互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生的社區(qū)高血壓患者慢病管理模式效果

劉 政，王錫榜，周艷紅，符 桑，馮雷雨，趙 旅

(湘潭市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)部，湘潭 411100)

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式變化，心血管疾病患病率增長迅猛，而高血壓是其最重要的危險因素之一。目前，以高血壓為代表的心血管疾病的康復(fù)服務(wù)和系統(tǒng)管理，已經(jīng)成為社會關(guān)注的重點。傳統(tǒng)做法是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機構(gòu)靠傳統(tǒng)的電話隨訪、口頭簡單宣教等方式進行信息收集，缺乏健康管理的連續(xù)性，缺乏可視的系統(tǒng)化的長期連續(xù)數(shù)據(jù)支持；隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目擴大，服務(wù)對象人群越來越多，傳統(tǒng)的服務(wù)模式工作效率較低，對患者服藥依從性和不健康生活方式矯正缺乏有效的持續(xù)性干預(yù)[1-2]。目前我國高血壓的知曉率、治療率、控制率及治療控制率分別為42.6%、34.1%、9.3%、27.4%，與世界發(fā)達國家相比有很大差距[3]。因此，創(chuàng)新社區(qū)高血壓為代表的慢病管理策略和手段顯得尤為重要。

隨著移動通信、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，為心血管疾病患者的健康管理和二級預(yù)防帶來更多便利，可改變用戶健康數(shù)據(jù)采集和獲取模式、幫助醫(yī)護人員進行患者教育、優(yōu)化臨床路徑和創(chuàng)新醫(yī)療模式，極大提升健康管理效果和慢性病管理工作效率[4]。面對慢病管理的現(xiàn)狀，根據(jù)國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于推進分級診療制度的指導(dǎo)意見》等政策文件要求，提出以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生為中心的慢病管理模式，并評價該模式在社區(qū)高血壓患者中應(yīng)用的有效性和適宜性，為我國慢性病防控提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 對象以2017年1月—2018年1月湘潭市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的100例原發(fā)性高血壓患者為觀察組，以同期湘潭市中心醫(yī)院普通門診診治的100例原發(fā)性高血壓患者為對照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國高血壓防治指南(2016年基層版)》中關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受抗高血壓藥物治療；②男女不限，年齡≥35歲，本市常住居民；③配備智能手機且能進行操作，生活能夠自立；④愿意參加本項目并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥者；②存在肢體活動及意識障礙者；③伴有嚴(yán)重心肺功能損害，嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④病情復(fù)雜嚴(yán)重，預(yù)期壽命短于觀察組者；⑤開展過慢性病干預(yù)項目(特別是心血管疾病干預(yù))者。

1.2 方 法

1.2.1 基線信息收集 年齡、性別、職業(yè)、教育等社會人口學(xué)信息；心電、心率以及壓力指數(shù)、心力儲備、能量消耗、疲勞程度、機能潛力和猝死風(fēng)險等指標(biāo)；血壓、服藥依從性；運動和心理壓力；健康狀況及心血管事件發(fā)生狀況、用于高血壓治療費用、因為高血壓看病花費時間和滿意度等基本信息。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組患者接受常規(guī)慢病管理模式，電話隨訪、口頭簡單宣教等；醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)部下到社區(qū)開展活動采取的是廣而告知的方式。

觀察組患者采用以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生為中心的慢病管理模式進行健康管理，流程如下。①醫(yī)生定期隨訪(癥狀、體征、健康狀況等)；②系統(tǒng)根據(jù)患者自我監(jiān)測情況生成數(shù)據(jù)，自動生成危險提醒和分析；③不良生活方式干預(yù)(戒煙、限酒、合理膳食、適量運動等)，根據(jù)個人情況做出用藥指導(dǎo)；④后臺人工服務(wù)，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師需求，導(dǎo)診?？漆t(yī)師，結(jié)合其服藥依從性，必要時調(diào)整用藥劑量、更換或增加不同種類的降壓藥；⑤電子健康教育(危險因素如肥胖或超重、高脂高糖高鹽等不良膳食習(xí)慣)；⑥現(xiàn)場宣教及咨詢活動等(圖1、2、3、4)。

1.3 效果評價指標(biāo)血壓管理效果：血壓控制率=最近1次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%；體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m2)，按國人體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)分成：偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)；健康行為干預(yù)效果：日吸煙量(支/d)；運動次數(shù)(次/周)；運動時間(min/次)；日飲酒量(兩/d)，服藥依從性評分，是采用Morisky量表對其在30 d內(nèi)服藥情況回憶4個問題的選擇中來選擇，選“是”得2分，選“否”得1分，總分為8分定義為服藥依從性好，總分低于8分定義為服藥依從性差；項目滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意五個等級，滿意度=(非常滿意患者數(shù)+滿意患者數(shù))/總患者數(shù)×100%；疾病負擔(dān)指標(biāo)：就診次數(shù)(在過去1個月里，因高血壓或高血壓癥狀去醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù))；臥床天數(shù)(過去2周內(nèi)，因高血壓病或其并發(fā)癥臥床的天數(shù))；不能參加勞動天數(shù)(過去2周內(nèi)，因高血壓病或其并發(fā)癥不能參加勞動的天數(shù))；就診時間：最近一次因高血壓問題就診花費時間(min)。

