橈動脈掌淺支腕橫紋Flow-through皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損

鄭頌耀

（惠陽正骨醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516211）

手指皮膚軟組織缺損，易出現(xiàn)指骨、肌腱組織外 露，理想修復手指創(chuàng)面同時可恢復良好血供，重建指體感覺和功能，并盡可能減少供區(qū)創(chuàng)傷。2008年8月-2018年10月，我們收治48例手指皮膚軟組織缺損伴指動脈缺損病例，采用同手橈動脈掌淺支腕橫紋Flow-through皮瓣修復，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組48例，男40例，女8例；年齡18～65歲，平均42歲。致傷原因：擠壓傷41例，電鋸傷6例，慢性感染1例，均伴骨質或肌腱外露，指動脈、指神經(jīng)部分缺損，缺損面積：15 mm×10 mm～35 mm×52 mm。其中47例傷后60～180 min急診手術；1例慢性感染患者病程4周，創(chuàng)面有壞死組織、膿液，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌感染。

1.2手術方法

皮瓣設計：本組病例均切取同手腕橫紋處游離皮瓣修復。手術均于前臂遠端正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂外側皮感覺神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)行局部神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶后進行。首先徹底清創(chuàng)去除壞死、污染組織，0.1%新潔而滅溶液反復沖洗創(chuàng)面[1]。⑴兩點：舟骨結節(jié)尺側緣與腕橫紋交接點，橈骨莖突近端與橈動脈搏動交點；⑵一線：連接上述兩點（舟骨結節(jié)尺側緣點與橈骨莖突近端點）形成一線，為橈動脈掌淺支血管走行體表投影，以此為軸心線；⑶兩面：第一個深層面，在掌長肌腱鞘管淺層、橈側腕屈肌腱鞘管淺層切取，第二個面于尺側界面到達尺側腕屈肌腱橈側、橈側界面到達拇短伸肌腱尺側，近端為橈骨莖突近端處，遠端為腕橫紋魚際交界處。

皮瓣切取：首先橫行切開舟骨結節(jié)遠端處，分離并探及橈動脈掌淺支進入魚際處動靜脈束，分離并結扎真皮下靜脈血管，標識掌長肌腱、正中神經(jīng)掌皮支、前臂外側皮感覺神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，并逐一從皮瓣中分離出去，盡可能保留在原位。其次切開橈骨莖突近端處，分離并探及橈動脈掌淺分支從橈動脈主干發(fā)出起始處，同時盡可能分離伴行深靜脈和真皮下淺靜脈并預留一定長度后才結扎，軸心血管區(qū)采用近遠端“會師”后，其余在真皮下靜脈深層分離，神經(jīng)分離盡可能找到進入皮瓣的神經(jīng)支后切斷。最后切開尺側及橈側界面，皮瓣未斷蒂前松開止血帶觀察血供情況，結扎分離完成。

游離皮瓣中的橈動脈掌淺支動脈與指動脈橋接Flow-through[2]，可選擇性吻合伴行深靜脈或真皮下淺靜脈系統(tǒng)，我們根據(jù)血管情況，一般深淺靜脈各吻合一支，皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)斷端接合，供區(qū)皮膚直接行皮內(nèi)縫合。

2 結果

本組術后皮瓣全部順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供區(qū)無瘢痕增生攣縮，切口Ⅰ期愈合。48例均獲隨訪，隨訪時間32～48周，平均40周。皮瓣質地良好，指體外形無臃腫，顏色與患指周圍皮膚相似。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為6～12 mm，關節(jié)屈伸活動無明顯障礙，根據(jù)總主動活動度（TAM）法評定手指功能：優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.9%（圖1-8）。

圖1 示指組織缺損

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 吻合皮瓣血管

圖5 皮瓣修復

圖6 術后握拳功能

圖7 術后伸指掌面情況

圖8 術后伸指側面情況

3 討論

手指指動脈缺損后造成末梢供血銳減[3]，甚至導致冬季怕冷、疼痛等問題。利用橈動脈掌淺支血管橋接遠近端斷口，恢復動脈血流，更好地恢復手指血供，同時皮瓣又覆蓋創(chuàng)面，橈動脈掌淺支Flowthrough皮瓣可攜帶神經(jīng)、肌腱、骨質等組織形成嵌合皮瓣[4]，修復小型組織缺損時，為神經(jīng)、肌腱、骨質提供各種缺損類型供體，對手部創(chuàng)傷修復尤為適用。

