骺橋切除術的其他命名及相關手術

田光磊，李大村

（1.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；2.北京順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 100035）

骺橋切除術（epiphyseal bar resection）[1]是一種用于矯正德爾塔骨（delta bone）關節(jié)面?zhèn)葍A并促進其骨干-干骺端縱向生長的手術，始創(chuàng)于1975年，由Carstam和Theander[2]提出。德爾塔骨，又稱骺夾骨[3]，是一種先天性骨發(fā)育畸形，見于手足短管狀骨及脛骨，為先天性指（趾）側彎（clinodactyly）、先天性拇內翻常見病因之一[4-5]。

1 德爾塔指骨、掌骨、趾骨、跖骨的成因

受累的指骨、掌骨、趾骨、跖骨亦稱德爾塔指骨、掌骨、趾骨、跖骨[3]，體形短小或短粗，骨干-干骺端兩側縱緣長短不一，X線影像呈“D”形或梯形、三角形；骺形似一個“U”形夾（釘）（bracket or staple），縱向夾持（包被）骨干-干骺端的短縱緣及其一端或兩端，骨化后X線影像呈“J”形或“C”形；遠端關節(jié)面或遠、近兩端關節(jié)面向（同）一側傾斜，致德爾塔骨自身或（和）其所在的指（趾）體也呈側偏狀，德爾塔骨骨端關節(jié)面?zhèn)葍A是指（趾）體側偏的病理基礎，手指側偏＞10°即達指側彎的診斷標準[4]。骺縱向夾持（包被）骨干-干骺端的面積越大，后者畸形越嚴重，間或日后有所漸進加重，尤以短縱緣一側為著[5，6]，即“J”、“C”形骺有礙骨干-干骺端縱向生長并使之畸變。當?shù)聽査前l(fā)育至成熟，骺板消失，骨干-干骺端與骺融合成一體，不再生長變化，但畸形依舊，側偏的指（趾）體依然側偏且不緩減。即畸形骺縱向夾持（包被）骨干-干骺端的短縱緣及其一端或兩端，既是德爾塔骨的成因，也是阻礙其畸形自行改善并使之有所加重的根由。有鑒于此，一些學者主張用“縱向夾狀骺（longitudinalepiphyseal bracket）”[7]或“夾狀骺（bracket epiphysis）”[8]命名德爾塔骨，以示畸形癥結所在?！癑”與“C”形骺的縱行部分——與骨干-干骺端短縱緣相對的那部分骺，或即所謂的“骺橋”，為骺橋切除術的靶標之一。

2 德爾塔骨的兩種治療方法

骺橋切除術現(xiàn)行術式的核心步驟有二：⑴切除與骨干-干骺端短縱緣相對的骺和其深面的骺板及骨皮質，三者同屬骺橋切除術的靶標；⑵移植脂肪或骨水泥（polymethy methacrylate cement，PMMA）充填切除所產生的“空缺”（圖1）。前者的目的是解除“J”或“C”形骺限制骨干-干骺端縱向生長的作用力，后者的用意則在防止術后骺斷端之間以及骺斷端與骨干-干骺端斷面之間出現(xiàn)“骨橋（bone bridge）”，阻礙或終止畸形矯正的進程。與楔形截骨術相比，骺橋切除術操作簡單，組織損傷小，術后關節(jié)運動功能恢復快。關節(jié)面?zhèn)葍A矯正不佳者還可做Ⅱ期楔形截骨術繼續(xù)矯正，優(yōu)點多且突出，缺點則少而輕。術后德爾塔骨畸形不易盡消以及畸形矯正至患者滿意的用時較長，短為1～2年[10-11]，長則5～6年[12]，是其兩個最常見的缺點。

3 骺橋切除術的命名

圖1 骺橋及其深面骺板、骨皮質切除與脂肪植入示意圖

骺橋切除術應用于臨床40余年，術式變化不大，但命名不少，至今仍未統(tǒng)一。此外，還有兩種手術與之發(fā)生、發(fā)展關系密切，被相關文獻反復提及。這些命名及相關手術的名稱是：

