為符合下列任何一條者，呼吸窘迫，RR≥30次/min;靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。危重型患者為符合以下情況之一者，出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

新版診療方案強(qiáng)調(diào)，引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其他病毒導(dǎo)致的肺炎與常見(jiàn)的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測(cè)來(lái)區(qū)分。此外，還要與非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等進(jìn)行鑒別診斷。

新版診療方案在修訂過(guò)程中以重癥、危重癥患者救治為重點(diǎn)，著力優(yōu)化了重癥、危重癥患者的診療方案，以期進(jìn)一步提高救治效果，降低病死率。李蘭娟教授介紹，新版診療方案推薦的治療方法包括隔離、對(duì)癥支持，密切監(jiān)測(cè)病情變化尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。要求根據(jù)患者病情確定治療場(chǎng)所，疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室;危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。一般治療措施包括：臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、肝酶、心肌酶、腎功能等生化指標(biāo)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可進(jìn)行細(xì)胞因子檢測(cè)。及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

對(duì)于抗病毒治療，新版診療方案明確目前沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋或可加用利巴韋林，使用中要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其他藥物的相互作用。應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵，新版診療方案建議在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染及及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

李蘭娟教授說(shuō)呼吸支持是重要的治療措施之一，新版診療方案對(duì)呼吸支持做了更加細(xì)化的推薦。一是氧療，重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。二是高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，建議當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥仍無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。若1～2小時(shí)短時(shí)間內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。三是有創(chuàng)機(jī)械通氣需采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4～8 ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓 <30 cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。最后是挽救治療，對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者建議進(jìn)行肺復(fù)張，在人力資源充足情況下每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣，俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

新版診療方案推薦的其他治療措施還有循環(huán)支持，即在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情3～5日短期使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除?？伸o脈給予血必凈100 ml/次，每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;可采用恢復(fù)期血漿治療;對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可考慮使用體外血液凈化技術(shù)?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

新版診療方案注重中西醫(yī)結(jié)合，旨在充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)指導(dǎo)臨床一線實(shí)踐。新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜?，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”;建議可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照推薦方案進(jìn)行辨證論治。新版診療方案給出了中醫(yī)治療醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期的推薦處方和中成藥。

新版診療方案要求，患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》（試行）執(zhí)行。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車輛車載醫(yī)療設(shè)備（包括擔(dān)架）專車專用，駕駛室與車廂嚴(yán)格密封隔離，車內(nèi)設(shè)專門的污染物品放置區(qū)域，配備防護(hù)用品、消毒液、快速手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩等，在轉(zhuǎn)運(yùn)新型冠狀病毒感染的肺炎患者后須及時(shí)更換全套防護(hù)物品。轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車應(yīng)具備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸道傳染病患者基本條件，盡可能使用負(fù)壓救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)車輛進(jìn)行消毒處理。轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病例時(shí)，應(yīng)隨車配備必要的生命支持設(shè)備，防止患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情進(jìn)一步惡化。救護(hù)車返回后需嚴(yán)格消毒方可再轉(zhuǎn)運(yùn)下一例患者。

李蘭娟教授最后介紹，新版診療方案建議體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院，或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。同時(shí)，要按照國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎方式中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》的要求，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

專家簡(jiǎn)介

李蘭娟，女，中國(guó)工程院院士，國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，國(guó)家傳染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科等職，從事傳染病臨床、科研和教學(xué)工作數(shù)十年，是我國(guó)著名傳染病學(xué)家之一。