目標(biāo)管理在斷指再植術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

韓曉偉，仲崇華，藍(lán)仁佳，邵海燕，于紅霞

（1.山東省文登整骨煙臺(tái)醫(yī)院 手外科，山東 煙臺(tái) 264000；2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

斷指再植患者術(shù)后需絕對(duì)臥床，烤燈持續(xù)有效距離照射7～10 d，因創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間臥床、患肢制動(dòng)、夜間光亮刺激、反復(fù)皮下注射等因素刺激，增加了患者的不良體驗(yàn)，嚴(yán)重降低了患者的舒適度。隨著生活水平的提高，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，常規(guī)的護(hù)理服務(wù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了患者的需求，原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部在《關(guān)于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知2014-2017》中明確指出：“護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，實(shí)施目標(biāo)管理[1]”。目標(biāo)管理是指一個(gè)組織成員共同確定組織目標(biāo)，并依據(jù)這些目標(biāo)的達(dá)成與否來(lái)評(píng)定員工績(jī)效的過(guò)程[2]，據(jù)此我們?cè)跀嘀冈僦残g(shù)后護(hù)理中引入目標(biāo)管理，通過(guò)設(shè)立對(duì)照組，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題，采取改進(jìn)的護(hù)理措施，進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我科于2017年1月-2018年2月收治的斷指再植患者80例，年齡20～60歲，排除心腦血管、肝腎疾病及精神異常者，共納入本研究范圍。對(duì)照組男32例，女8例，年齡20～56歲，中位數(shù)46歲；觀察組男30例，女10例，年齡21～58歲，中位數(shù)48歲；兩組在性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。⑴保持室溫25℃～28℃，濕度50%～60%[3-4]；⑵骨傷早期行活血化瘀、消腫止痛治療，予清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激、油膩、含咖啡因的食物；⑶禁主動(dòng)及被動(dòng)吸煙；⑷術(shù)后絕對(duì)臥床7～10 d，患肢抬高10～20 cm，忌患側(cè)臥位；⑸持續(xù)烤燈有效距離照射，烤燈距離患肢30～45 cm；⑹做好疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑及時(shí)給予處理，避免因疼痛引起血管危象[5]；⑺觀察再植指體血運(yùn)；⑻關(guān)心體貼患者，注重心理護(hù)理。

觀察組：在采用常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)管理。由科室具有豐富斷指再植術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的N3級(jí)以上護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)成立目標(biāo)管理小組，以解決斷指再植術(shù)后護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，開(kāi)展規(guī)范并改進(jìn)斷指再植患者入院后的護(hù)理流程，責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)第一時(shí)間介入，注重心理護(hù)理，保證各項(xiàng)護(hù)理措施及時(shí)有效落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化管理，并在以下幾方面作出改進(jìn)提高。

⑴術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理：斷指再植患者術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂，除與創(chuàng)傷、疼痛、環(huán)境改變等因素有關(guān)外，主要與烤燈24 h持續(xù)照射刺激有關(guān)。針對(duì)此問(wèn)題，目標(biāo)管理小組改良了烤燈的設(shè)計(jì)，將原來(lái)的單層白色純棉烤燈布改良為遮光布，減少了夜間亮光對(duì)睡眠的干擾；針對(duì)老式烤燈頭頸部不穩(wěn)定易于下垂，烤燈巾易纏繞于患肢造成灼傷這一問(wèn)題，目標(biāo)管理小組與器械修理組進(jìn)行探討，對(duì)烤燈巾的形狀和長(zhǎng)度進(jìn)行了改良，在烤燈頭部增加一直徑30 cm的圓形護(hù)架，在烤燈頸部增加了一根穩(wěn)定桿，保障了烤燈的有效距離及用燈安全。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表對(duì)兩組的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）有19項(xiàng)條目，可綜合評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙程度、催眠藥物的使用和日間功能狀態(tài)，總分0～21分，PSQI總分≤7分認(rèn)為不存在睡眠障礙(陰性)，PSQI總分＞7分認(rèn)為存在睡眠障礙(陽(yáng)性)，得分越高，說(shuō)明被調(diào)查者睡眠質(zhì)量越差。

⑵斷指再植術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素，易引起局部皮下的瘀斑與硬結(jié)。針對(duì)該問(wèn)題，目標(biāo)管理小組查閱文獻(xiàn)，規(guī)范了注射部位與流程，制作了皮下注射部位標(biāo)示卡，按照注射順序注射完畢用紅貼標(biāo)示，避免同個(gè)部位反復(fù)多次注射。并針對(duì)抗凝藥物的劑型，規(guī)范了預(yù)充式抗凝藥物的操作方法：將空氣排至注射器底部，利用注射器末端約0.1 mL的氣體將注射器乳頭處的少量藥液推注至皮下，保證了藥液劑量的準(zhǔn)確[6-8]；注射時(shí)不抽回血，注射完畢無(wú)需按壓，減少了按壓引起患者注射部位的疼痛及皮下瘀血；規(guī)范了拇示指提捏肚皮法；規(guī)范了注射部位[9-11]。對(duì)觀察組實(shí)施上述標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組發(fā)生皮下瘀斑、硬結(jié)的人次數(shù)。