⑴骺切斷術（division of the epiphysis）：由Jones[13]于1964年提出。此手術是骺橋切除術的源頭術式，骺橋切除術即由其衍生而來。Jones為1例引發(fā)小指側彎的德爾塔指骨做了骺切斷術，術后骨干-干骺端縱向生長有恢復，即德爾塔指骨的長度有增加，但指側彎則無改善，補做Ⅱ期開放楔形截骨植骨術之后才得以矯正。Jones的敘述甚簡單，沒有提供患者年齡、骺被切斷的部位、骺板是否一同被切斷以及術后患者隨訪時間等信息。除了Jones，目前未見有他人報道過骺切斷術的療效。

⑵夾狀骺橫向切除術（transverse resection of bracket）：于1975年由Carstam和Theander[2]報道。其是骺橋切除術的首版術式，切除部位在骺的中央區(qū)，即“J”和“C”形骺的縱行部，深度達骨干表面，骺與其深面的骺板一并被切除。Carstam和Theander為1例5歲患兒的側彎拇指實施了近節(jié)德爾塔指骨夾狀骺橫向切除術，術后12個月時拇指側彎幅度由40°減至30°，即拇指側偏畸形減輕了10°。Carstam和Theander沒有提及術后德爾塔指骨的長度有否增加，也未提及再長一段時間的隨訪結果又如何。1988年Dobyns等[14]曾經做過夾狀骺橫向切除術，整體效果令人滿意，只是其中一些病例還需做Ⅱ期楔形截骨術繼續(xù)矯正。

⑶開放楔形截骨脂肪植入術（opening wedge chondro-osteotomy with interposition of fat）：于1981年由Light和Ogden[15]率先使用。此術是骺橋切除術借鑒與仿行的術式，多篇關于骺橋切除術的論文均引用了Light和Ogden的報道，認為移植脂肪充填德爾塔骨“空缺”的舉措由其開始。Light和Ogden共報道3例德爾塔指骨開放楔形截骨脂肪植入，受術者均為小指側彎患者，年齡小于4歲，骺、骺板及骨干被切斷的部位是在骺橋和骨干-干骺端短縱緣的中央區(qū)，深度達對側骨皮質；斷端被楔形撐開，直至側傾的骨端關節(jié)面復位至水平位，然后移植脂肪充填斷端之間的空缺。術后隨訪時間均短于12個月，未見骨端關節(jié)面?zhèn)葍A復發(fā)。Light和Ogden認為，開放楔形截骨脂肪植入術矯正德爾塔指骨骨端關節(jié)面?zhèn)葍A的效果好于夾狀骺橫向切除術，移植脂肪充填骺、骺板及骨干斷端之間的空缺，可以有效地阻止骺橋斷端重建連接，是防止骨端關節(jié)面?zhèn)葍A復發(fā)的關鍵之舉。

⑷骺板松解術（physiolysis）：此稱謂于1987年由Vickers[9]提出。Vickers設計的骺板松解術，既是骺橋切除術的經典術式，也是其現(xiàn)行術式的基石。切除與骨干-干骺端短縱緣相貼的骺板和其淺面的骺橋，以及遠近兩端骺板斷緣深面少量的干骺端骨質，然后移植脂肪充填切除后所產生的“空缺”，是骺板松解術的主要步驟。當年，Vickers共報道12例骺板松解，受術骨為引發(fā)小指側彎的德爾塔指骨，術時患者年齡4～12歲，平均9歲。術后隨訪時間≤72個月，德爾塔指骨長度增加、骨端關節(jié)面?zhèn)葍A改善顯著，個別病例畸形幾近消失。

“physiolysis”這一命名廣得認同，因此使用者甚眾[11-12,16-23]。2007年石垣大介等[23]所譯的日文是“成長軟骨板解離術”?！镑堪逅山庑g”則是本文作者臆改的中文版日文譯文。

