指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣在鄰指甲床及軟組織缺損中的臨床應(yīng)用

馮鐵成，陳春書，柯榮軍，劉方剛，崔玉明，范愛民，何志

（1.鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院 骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212009；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)聯(lián)勤部第359醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

手指是人體最精細(xì)、最靈活的器官。手指甲床及軟組織缺損在臨床中比較多見，并常伴有骨質(zhì)的外露。根據(jù)簡(jiǎn)單、安全、有效的皮瓣選擇原則[1]，2014年1月-2018年1月，我們應(yīng)用指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)鄰指甲床及軟組織缺損，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組33例33指，男21例，女12例；年齡21～57歲，平均39歲。損傷指體：示指12例，中指9例，環(huán)指8例，小指4例。致傷原因：機(jī)器擠軋傷18例，鋼絲絞傷9例，鋸傷6例。甲床部分缺損23例，全部缺損10例。甲床及軟組織的缺損面積：1.0 cm×0.4 cm～2.0 cm×1.3 cm。皮瓣切取面積：1.3 cm×0.7 cm～2.3 cm×1.6 cm?；颊呤軅寥朐菏中g(shù)時(shí)間1～3 h，本組均選擇急診手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：修剪受區(qū)創(chuàng)面，調(diào)整患、健兩指位置，根據(jù)創(chuàng)面的面積在健指的背側(cè)劃線，相鄰健指?jìng)?cè)方的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為蒂。皮瓣按供受區(qū)位置調(diào)整，放大約10%。側(cè)方中線與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋的交點(diǎn)為皮瓣血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)靠近患指一側(cè)為原點(diǎn)，向近端引出與指?jìng)?cè)方中線向背側(cè)30°～50°射線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處保留皮瓣蒂的長(zhǎng)度一般為4～6 mm。皮瓣切取范圍：中節(jié)指背，遠(yuǎn)端多在中節(jié)指骨遠(yuǎn)端1/3水平，近端可至近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋理的近緣。皮瓣切取的層次于伸肌腱及腱周組織淺層，保留筋膜。

皮瓣切?。哼x擇患、健指指根處局部浸潤(rùn)麻醉，扎橡皮筋。徹底清創(chuàng)，標(biāo)記筆劃線設(shè)計(jì)皮瓣。于皮瓣的近側(cè)緣切開皮膚并掀起，在伸肌腱及腱周組織淺層銳性切取皮瓣。皮瓣內(nèi)保留1～2條淺靜脈及指固有神經(jīng)背側(cè)支。切開皮瓣兩側(cè)緣掀起皮瓣，皮瓣切取后松橡皮筋觀察皮瓣血運(yùn)，待皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅后將皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面。如需重建創(chuàng)面感覺，可將皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)背側(cè)支與指神經(jīng)斷端接合。取前臂近端內(nèi)側(cè)皮片覆蓋健指供區(qū)創(chuàng)面并縫合加壓，取皮處直接縫合。

應(yīng)用抗感染及活血藥物4～5 d。術(shù)后7 d拆除健指線包，14 d拆線，21 d斷蒂。皮瓣斷蒂后，適當(dāng)行兩個(gè)手指功能康復(fù)訓(xùn)練，斷蒂術(shù)后10 d拆線，拆線后加強(qiáng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

33例指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣全部成活。其中1例3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)甲根處疼痛，經(jīng)殘甲修整術(shù)治療后疼痛消失。術(shù)后隨訪8～11個(gè)月，平均9.5個(gè)月。皮瓣顏色與周邊皮膚軟組織相近，質(zhì)地良好，外觀不臃腫，恢復(fù)觸、痛覺，指間關(guān)節(jié)功能正常。皮瓣感覺為S1～S3。皮瓣供區(qū)無瘢痕增生，無痛感，供區(qū)指功能正常。手功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]：優(yōu)24例，良9例，優(yōu)良率達(dá)100%。所有患者都回到原來工作崗位。

