中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在細(xì)菌性肺炎中的應(yīng)用進(jìn)展

盧水煥 劉學(xué)員 朱中權(quán)

[摘要] 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）已成為公認(rèn)的全身炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)之一。越來越多的證據(jù)顯示NLR是一個簡便實用的檢測指標(biāo)，可以準(zhǔn)確診斷細(xì)菌性肺炎及評估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，對于區(qū)分不同致病菌也有一定價值，尤其對于基層醫(yī)院具有普及的臨床應(yīng)用意義。本文從NLR在細(xì)菌性肺炎診斷、病情及預(yù)后評估等方面的作用價值進(jìn)行綜述，旨在為NLR的臨床應(yīng)用提供依據(jù)和參考。

[關(guān)鍵詞] 肺炎;中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值;診斷;預(yù)后

[中圖分類號] R691.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0035-04

Progress on the application of neutrophil/lymphocyte ratio in bacterial pneumonia

LU Shuihuan1? ?LIU Xueyuan1? ?ZHU Zhongquan2

1.Department of Geriatrics， No. 924 Hospital of People′s Liberation Army of China， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin? ?541002， China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery， No. 924 Hospital of People′s Liberation Army of China， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin? ?541002， China

[Abstract] The neutrophil/lymphocyte ratio （NLR） has become one of the recognized effective indicators of systemic inflammatory response. More and more evidence shows that NLR is a simple and practical index which can accurately diagnose bacterial pneumonia and evaluate the severity and prognosis of patients. It is also valuable to distinguish different pathogens. So it especially has universal clinical significance for primary hospitals. This article reviews the role of NLR in the diagnosis， condition and prognosis evaluation of bacterial pneumonia， aiming to provide evidence and reference for the clinical application of NLR.

[Key words] Pneumonia; Neutrophil/lymphocyte Ratio; Diagnosis; Prognosis

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在全球的發(fā)病率和病死率都很高，是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要負(fù)擔(dān)之一。盡管呼吸道微生物種類繁多，其中以細(xì)菌引起的肺炎最為常見，其致病原的組成和耐藥特性在不同來源的患者中有顯著差異。因此，早期診斷、評估病情嚴(yán)重程度、確定合理的治療方案對于有效降低病死率及改善肺炎患者預(yù)后非常重要。目前，評估細(xì)菌性肺炎患者病情和預(yù)后的感染相關(guān)生物指標(biāo)主要有白細(xì)胞（white blood cell，WBC）總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)量、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。但部分患者如高齡、衰弱、免疫低下者往往這些指標(biāo)升高不明顯[1]，且PCT價格昂貴，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有開展，應(yīng)用受限，不適合動態(tài)監(jiān)測。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)最主要的兩種炎癥細(xì)胞，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是指外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，能夠更好地反映機(jī)體不同的炎癥狀態(tài)，已成為公認(rèn)的全身炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)之一，在心血管病、腫瘤、呼吸道疾病、腎臟疾病等多個系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病的診療評估及預(yù)后判斷中已表現(xiàn)出一定價值[2]。近年來有較多關(guān)于NLR 在細(xì)菌性肺炎診斷及預(yù)后評估的研究，現(xiàn)綜述如下：

1 NLR在細(xì)菌性肺炎診斷中的意義

傳統(tǒng)感染標(biāo)志物WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)量增加被認(rèn)為是臨床細(xì)菌感染診斷指標(biāo)之一，但靈敏度不高，且在部分患者中并不增加。文獻(xiàn)報道，由于年老體弱、反復(fù)使用抗菌藥物、機(jī)體免疫反應(yīng)減弱，約71.4%的老年肺部細(xì)菌感染患者WBC不升高[3]，而NLR升高對細(xì)菌感染的早期診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的感染標(biāo)志物[4-6]。de Jager等[4]比較了NLR、中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞數(shù)量、WBC、CRP在細(xì)菌感染患者的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)NLR和淋巴細(xì)胞數(shù)量對于細(xì)菌感染的診斷價值優(yōu)于常規(guī)感染標(biāo)志物。李秀鋒等[3]將261例診斷為肺部感染的60歲以上老年人分為細(xì)菌組、結(jié)核組、非細(xì)菌組，檢測3組多個感染參數(shù)后發(fā)現(xiàn)細(xì)菌組的WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)量、CRP、NLR高于其他兩組及健康對照者，進(jìn)一步擴(kuò)大病種和病例后發(fā)現(xiàn)NLR對老年肺部細(xì)菌感染的診斷靈敏度與CRP相當(dāng)，優(yōu)于WBC和中性粒細(xì)胞數(shù)量。不僅如此，近年研究發(fā)現(xiàn)，NLR的診斷作用與某些新型標(biāo)志物一樣可靠。其中西班牙一項關(guān)于成人社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無論年齡、病情嚴(yán)重程度和合并癥如何，NLR在CAP早期顯示出了良好的診斷作用，并且不劣于PCT、腎上腺髓質(zhì)素、肽素等新型血清生物標(biāo)志物[7]。