Vickers說其移植脂肪充填指骨斷端間“空缺”的做法，始于1980年的“指骨骺板骨橋切除術”[24]，時間早于Light和Ogden，效仿的手術[25]，目的是防止骺板骨橋復發(fā)。所謂的“骺板骨橋（physeal bar）”[26]，是指因某種異常原因而占據人體某骨某處骺板的部分位置并取而代之連接骺與干骺端的骨組織，即前面所提及的“骨橋”。即往論述“骨橋”及其切除術用詞甚雜，使用隨意、未限定，而今用詞則趨一致，最常使用的字詞是“physeal bar”和 “physeal bar excision/resection”[27,28]，由Klassen和Peterson[29]于1982年提出，時間上比骺板松解術早5年。

Vickers命名“骺橋切除脂肪植入”的用詞是“physiolysis”，命名“骺板骨橋切除脂肪植入”的用詞也是“physiolysis”。1992 年 Vickers[30]報告手術治療馬德隆畸形的療效，手術操作及矯正橈骨遠端關節(jié)面過度尺偏的機理與“骺板骨橋切除術”相同：依次切除橈骨遠側干骺端尺側骨質以及占據其遠端骺板位置并代之連接骺與干骺端、致使橈骨遠端腕關節(jié)面過度尺偏的“骨橋”，顯露橈骨遠端橈側骺板斷緣，使之凸出于骨斷面，然后移植脂肪充填切除后所產生的“空缺”，等待并依靠橈骨遠端骨重建提升干骺端尺側部的生長速度，將過度尺偏的橈骨遠端腕關節(jié)面逐漸矯正至正常位置，所用的手術名稱就是“physiolysis”，而非“physeal bar resection”。也就是說，Vickers賦予了“physiolysis”一詞兩重意蘊：一重是指“骺橋切除術”，另一重則是指“骺板骨橋切除術”，盡管二者的入路并不相同，前者經骺進入，后者經干骺端進入，被切除結構的主體也不一樣，前者是與德爾塔骨短縱緣相對的骺橋及骺板，后者則是取代骺板連接骺與干骺端的骨橋以及與之相連的干骺端。2013年和2017年出版的《坎貝爾骨科手術學》[31-32]在論及“德爾塔骨骺橋切除脂肪植入”時，采用的是physiolysis這一命名。《格林手外科手術學》則是用physiolysis命名“橈骨遠端骺板骨橋切除脂肪植入”[33-36]，用“夾狀骺切除術”與“夾狀骺切除脂肪植入術”命名“德爾塔骨縱行骺、骺板及骨皮質切除脂肪植入”[14,33,37-39]?！百x二義于一詞”的做法雖未得眾人認可，但Vickers還是堅持了10余年[6,9,10,30]，然后于2004年放棄[40]，表述“骺板骨橋切除術”的用詞依然是physiolysis，表述“骺橋切除術”的用詞則變成了“growthrestoration(operation)”。

在上述意蘊之外，“physiolysis”一詞還有其他含義，之一就是“骺滑脫”，尤指“股骨頭骺滑脫”[41]。對于后者，骨科醫(yī)生早已是耳熟能詳了。

⑸夾狀骺切除術（resectionofthe bracket）：1988年Wood[14]于第2版《手外科手術學》中以其為題目，簡述了骺切斷術、夾狀骺橫向切除術與骺板松解術的內涵與療效。2007年Lampropulos等[42]、Nguyen等[43]用其命名“骺橋切除脂肪植入”。2013年Fahim等[44]在論述德爾塔骨畸形矯正術時，也使用這一名稱，但未講述具體內容。

⑹中央骺板松解術（central physiolysis）：于1993年由Mubarak等[45-46]提出。主要步驟有：切除縱行骺板和骺橋，移植骨水泥充填“空缺”。受術骨是引發(fā)先天性內翻的德爾塔跖骨。

⑺骨生長恢復術(growth restoration)：于1997年由Vickers[6]提出，先是作“骺板松解術”的代稱，后是二者交替使用[10]，再后則是將后者取代[40]。

⑻夾狀骺切除脂肪植入術（bracket resection and fat graft）：自1999年起，《格林手外科手術學》一直用其命名“德爾塔骨縱行骺、骺板及骨皮質切除脂肪植入”[33,37-39]。

