手背尺側逆行島狀皮瓣修復小指近中節(jié)皮膚缺損

任建國，周超云，陳奇念，孫圳，龔明彬，余曉輝

（黔江創(chuàng)友骨科醫(yī)院 骨二科，重慶 409000）

小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損伴深層組織外露，不能直接植皮，臨床上修復方法較少，往往采用鄰指指動脈順行島狀皮瓣、游離皮瓣等方法[1-3]，但這些方法損傷主要血管或手術難度大、風險高。2015年4月-2019年5月，我們應用手背尺側皮瓣修復小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損14例，術后效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組14例，男11例，女3例；年齡16～58歲，平均32歲。致傷原因：碾軋傷2例，電鋸傷6例，機器絞傷4例，皮膚壞死2例。右側6例，左側8例。急診手術12例，擇期手術2例。皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。均伴有深層組織外露。

1.2手術方法

手術均在臂叢神經阻滯麻醉及上臂氣壓止血帶下進行，徹底清創(chuàng)，伴有骨折者先行骨折復位克氏針固定，有指動脈、神經及肌腱損傷者Ⅰ期修復。根據皮膚缺損面積設計皮瓣的大小及形狀。以第5掌骨尺背側為軸線，第5掌骨頭頸處為旋轉點，切取面積近端可至豌豆骨，遠端至第5掌骨頸處，兩側距軸心線2.0 cm左右，最大切取面積約6.0 cm×4.0 cm。按設計先切開皮瓣近端，找到尺動脈腕背支并切斷結扎，同時可攜帶尺神經手背支小指尺側分支[4]，一并從深筋膜層由近端向遠端游離，注意保護腱膜，使蒂部保留寬約1.0 cm的筋膜，分離蒂部至第5掌骨頭頸處，保護小指尺側動脈背側支，吻合經明道旋轉皮瓣覆蓋創(chuàng)面間斷縫合[5]，攜帶的尺神經手背支與創(chuàng)面內指神經或指背神經接合。皮瓣供區(qū)直接縫合或取前臂內側中厚皮片游離植皮。

2 結果

本組14例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣術后第2天顏色稍暗，出現張力性水皰，經換藥、松解縫線等治療后好轉。術后隨訪3～12個月，皮瓣色澤、質地與周圍組織相似，無臃腫，耐磨性良好，兩點辨別覺 8～12 mm（圖 1-4）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術后創(chuàng)面

圖3 術后1周創(chuàng)面

圖4 術后2個月隨訪

3 討論

3.1應用解剖學基礎

尺動脈腕背支是豌豆骨近側約4.0 cm處的尺動脈分出的尺動脈腕上皮支下行支的延續(xù)[6]，與尺神經背側支伴行，沿途發(fā)出分支營養(yǎng)手背尺側皮膚，形成第5掌骨尺背側血管鏈，在第5掌骨頸平面與小指尺側動脈背側支吻合。皮瓣內含尺神經手背支，周圍伴行微細動脈（滋養(yǎng)血管），并相互吻合構成血管鏈，保證皮瓣的可靠血供。皮瓣的靜脈回流有淺、深兩組，淺層為皮下靜脈網形成，深層為皮支血管的伴行靜脈。

3.2手術的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴供區(qū)與受區(qū)皮膚顏色、質地相近，皮瓣厚度適中，一般不需Ⅱ期整形；⑵皮瓣攜帶尺神經手背支分支，與受區(qū)神經接合后遠期可恢復皮瓣感覺；⑶皮瓣切取時不犧牲主要血管神經；⑷皮瓣切取在同一手術視野，手術操作簡單，血管較恒定，皮瓣供血可靠，成活率高；⑸手術簡單，不需吻合血管及二次斷蒂，便于推廣，符合創(chuàng)面修復原則。缺點：⑴損傷尺神經手背支分支，小指尺背側感覺減退；⑵皮瓣供區(qū)位置暴露，術后瘢痕影響手部外觀；⑶皮瓣轉移距離有限，僅適用于小指近中節(jié)及環(huán)指近節(jié)皮膚軟組織缺損的修復。

3.3手術注意事項

⑴皮瓣設計面積約大于創(chuàng)面20%[7]，皮瓣較長一邊設計在血管軸心線上，有利于將血管神經包含在蒂部內，保證血管神經包含在蒂部中軸位；⑵切取皮瓣時，在肌腱腱膜表層切取，勿傷及腱周膜，防止影響術后皮瓣供區(qū)植皮成活；⑶蒂部攜帶寬約1.0 cm的筋膜，保證血供及靜脈回流，皮瓣的形狀可設計成“水滴”狀，避免縫合后壓迫蒂部，保證無張力縫合，同時在旋轉血管蒂時，盡量避免呈銳角轉移；⑷蒂部經明道轉移至創(chuàng)面，在真皮下向兩側游離，切開關節(jié)位置皮膚時切口繞開關節(jié)，防止瘢痕影響關節(jié)活動；⑸切取皮瓣時不必切除尺神經手背支至環(huán)小指相對側的分支，以減少對皮膚感覺的損傷；⑹術后嚴密觀察皮瓣血運情況，一旦出現皮瓣暗紅，有張力性水皰時，應加以處理，拆除蒂部張力高的縫線，松解皮瓣周圍縫線，敷料包扎不宜過緊，可適當使用抗凝及抗血管痙攣藥物。