但同時有學(xué)者認(rèn)為，NLR單獨用于診斷肺部細(xì)菌性感染的敏感性和特異性并不高，尤其與PCT等新型標(biāo)志物比較無明顯優(yōu)勢[8-9]，甚至不如CRP[10-11]，與其他炎癥標(biāo)志物聯(lián)合則可顯著提高其診斷價值。李秀鋒等[3]報道NLR與CRP聯(lián)合應(yīng)用可提高老年人肺部細(xì)菌感染的診斷靈敏度。沙正凱等[8]以痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NLR聯(lián)合PCT診斷慢性阻塞性肺疾病合并細(xì)菌感染時并聯(lián)漏診率為2.0%，串聯(lián)誤診率為4.1%，因此二者聯(lián)合診斷可有效避免漏診和誤診。

有些肺炎常見癥狀、體征不典型，甚至影像表現(xiàn)與其他疾病難以鑒別，NLR對于肺炎的鑒別診斷也有一定意義。研究發(fā)現(xiàn)NLR/D二聚體比值對于鑒別診斷肺栓塞和CAP的敏感性為97.4%，特異性為96.7%，受試者曲線下面積為0.921，是鑒別二者準(zhǔn)確的指標(biāo)[12]。近年研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者的NLR水平顯著低于其他肺部感染性疾病[3，13]，有一定鑒別意義。比如Yoon等[14]研究發(fā)現(xiàn)鑒別CAP與肺結(jié)核時，NLR的診斷效能最大，當(dāng)NLR最佳臨界值為<7時，診斷肺結(jié)核敏感性達(dá)91.1%，特異性為81.9%，受試者曲線下面積是0.95。

2 NLR在區(qū)分細(xì)菌性肺炎致病原的意義

細(xì)菌性肺炎患者由于來源不同，其致病原有很大差別，因此區(qū)分不同的致病原對于確定抗感染方案及病情預(yù)后十分重要。為找到一種可區(qū)分CAP和醫(yī)療相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）的可測量的方法，F(xiàn)arah等[15]將126例確診肺炎的患者根據(jù)入院前90 d內(nèi)的病史分為CAP組和HCAP組，分析發(fā)現(xiàn)兩組NLR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），因此認(rèn)為NLR可輔助病史、影像學(xué)檢查和其他參數(shù)用于區(qū)分CAP和HCAP。細(xì)菌性肺炎即使已確診，識別是否為耐藥菌感染對于采用合理的抗感染方案、減少抗生素的濫用以及醫(yī)療費用支出具有重要的意義。很多危險因素如使用過廣譜抗生素、免疫抑制劑等可能會增加多重耐藥（multidrug resistant，MDR）菌感染，因此臨床急需一種快速、簡便而準(zhǔn)確的實驗室指標(biāo)以協(xié)助診斷，然而目前這方面研究甚少。我國一項回顧性研究納入了157例銅綠假單胞菌感染的HAP患者，其中69例確認(rèn)為MDR銅綠假單胞菌的患者NLR水平顯著低于非MDR銅綠假單胞菌組，原因可能是MDR銅綠假單胞菌株的低毒性導(dǎo)致了低水平的NLR，由此該研究認(rèn)為NLR可作為判斷患者是否感染MDR菌的一個簡便的預(yù)測因子[16]。