⑼部分夾狀骺切除術（partial bracket excision）：2001 年 Shea 等[47]在介紹“中央骺板松解術”的內涵與療效時使用了此命名。

⑽部分骺橋切除術（resecciò n parcial del puente epifisario）：2004 年 Puigdevall 等[48]以其為題目，報道了1例“中央骺板松解術”72個月隨訪結果。

⑾Vickers骺板松解術（Vickers'physiolysis/proceture）[49-51]：由 Zhang 等[21]于 2005 年最先使用。

⑿骺橋切除術：1988年由Hume和Burstein[52]提出，時間較骺板松解術晚了1年，被命名對象是“骺板骨橋切除硅膠植入”。2008年Norat等[53]在論述德爾塔骨矯形術時，以其代表“骺板松解術”——“resection du pont epiphysaire(physiolyse)”。2016年Winkler等[54]用其命名“德爾塔骨縱行骺、骺板及骨皮質切除脂肪植入”。

⒀骺橋切除脂肪植入術（epiphyseal bar resection and fat interposition）：2010 年 Bednar等[1]在論述“骺板松解術”時使用了此命名。

綜上所述，目前用于表述“德爾塔骨縱行骺、骺板（及骨皮質）切除脂肪或骨水泥植入”的命名多達11個。其中，骺板松解術最為流行，其次是夾狀骺切除（脂肪植入）術。physiolysis一詞具有多重含義，堅持用其命名“德爾塔骨縱行骺、骺板（及骨皮質）切除（脂肪或骨水泥植入）”，恐怕日后誤會只多不少、無益于學術交流順暢。夾狀骺切除（脂肪植入）術字面意指德爾塔骨“畸形骺切除”，而非“縱行骺切除”，“名不副實”度遠大于夾狀骺橫向切除術和部分夾狀骺切除術，不宜列為“首選”。在余下的命名中，骺橋切除術倒是一個適宜推舉的命名。理由之一是詞義直白、確切，不易引發(fā)誤會，之二是字面與骺板骨橋切除術——“骨橋切除脂肪（骨水泥）植入”相映，別有趣味，且有益于區(qū)分與記憶?；谏鲜隼碛?，本文選擇了“骺橋切除術”做命題。

骺橋切除術字面意雖也限于“切除”，但自立名初始其就含“植入”步驟，先是硅膠，后是脂肪、骨水泥植入，一直沒有停歇。骺橋切除術內具“移植物植入”之實，時間可說久遠，聞者不謂不多，用其表述“縱行骺、骺板（和骨皮質）切除脂肪（骨水泥）植入”，被誤解為“縱行骺、骺板切除”的可能性甚微。然而2019年Moeller[55]依然是用骺橋切除術命名“縱行骺及骺板切除”，用骺板松解術命名“縱行骺、骺板及骨皮質切除脂肪植入”。為何如此，Moeller未予說明。倘是為了區(qū)分同類手術術式，倒是合情，畢竟有學者[11.47,56]曾經報道：有時省去“移植物植入”，僅做縱行骺、骺板（及骨皮質）切除，手術亦可獲得佳效。即骺橋切除術中的“植入”環(huán)節(jié)，現(xiàn)對某些德爾塔骨而言，已是可被省略的步驟了。手術名稱因此而有變化，用以區(qū)分不同術式，也是在理的。只是Moeller的前一作為實與術名首創(chuàng)者的初衷以及應用實況相悖，日后難免致以紛爭。以本文作者自揣，標識術式，以其首創(chuàng)者的姓做名或許更為合適，比如稱“縱行骺、骺板切除”為Carstam-Theander手術、“縱行骺、骺板切除骨水泥植入”為Mubarak手術、“縱行骺、骺板及骨皮質切除脂肪植入”為Vickers手術。“骺橋切除術”為三者之總稱。這樣命名既區(qū)分了術式，又避免了紛爭，應該是可行的。此揣測是本文以“骺橋切除術”為命題的另一個理由。