3.1皮瓣解剖學基礎

橈動脈掌淺支在橈骨莖突近端10.9～36.0 mm（平均14.2 mm）處發(fā)自橈動脈主干橈側，斜向舟骨結節(jié)尺側緣方向走行。大部分橈動脈掌淺支自舟骨結節(jié)水平穿入魚際肌，在肌肉內(nèi)繼續(xù)向遠端走行；少部分橈動脈掌淺支始終在皮下組織深層走行，未穿入大魚際肌，極少情況橈動脈掌淺支為橈動脈直接延續(xù)，橈動脈深支缺損。

橈動脈掌淺支以較大銳角自橈動脈主干橈側發(fā)出后，在腕部掌側走行于深筋膜深層，斜行跨越橈側腕屈肌腱腱鞘，在舟骨結節(jié)尺側緣進入手掌，自起始處至舟骨結節(jié)水平行走過程中發(fā)出2～5支粗細不等的分支營養(yǎng)腕部掌側皮膚，分支直徑0.1～0.5 mm，平均0.36 mm。位于橈動脈掌淺支尺側的分支有1～4支，橈動脈掌淺支第1分支距橈動脈掌淺支起始處3.0～21.0 mm，平均10.0 mm。橈動脈掌淺支起始處一般有兩條，有伴行深靜脈甚至出現(xiàn)三條情況；腕橫紋處此區(qū)皮下有豐富真皮下靜脈過路。

橈動脈掌淺支腕橫紋Flow-through皮瓣的神經(jīng)支配來源于多神經(jīng)，主要以前臂外側皮感覺神經(jīng)為主[5]，同時也不乏正中神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支感覺支匯入支配；正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、前臂外側皮感覺神經(jīng)主要為此區(qū)過路神經(jīng)。

3.2該皮瓣優(yōu)點

⑴橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣皮支分布相對恒定密集，皮瓣血供可靠，抗感染力強，成活率高；⑵可攜帶掌長肌腱鞘管和橈側腕屈肌腱鞘管，對缺損型關節(jié)囊或側副韌帶可直接修復；⑶可攜帶掌長肌腱，對缺損型肌腱組織可直接修復；⑷可攜帶骨質，直接鑿取橈骨部分骨質組織，重建骨架；⑸選擇性攜帶過路神經(jīng)，橋接缺損神經(jīng)，予以修復；⑹皮瓣內(nèi)真皮下淺靜脈富有，伴行動脈有深靜脈，方便選擇吻合；⑺皮瓣質地與皮膚質地相似，術后外形優(yōu)良；⑻橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣與患指同手切取，操作方便、易行。

3.3切取皮瓣注意事項

⑴皮瓣切取先探查腕橫紋舟骨結節(jié)處橈動脈掌淺支穿入魚際肌部，并觀察血管口徑及伴行靜脈，同時與橋接血管口徑對比，若此血管粗大，建議放棄此皮瓣，改為非生理性靜脈皮瓣，并做出相關調整；⑵此區(qū)域中常出現(xiàn)大量皮感覺神經(jīng)通過，建議盡可能分離出去，不攜帶上主干，不破壞供區(qū)遠端感覺功能，術中長段神經(jīng)缺失，確實需要時，可適當分離部分攜帶，并在屈腕情況下重新行神經(jīng)接合，有利于術后感覺恢復；⑶皮瓣感覺來源是多元性的，可由橈神經(jīng)淺支、前臂外側皮感覺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配，也可混合支配，本組48例術中發(fā)現(xiàn)以前臂外側皮感覺神經(jīng)為主；⑷切取皮瓣較寬時，需在屈腕情況下關閉供區(qū)，建議先切開腕部腕橫紋韌帶，減輕對正中神經(jīng)卡壓；⑸供區(qū)關閉時行皮內(nèi)縫合，減少瘢痕，使術后瘢痕更自然，類似于重建腕橫紋[6-7]。

應用橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣直接Ⅰ期修復手指創(chuàng)面[8]，可更好地恢復手指生理血供，術后恢復快，良好顯微技術為基礎，供區(qū)與受區(qū)同手，容易操作，切取方便，實用性強。