⑶疼痛是斷指再植患者術(shù)后最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，因疼痛會(huì)引起血管痙攣引發(fā)血管危象，顯微外科醫(yī)護(hù)人員重視疼痛管理，對(duì)≥4分疼痛及時(shí)給予藥物治療，但術(shù)后患者疼痛控制效果仍有待提高。目標(biāo)管理小組經(jīng)查閱文獻(xiàn)，與醫(yī)生討論后在觀察組中實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合三階梯鎮(zhèn)痛管理，采用NRS數(shù)字評(píng)分，1～3分輕度疼痛患者給予心理護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理措施，如電磁艾灸、耳穴壓豆、中藥浴足等；4～6分中度疼痛患者除給予上述措施外，增加非甾體類或弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；7～10分重度疼痛患者增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛。中醫(yī)電磁艾灸儀操作方法：取穴手三里、手五里、肩髃、臂臑四個(gè)穴位，艾灸時(shí)間30 min左右，每日兩次，2周為一療程。耳穴壓豆取穴耳部的神門、心、皮質(zhì)下、額、枕和受傷部位耳部投射區(qū)，指導(dǎo)患者正確按壓，頻率3～5次/d，1～2 min/次，3～5 d更換至對(duì)側(cè)耳朵，15 d為一療程。中藥浴足采用自制的中藥外用洗劑，溫度42°～43°，浴足時(shí)間為15～20 min/次，指導(dǎo)患者循經(jīng)絡(luò)如足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)按摩，并按摩涌泉、太溪、昆侖、三陰交等穴位。用數(shù)字評(píng)分量表記錄兩組患者≥4分疼痛頻次，評(píng)估疼痛管理效果。

記錄兩組發(fā)生動(dòng)脈危象、靜脈危象的人次。簡(jiǎn)化舒適狀況量表評(píng)估兩組患者的舒適度。采用陳淑琴等[12]結(jié)合斷指再植患者的特點(diǎn)修訂的簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）[13]。量表內(nèi)容效度為 0.86，Cronbach'sα系數(shù)為0.91。采用Likert4級(jí)Scale評(píng)分法。最低分?jǐn)?shù)為30分，最高分?jǐn)?shù)為120分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適，總分＜60分為低度舒適，總分60～90分為中度舒適，總分＞90分為高度舒適。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組睡眠質(zhì)量明顯改善，4分以上疼痛發(fā)生的頻次顯著降低（P＜0.01，表1）；皮下注射引起的瘀斑、硬結(jié)明顯減少（P＜0.05，表2）；血管危象發(fā)生率降低（P ＜0.05，表 3）；舒適度顯著提高（P＜0.01，表 4）。

表1 兩組睡眠質(zhì)量與4分以上疼痛發(fā)生頻次比較

表1 兩組睡眠質(zhì)量與4分以上疼痛發(fā)生頻次比較

組別 n 睡眠質(zhì)量評(píng)分 4分以上疼痛發(fā)生的頻次對(duì)照組 40 7.45±1.89 12.70±4.39觀察組 40 5.17±1.78 6.92±1.89 t值 -5.534 -7.624 P值 0.000 0.000

表3 兩組血管危象發(fā)生比較（n，%）

表4 兩組舒適度比較（n，%）

3 討論

護(hù)理質(zhì)量管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的管理過(guò)程，是為了解決患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題，持續(xù)性提高護(hù)理質(zhì)量的控制過(guò)程，需要不斷發(fā)展變化，適應(yīng)目標(biāo)管理的發(fā)展要求[14]。護(hù)理目標(biāo)管理的應(yīng)用更是針對(duì)護(hù)理問(wèn)題，在明確管理目標(biāo)的同時(shí)，釋放護(hù)理人員的管理潛能，極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作能動(dòng)性[15-16]，提高護(hù)理質(zhì)量。

斷指再植術(shù)后患者因創(chuàng)傷、手術(shù)、環(huán)境角色改變等不良因素刺激，引起諸多護(hù)理問(wèn)題。有些護(hù)理問(wèn)題，例如疼痛，能顯著增加血管危象的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致再植指體的壞死，影響斷指再植的成活率[17-20]。常規(guī)護(hù)理方案關(guān)注了患者術(shù)后護(hù)理問(wèn)題，但解決程度不甚滿意。我們?cè)跀嘀冈僦残g(shù)后的護(hù)理中充分運(yùn)用護(hù)理目標(biāo)管理的方法，在科室護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下聯(lián)合主管醫(yī)生成立專門的目標(biāo)管理小組，針對(duì)患者舒適度改變、睡眠形態(tài)紊亂、血管危象、疼痛等護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行專門討論，提出解決問(wèn)題的改良措施，努力提高護(hù)理質(zhì)量，發(fā)揮目標(biāo)管理的效能。

我們通過(guò)改良原有的烤燈，消除了原有烤燈存在的安全隱患，避免了24 h持續(xù)照射對(duì)患者及同病室其他成員的刺激，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提升了舒適體驗(yàn)。

通過(guò)規(guī)范皮下注射的操作流程，減輕了抗凝藥物皮下注射給患者造成的痛苦，明顯減少了患者皮下瘀斑、硬結(jié)的發(fā)生，大大提高了患者的配合度。

中西醫(yī)結(jié)合“三階梯”疼痛管理方法，將心理護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理措施分階段合理應(yīng)用到疼痛管理中，以中醫(yī)辯證施治為前提，合理取穴，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低了西藥鎮(zhèn)痛惡心嘔吐、頭暈等副作用的發(fā)生，打破了原“三階梯”鎮(zhèn)痛療法完全依賴藥物的瓶頸，使患者舒適度和滿意度明顯提高。

我們對(duì)斷指再植術(shù)后的各種護(hù)理問(wèn)題實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的目標(biāo)管理，護(hù)理措施更有針對(duì)性、目的性，更加精細(xì)化，最大程度解決了患者的護(hù)理問(wèn)題，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，患者滿意度大幅度上升。

由于樣本數(shù)量以及人員水平所限，本研究存在一定的局限性，解決問(wèn)題的精細(xì)化和個(gè)性化程度仍需提高。今后在工作中將繼續(xù)應(yīng)用目標(biāo)管理的方法為患者解決問(wèn)題，積累更多的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。