典型病例：患者 女，50歲，因擠壓傷致左示指疼痛、出血、活動(dòng)受限1 h余入院。查體：左示指遠(yuǎn)節(jié)擠壓嚴(yán)重，指甲脫落，甲床缺損，創(chuàng)面面積約1.0 cm×1.0 cm，遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)骨質(zhì)外露。徹底清創(chuàng)（圖1，2），于左中指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣里，面積約1.7 cm×1.3 cm，沿標(biāo)記線切開，保護(hù)背側(cè)動(dòng)脈及神經(jīng)皮支（圖3），將切取的皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面覆蓋。健指供區(qū)植皮并加壓打包包扎（圖4）。術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)皮瓣恢復(fù)觸覺，恢復(fù)部分淺、痛覺（圖5，6）。術(shù)后10個(gè)月隨訪時(shí)皮瓣外觀良好，感覺S3，傷指及供區(qū)指功能正常，植皮處耐磨性好（圖7，8）。

圖1 左示指指端組織缺損

圖2 鄰指皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 鄰指皮瓣切取

圖4 鄰指皮瓣術(shù)后

圖5 術(shù)后4個(gè)月隨訪

圖6 術(shù)后4個(gè)月隨訪

圖7 術(shù)后10個(gè)月隨訪

圖8 術(shù)后10個(gè)月隨訪

3 討論

3.1手術(shù)方式的選擇

目前臨床上甲床及軟組織缺損伴有骨外露患者較多，如果修復(fù)不及時(shí)，手指的功能就會(huì)受到影響。其修復(fù)方法有很多種：“V-Y”推進(jìn)皮瓣供受區(qū)質(zhì)地高度相似，但此皮瓣方法存在修復(fù)面積小、推進(jìn)距離短、指腹瘢痕等缺點(diǎn)[3-4]；腹部皮瓣易成活，但比較臃腫，外形不美觀；指動(dòng)脈順行島狀皮瓣切口長(zhǎng)，跨關(guān)節(jié)瘢痕易致功能受損；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需損失一條指動(dòng)脈，當(dāng)有一條指動(dòng)脈受損時(shí)不能使用；對(duì)外形有較高要求的患者，應(yīng)用游離趾甲瓣或甲瓣移植為最佳修復(fù)方法[5]，但游離趾甲瓣對(duì)血管吻合技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大而不宜廣泛應(yīng)用；傳統(tǒng)的鄰指皮瓣，由于其蒂部較寬，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度小，僅適用修復(fù)手指掌側(cè)缺損。自指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣報(bào)道以來，該類型皮瓣臨床應(yīng)用較多[6-7]。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)者要熟練掌握此皮瓣的解剖學(xué)知識(shí)，知曉皮瓣蒂部的位置；⑵合理評(píng)估創(chuàng)面面積，皮瓣放大10%左右；⑶術(shù)中止血徹底，殘留甲床盡量減少清除，游離皮瓣時(shí)銳性剝離，保留肌腱上的筋膜，利于植皮成活，注意蒂部旋轉(zhuǎn)時(shí)不能有張力；⑷切取皮瓣時(shí)盡量不過指間關(guān)節(jié)，蒂部至少保留4.0～6.0 mm的皮蒂，保護(hù)蒂部血管免受損傷，并有利于皮瓣的血供回流；⑸如患指的鄰近指有損傷，應(yīng)慎用。當(dāng)然指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣目前尚不完美[8]。

3.3本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

⑴皮瓣蒂部為指動(dòng)脈背側(cè)支，不犧牲指動(dòng)脈，解剖位置表淺且恒定，回流的靜脈網(wǎng)豐富，同時(shí)可以重建指端弧度，使指端圓潤(rùn)[9]；⑵皮瓣質(zhì)地及顏色與創(chuàng)面處皮膚接近，美觀耐磨，不需行二次皮瓣整形；⑶皮瓣供區(qū)僅限于中節(jié)背側(cè)[10]，皮瓣相對(duì)較小，對(duì)供區(qū)損傷較小，供區(qū)手指的功能及感覺影響不大；⑷手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)短。

綜上所述，我們認(rèn)為采用指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)鄰指甲床及軟組織缺損，方法簡(jiǎn)單、安全、有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。