孕中期卵巢妊娠黃體瘤手術(shù)1例并文獻分析

馬本紅

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 徐州 221000）

1.病例資料

患者，朱某，女，25歲，因“停經(jīng)13周+1，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2月”于2016年8月15日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，無聲音低沉、多毛、痤瘡及月經(jīng)稀發(fā)等癥狀，孕期無男性化體征。孕早期查彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)包塊，我院復查彩超示：宮內(nèi)單活胎，左側(cè)附件區(qū)探及無回聲，大小約6.6×3.1×4.4cm，界清，形態(tài)規(guī)則，壁上示低回聲，范圍約1.7×0.8×2.1cm，示血流信號。查體：T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，一般情況好，心律規(guī)整，雙肺呼吸音清，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，四肢活動好，妊娠子宮及雙附件觸診不滿意。于2016年8月19日行剖腹探查術(shù)，見子宮增大孕3+月大小，左卵巢囊性增大約8×6cm，邊界清楚，光滑，包膜完整，剝除左側(cè)卵巢囊腫兩枚，大小分別為：5×5cm，2×1.5cm，術(shù)中較大的囊腫破裂，見清亮透明液體流出，囊腫內(nèi)壁見大小約2×1cm息肉樣贅生物，另見灰紅結(jié)節(jié)1枚，表面光滑，切面呈灰黃色，質(zhì)軟，右側(cè)卵巢正常。術(shù)中送快速冰凍病理切片檢查示：良性病變。術(shù)后常規(guī)病理切片檢查結(jié)果：（左卵巢）黃體囊腫，另見組織示妊娠黃體瘤（見圖1）。術(shù)后恢復良好?；颊咴型砥诔霈F(xiàn)雙下肢水腫，血壓升高達160/110mmHg，尿蛋白（4+），診斷“孕1產(chǎn)0，孕39周+1，子癇前期（重度）”，查性激素：孕酮：40.00ng/ml，卵泡生成素：0.48mIU/ml，促黃體生成素：0.59mIU/ml，垂體泌乳素：200.00ng/ml，睪酮：0.62ng/ml，雌二醇：5060pg/ml。于2017年2月8日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查雙側(cè)卵巢均正常，娩一成活男嬰，重3250g，胎兒外陰正常，無多毛、聲音低沉等。

2.討論

卵巢LP臨床罕見，多于妊娠后期出現(xiàn)，妊娠6月前發(fā)現(xiàn)較少，WHO將其歸屬卵巢瘤樣病變。臨床表現(xiàn)以母體及胎兒男性化為主，孕婦出現(xiàn)嗓音低沉、痤瘡、皮膚多毛、陰蒂肥大等，新生兒可有外生殖器性別難辨，臨床也可合并畸胎瘤、纖維上皮瘤、輸卵管妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病等。

關(guān)于黃體瘤的組織來源[2-4]：Sternberg等認為其來源于卵泡膜細胞的黃素化囊腫；也有報道證實妊娠黃體瘤內(nèi)主要含有雄烯二酮，孕酮無明顯升高，因此認為其來源于卵巢間質(zhì)，而不是妊娠黃體；亦有報道稱術(shù)中證實多囊卵巢合并LP，推測多囊卵巢、LP分別為卵泡膜黃素化細胞增生的囊性及實性形式。本患者卵巢黃體囊腫合并實性成分，病理結(jié)果也見囊腫及黃體瘤成分，支持黃體瘤來源于卵泡膜黃素化細胞增生，但缺乏孕前即存在多囊卵巢的證據(jù)。

多囊卵巢綜合征、多胎妊娠[5]、人工助孕、卵巢過度刺激等都易伴有妊娠黃體瘤；初產(chǎn)或既往多次孕產(chǎn)孕婦出現(xiàn)LP均見報道。本患者孕1月余即出現(xiàn)超聲可見的卵巢囊腫，且無多囊卵巢、使用黃體酮等高危因素，提示妊娠黃體瘤可能與患者個體易感因素有關(guān)。

約30% LP患者有男性化表現(xiàn)，產(chǎn)后均能恢復正常；男性化患者進行激素檢測，17-酮類固醇、睪酮、雄烯二酮、二氫睪酮、脫氫表雄甾酮均可升高，而在腫瘤去除后3天這些升高的激素基本恢復正常。本患者術(shù)后復查性激素水平均正常，但由于缺乏對本病的認識，術(shù)前未對患者激素水平進行檢測。

LP臨床較罕見，需注意與以下病變鑒別。（1）妊娠期黃體：一般無孕婦及女嬰的男性化改變，直徑大多不超過5cm，鏡下見中央含囊腔或星形纖維組織，邊緣部分卷曲成花環(huán)狀，大部分由顆粒黃體細胞組成，無核分裂相，偶爾見黃體細胞胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性的球形小體。（2）多發(fā)性卵泡膜-黃體囊腫：多為雙側(cè)卵巢病變，與多胎、葡萄胎及絨毛膜癌等有關(guān)，妊娠早期多見，常伴異常的HCG升高。（3）黃素化顆粒細胞瘤：臨床多出現(xiàn)雌激素過高癥狀，如性早熟、絕經(jīng)后子宮異常出血等，多為單側(cè)，分幼年型和成人型。幼年型顆粒細胞瘤伴黃素化時，可見多發(fā)濾泡樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)壁可有不同程度增厚的多角形顆粒細胞層；成人型顆粒細胞瘤大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)期后，鏡下可見典型的顆粒細胞瘤區(qū)域[6]。（4）黃素化卵泡膜細胞瘤：多發(fā)生于中老年婦女，幾乎全都位于單側(cè)卵巢，切面質(zhì)硬而韌，臨床表現(xiàn)主要為出現(xiàn)雌激素水平升高引起的癥狀，鏡下可見黃素化細胞分布于纖維瘤或卵泡膜細胞瘤細胞包圍中，極少見濾泡樣結(jié)構(gòu)，染色后腫瘤細胞周圍可見網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)。（5）類固醇腫瘤：約1%的卵巢腫瘤為類固醇腫瘤，根據(jù)WHO乳腺及女性生殖道病理學和遺傳學分類標準[7]可進一步分為間質(zhì)黃體瘤、Leydig細胞瘤、非特殊類型類固醇腫瘤，其中非特殊類型約占80%。多發(fā)生于育齡期婦女，3/4的病例出現(xiàn)男性化癥狀，大體標本多為實性，切面呈淺黃、棕紅色，鏡下常與妊娠黃體瘤難以區(qū)別，但細胞內(nèi)含有大量脂質(zhì)，核分裂相較多，細胞不典型性明顯。（6）妊娠期Krukenberg瘤：多伴有胃腸道原發(fā)病灶，伴腹水，產(chǎn)后不能自行消退，LP細胞有時可呈印戒樣，需與此病變鑒別。LP病例報道較少，容易被疏漏或采取不恰當?shù)闹委煼绞?，如切除病變附件，甚至過早終止妊娠。通過相關(guān)文獻復習，在妊娠期發(fā)生的卵巢腫瘤、伴有男性化表現(xiàn)時需要考慮到本病可能，術(shù)中進行快速冰凍切片病理檢查尤為重要。

本例患者無子癇前期高危因素，孕晚期出現(xiàn)重度子癇前期合并癥。李寶珠[8]曾報道一例妊娠期卵巢黃體瘤患者合并腹水，提示我們卵巢妊娠黃體瘤可影響甾體類激素水平，從而可能引起水鈉潴留，促進妊娠期子癇前期的發(fā)生。但黃體瘤與子癇前期是否有直接關(guān)聯(lián)，及其間的詳細作用機制，有待進一步研究。