3 NLR對細(xì)菌性肺炎嚴(yán)重程度的評估價值

準(zhǔn)確評估肺炎患者的病情嚴(yán)重程度，對于確定合適的治療地點及合理制訂診療措施非常重要。英國胸科協(xié)會的社區(qū)獲得性肺炎評分（Confusion，Urea，Respiratory Rate and Age65，CURB-65）和美國胸科協(xié)會的肺炎嚴(yán)重程度評分（pneumonia severity index，PSI）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的評分。隨著研究的深入，越來越多的生物標(biāo)志物被用來輔助肺炎的病情評估，其中NLR已在此方面展現(xiàn)出其價值。

有研究顯示，NLR是肺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一[17-18]。de Jager等[19]通過對395例CAP患者的CURB-65評分和NLR進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)>18歲的CAP患者CURB-65評分分值越高，NLR越大。Nam等[20]對1317例急性缺血性卒中患者分別使用PSI，快速序貫器官衰竭評估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）和急性生理學(xué)和慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分對肺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，3種評分方法確定的重癥肺炎組中NLR均顯著升高，與卒中相關(guān)性肺炎病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。國內(nèi)王震等[21]研究也發(fā)現(xiàn)NLR可用于CAP患者病情嚴(yán)重程度的評估，尤其是WBC不高的老年人肺炎患者[22]。

4 NLR對細(xì)菌性肺炎預(yù)后的評估價值

NLR包含了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種白細(xì)胞亞型的信息，能反映肺炎患者機(jī)體內(nèi)兩種細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)，比單一的炎癥標(biāo)志物能更好地反映機(jī)體全身性炎癥狀態(tài)。

有研究顯示，NLR在預(yù)測CAP患者死亡率方面優(yōu)于基于炎癥的預(yù)后評分（包括Glasgow診斷評分、血小板/淋巴細(xì)胞比值、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、預(yù)后指數(shù)），是肺炎患者死亡的獨立預(yù)測因子，關(guān)于死亡率的最佳截斷值是15.6，敏感性為81.8%，特異性為68.2%，陽性預(yù)測值為56.3%，陰性預(yù)測值為88.2%，受試者曲線下面積是0.75[23]。意大利的一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)[24]，NLR在預(yù)測老年CAP患者30 d死亡率及預(yù)后方面優(yōu)于PSI、CURB-65、CRP和WBC，NLR<11.12的患者30 d內(nèi)未發(fā)生死亡，介于11.12～13.4之間者死亡率為30%，介于13.4～28.3者死亡率為50%，而NLR>28.3者在30 d內(nèi)全部死亡。李秀鋒等[3]研究發(fā)現(xiàn)，肺部細(xì)菌感染預(yù)后差者的NLR水平為11.2（7.4～26.1），顯著高于預(yù)后好者6.0（2.6～10.2），因此，NLR水平有助于判斷老年患者肺部細(xì)菌感染的預(yù)后。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測NLR變化對膿毒癥判斷具有重要意義[25-26]，肺炎患者的病情往往也因為基礎(chǔ)健康狀況、合并癥等不斷變化，NLR水平也隨著機(jī)體炎癥狀態(tài)變化而變化。Curbelo等[27]研究檢測了CAP患者入院當(dāng)時和第3～5天的NLR水平，隨訪90 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活患者的NLR均顯著降低（從10.1降至3.2），而死亡患者無明顯降低（從9.9降至6.9）。這一研究結(jié)果顯示動態(tài)監(jiān)測NLR水平變化對于肺炎患者的預(yù)后評估也具有重要意義。

5 結(jié)語

NLR對于細(xì)菌性肺炎的早期診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估、以及區(qū)分不同致病原方面都具有一定價值。由于肺炎患者病情不斷變化發(fā)展，NLR值也會發(fā)生變化，動態(tài)監(jiān)測NLR水平對于肺炎患者的病情和預(yù)后評估更具有臨床意義。然而，目前研究顯示NLR獨立診斷的特異性并不十分理想，可能需要與評分方法或其他生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。NLR檢測成本低廉，技術(shù)要求不高，易于獲得，從這一方面來說優(yōu)于其他的炎癥檢測指標(biāo)，更適用于基層醫(yī)院應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-23? 本文編輯：劉永巧）