圖1 患者管理流程

圖2 主管醫(yī)師業(yè)務(wù)流程

圖3 慢病專家業(yè)務(wù)流程

圖4 健康管理中心管理員業(yè)務(wù)流程

2 結(jié) 果

2.1 基線信息比較兩組患者中，70%的患者存在體重超重或肥胖現(xiàn)象，近50%患者出現(xiàn)血壓不達標(biāo)，且高血壓病程多在5年以上。兩組患者的人口學(xué)基線信息比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。兩組患者的健康狀況和疾病負擔(dān)基線信息比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組高血壓患者人口學(xué)基線信息比較[n(%)]

2.2 結(jié)局指標(biāo)分析觀察組中，收縮壓、舒張壓、就診時間、支付費用、日飲酒量、日吸煙量、運動次數(shù)、運動時間、服藥依從性評分、滿意度，與基線期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組中，支付費用、日飲酒量、日吸煙量、服藥依從性評分、滿意度，與基線期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)局中，觀察組的收縮壓、舒張壓、就診時間、支付費用、運動次數(shù)、運動時間、服藥依從性評分、滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

觀察組結(jié)局期超重與肥胖的比例減少，觀察組血壓達標(biāo)情況和BMI正常比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05)(表4)。

3 討 論

3.1 結(jié)果分析高血壓管理的關(guān)鍵是提高患者血壓知曉率和管理依從性[5]。借助于可靠的慢病管理系統(tǒng)可以克服社區(qū)高血壓患者管理的時空限制，可以對患者進行實時跟蹤管理，有利于幫助患者提高自測血壓自覺性和按照健康科學(xué)方式生活的依從性[6-7]。本研究從不同維度評估以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生為中心的慢病管理模式在社區(qū)高血壓管理中的作用。

首先，本研究提示干預(yù)對于患者血壓管理達標(biāo)率、BMI、就診時間、支付費用、運動次數(shù)、運動時間、服藥依從性評分、滿意度均具有較好的干預(yù)效果；對于老年患者而言，其心血管組織老化、血管膠原纖維增生，逐漸取代平滑肌與彈性纖維而發(fā)生血管硬化以及動脈粥樣硬化，血管壁彈性減少，導(dǎo)致舒張期血壓升高[8-9]。而本次研究中舒張壓、收縮壓水平的干預(yù)效果明顯，因此其對于以中老年人為主的高血壓患者而言顯得尤為重要。之所以有此顯著效果，一個重要原因是通過使用慢病管理平臺，患者能實時知曉血壓和血糖變化情況，提醒其自覺服藥；借助于線上服務(wù)平臺，醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)以及微信群和病友小組活動開展，也使患者健康生活方式依從性顯著改善，從而增強慢性病管理效果[10]。

表2 兩組高血壓患者健康狀況和疾病負擔(dān)基線信息的比較

表3 兩組高血壓患者干預(yù)前后健康情況及管理信息的比較

表4 兩組高血壓患者干預(yù)前后的血壓達標(biāo)率及體質(zhì)指數(shù)的比較[n(%)]

高血壓管理也能夠有效地降低患者的疾病負擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，通過系統(tǒng)干預(yù)，患者過去1個月就診時因高血壓診治支付的費用以及就診花費時間明顯縮減，且患者主動參與疾病管理的意識上升。借助線上服務(wù)平臺的監(jiān)測結(jié)果和及時監(jiān)測，一方面患者可以主動問詢?nèi)漆t(yī)師，減少其親自去醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)；另一方面，醫(yī)務(wù)人員通過系統(tǒng)自動預(yù)警和提示，可以提醒存在健康風(fēng)險的患者及時就診，避免小病發(fā)展成大病，并督導(dǎo)其采取健康的生活方式并給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，控制或減緩慢性病的發(fā)病進程，提高患者的生活質(zhì)量，也實現(xiàn)把慢性病控制在基層的分級診療目的。

3.2 建議在本次研究中，以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生為中心的慢病管理模式可以輔助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有效地做好高血壓患者的疾病管理，有效提升患者的健康生活方式依從性與血壓知曉率和管理率，輔助患者有效減少疾病負擔(dān)，提升生活質(zhì)量。提出以下建議：①加強居民健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺和接口的規(guī)范化建設(shè)，為今后的遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療等手段應(yīng)用于居民慢性病管理奠定基礎(chǔ)[11]；②做好醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，使之掌握系統(tǒng)的與現(xiàn)代信息手段相適應(yīng)的居民慢性病管理的技術(shù)和方法，以進一步提高現(xiàn)代信息化手段下慢性病管理的實際效果[12-13]；③結(jié)合醫(yī)藥分開等公立醫(yī)院改革機遇，建議各地政府積極引入現(xiàn)代信息手段用于居民慢性病管理實現(xiàn)機制，包括激勵、技術(shù)能力提升、人才培養(yǎng)以及績效考核等一攬子計劃，以進一步提升基層衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量[14-15]。