PICC在重癥監(jiān)護病房被迫拔管的原因分析及對策

楊燕 陳立敏（通訊作者）

（1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650000）

（2云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南 昆明 650000）

在ICU（重癥監(jiān)護病房），PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）被臨床廣泛用于治療中，針對重癥患者輸液時應(yīng)用PICC導(dǎo)管，可降低因藥物因素損傷機體血管的幾率，從而減輕反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦[1]。本文分析2017年8月—2018年7月間，我院ICU中全部PICC置管患者置管的情況以及拔管原因，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年8 月—2018年7月，選取在我院ICU接受治療的215例患者，其中10例為外院帶入，205例為本院留置。159例選擇貴要靜脈穿刺，48例肘正中的靜脈穿刺，8例頭靜脈穿刺。期間40例PICC拔管者，19例因死亡或自動出院，2例因患者煩躁而意外拔管，19例為被迫拔管。被迫拔管中，7例肺部感染，2例顱腦創(chuàng)傷后，3例腦血管意外，7例重癥胰腺炎。

1.2 方法

原始資料為我院2017年8月—2018年7月PICC并發(fā)癥的記錄單，分析被迫拔管原因和發(fā)生幾率。

2.結(jié)果

2.1 被迫拔管發(fā)生幾率

ICU置管期間，215例PICC患者中19例出現(xiàn)被迫拔管，占8.84%。

2.2 拔管原因

拔管原因，見表1。

表1 19例拔管患者中拔管原因構(gòu)成統(tǒng)計

3.原因分析

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染

本文中因CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染）而被迫拔管者9例。感染原因可能與換藥和治療操作時、無菌技術(shù)操作未得到嚴格執(zhí)行、患者免疫力低下、自身感染性疾病。經(jīng)實驗室血培養(yǎng)結(jié)果和對導(dǎo)管微生物學(xué)的檢查，9例患者中培養(yǎng)菌株合計15株，其中8株為革蘭陽性菌，6株為革蘭陰性菌，1株真菌，見表2。

表2 感染菌群的構(gòu)成

3.2 導(dǎo)管堵塞

本文中導(dǎo)管堵塞4例，應(yīng)用技術(shù)無法將其溶解，被迫拔管，其原因可能因高滲性藥物、輸注血制品、沖封管的技術(shù)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

3.3 導(dǎo)管靜脈炎和相關(guān)性血栓的形成

本文中因血栓形成被迫拔管的管著2例，其原因可能為血液的高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。機械性的靜脈炎常與穿刺48h～72h后發(fā)生，好發(fā)位置在穿刺點上方的8cm～10cm處，其發(fā)生率約為15.15%。本文被迫拔管患者中2例在第2天，上臂均出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，如疼痛、硬節(jié)、紅腫等，治療時應(yīng)用薄型泡沫敷貼，7d內(nèi)仍有膿性分泌物出現(xiàn)。其原因可能因自身感染性疾病有關(guān)、反復(fù)插管等有關(guān)。

3.4 導(dǎo)管異位

本文中外院帶入PICC置管患者中1例出現(xiàn)嚴重的四肢水腫，需泵入維持血管活性藥，置入導(dǎo)管后，當(dāng)天床邊胸部的X線片定位未實施，與補液直接連接進行滴注。第二日轉(zhuǎn)至我院ICU病房，主訴上肢出現(xiàn)酸脹感，床邊檢查X線片，顯示PICC導(dǎo)管尖端在腋靜脈內(nèi)發(fā)生異位，請求立即會診，經(jīng)血管超聲引導(dǎo)，?？谱o士對其實施2次位置調(diào)整，將導(dǎo)管在上腔靜脈置入，與補液連接，滴入不暢，回抽血存在較大的阻力，防止加重患者上肢的酸脹感，立即將導(dǎo)管拔出[2]。

3.5 導(dǎo)管斷裂

在本次治療中，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管外露連接端的透明敷貼里面有液體滲出者1例，連接端的導(dǎo)管出現(xiàn)明顯裂縫，通過會診，將其斷端用無菌剪刀剪去，應(yīng)用PICC連接器減壓套筒連接導(dǎo)管密閉式的靜脈留置針嫁接軟管，輸液繼續(xù)，2d后仍有滲液在連接處滲出，向上級醫(yī)生請示后，將導(dǎo)管立即拔除。因?qū)Ч懿馁|(zhì)為聚氨酯，其斷裂原因可能因上肢具有較高的肌張力，長時間的肢體屈曲，反復(fù)折疊導(dǎo)管的連接段有關(guān)[3]。

4.預(yù)防策略

對PICC質(zhì)量實施精細化的管理，全員加強培訓(xùn)。需培養(yǎng)?？频淖o士，將置管和拔管的流程規(guī)范。導(dǎo)管的維護需規(guī)范化，同時將質(zhì)控資料完善。對導(dǎo)管實施早期的評估，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。健康教育應(yīng)予以加強，同時將護理文件的記錄工作完善。

本次研究顯示，各種并發(fā)癥均可導(dǎo)致PICC被迫拔管，如導(dǎo)管堵塞等。預(yù)防策略實施后，降低了我院ICU中PICC被迫拔管的幾率，導(dǎo)管的留置時間延長，醫(yī)療費用減少，滿意度提升，患者生命安全得以保障。