高危預(yù)警模式干預(yù)及健康教育在HIPEC治療胰腺癌患者中的應(yīng)用

劉金彥， 劉娜， 任宛麗

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 1急診科， 2骨科(河南南陽 473058)

胰腺癌不僅目前已經(jīng)成為發(fā)病率較高的消化道類疾病，而且也是惡性程度極高的一種腫瘤。有若干研究結(jié)果顯示，胰腺癌患者的5年生存率不足1%，在諸多惡性腫瘤的生存率中屬于極低的水平[1-2]。該種疾病患者的預(yù)后非常差，而且隨著近些年我國人群生活方式的大幅度轉(zhuǎn)變，胰腺癌的發(fā)病率明顯增加[3]。關(guān)于胰腺癌的研究時間較長，如同其他惡性腫瘤一樣，目前認(rèn)為多種因素均可以誘發(fā)胰腺癌的發(fā)病，較為常見的如遺傳因素、環(huán)境因素、飲食生活習(xí)慣、心理因素、社會因素等[4-7]。盡管目前尚無法準(zhǔn)確描述胰腺癌的具體病因，但是在該種疾病的治療方法方面，已經(jīng)形成了一套得到廣泛認(rèn)同的操作規(guī)范。手術(shù)切除原發(fā)病灶，化療、放療、靶向治療等多種治療方法的介入，使得罹患胰腺癌的患者得到了一線生存的機(jī)會，并且從以往的數(shù)據(jù)結(jié)果可見，通過多種治療方法的干預(yù)，患者的死亡人數(shù)得到小幅度的控制，盡管對于生存時間的延長并沒有取得明顯的效果，但是在生存質(zhì)量提升方面則取得了一定的效果[8]。近些年腹腔熱灌注化療(hyperthermie intraperitoneal perfusion chemotherapy，HIPEC)的概念被提出并逐漸在實(shí)際臨床工作中使用，所取得的效果是較為滿意的。該種方法在本質(zhì)上是根據(jù)腫瘤細(xì)胞在酸性條件下對于溫度的敏感度提升，腫瘤細(xì)胞需進(jìn)行無氧呼吸導(dǎo)致內(nèi)部環(huán)境呈酸性，加速細(xì)胞的凋亡。而化療藥物也可以在腹腔內(nèi)充分播散，以較高的、持久的、恒定的濃度起到效果[9]。該種治療方法針對已經(jīng)進(jìn)入胰腺癌晚期，無法進(jìn)行手術(shù)的患者，有時成為唯一的治療方法。但需要指出的是，該種方法也是一種對人體產(chǎn)生創(chuàng)傷的操作方法，患者有可能因?yàn)樗幬锏氖褂卯a(chǎn)生各種不良反應(yīng)，再加上患者自身已經(jīng)罹患癌癥，身體素質(zhì)較差，在完成化療后，有可能出現(xiàn)重要生命體征的危險(xiǎn)變化。如何采用合理的方式防止該種不良結(jié)局的出現(xiàn)，就成為醫(yī)學(xué)界所探討的課題之一。對于身患重癥的住院患者而言，早期識別患者的病情變化，進(jìn)行及時干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生，改善臨床結(jié)局具有重要的意義。但是在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，僅利用輕度、中度、重度評價患者的狀態(tài)過于主觀和經(jīng)驗(yàn)化，無法準(zhǔn)確地反映身體狀態(tài)。為了改善這種狀況，本研究提出高危預(yù)警評分方法聯(lián)合常規(guī)護(hù)理策略干預(yù)胰腺癌住院患者的思路。因此選擇完成HIPEC治療的胰腺癌患者94例的資料進(jìn)行分析，對高危預(yù)警模式干預(yù)及健康教育在HIPEC治療胰腺癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年2月我院接診的完成HIPEC治療的胰腺癌患者94例的資料進(jìn)行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者與家屬都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診為胰腺癌晚期且無法進(jìn)行手術(shù)切除[10]，入院后接受HIPEC治療；(2)患者至少擁有小學(xué)文化程度，可以正常溝通；(3)依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程治療且具有相應(yīng)治療以及干預(yù)的指征；(4)關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期或妊娠期婦女；(2)具有對研究中使用藥物的過敏現(xiàn)象；(3)患有精神疾病，不具備完全行為能力；(4)文化程度不足，無法正常交流。按照患者的出生日期單日、雙日分為對照組(n=47)和觀察組(n=47)。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

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項(xiàng)目對照組(n=47)觀察組(n=47)2/t值P值性別(例)男33290.7580.384女1418年齡(歲)59.38±6.4158.68±5.270.5780.564體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.58±2.4322.70±2.38-0.2420.809病程(月)10.74±4.5711.43±4.46-0.7410.461受教育年限(年)11.25±2.0511.31±2.13-0.1390.890種類(例)胰頭癌28320.7370.391胰體癌1915

1.2 方法 全部患者入院后均接受HIPEC治療，具體如下：使用順鉑(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046375，10 mg/支)60 mg/m2，奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064296，50 mg/支)130 mg/m2，5-氟尿嘧啶(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051138，0.5 g/支)1 200 mg/m2，在B超的引導(dǎo)下或者在腹腔鏡的輔助之下，在腹部放置4個HIPEC專用通道。之后連接HIPEC治療儀，將全部化療藥物加入到5 000～6 000 mL的生理鹽水之中，灌注速度設(shè)定為500～600 mL/min，將灌注時間設(shè)定為60 min，治療溫度設(shè)定為42℃。結(jié)束當(dāng)天治療之后保留4條腹腔引流管，將引流管外接引流袋。連續(xù)治療3 d。在完成3 d的連續(xù)治療后，通過B超檢查患者的腹腔積液量，若腹腔積液量低于500 mL，則拔除腹腔引流管。完成HIPEC治療之后，給予患者進(jìn)行靜脈化療，具體使用吉西他濱(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113371，0.2 g/支)1 000 mg/m2，5-氟尿嘧啶600 mg/m2，每間隔1周完成1次化療。根據(jù)患者的個體情況決定是否使用同步放療，若需要則使用三維適形放療，將放療劑量設(shè)定為50 Gy。

1.2.1 對照組 在以上治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，具體如下：患者入院后給予患者及家屬全面的病房，醫(yī)務(wù)工作人員，住院治療注意事項(xiàng)的介紹，告知患者在治療過程中可能使用到的藥物種類，效果，使用的治療方法、目的、異常反應(yīng)情況以及相關(guān)的處理措施等。在住院治療過程中，依據(jù)醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的護(hù)理，出現(xiàn)病情異常變化時，及時與主管醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)行處理。在患者入院第1天開始，就需要對患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食需清淡化，食用易消化的食物，每天做到少食多餐，盡量將一日的飲食控制在5～6頓左右，絕對不要食用辛辣刺激的食物。入院后前7 d內(nèi)需加強(qiáng)患者的查房巡視，了解患者的情感需求，與患者主動溝通，在同患者的交流過程中，保持平易近人的態(tài)度與和藹可親的語氣，使用成功案例、書籍記錄等資料對患者提供個性化的健康教育，引導(dǎo)患者對自己的疾病有一個客觀、清醒以及正確的認(rèn)知。向患者深入講解所使用的先進(jìn)的治療方法，使其了解該種方法的有效性、安全性、技術(shù)成熟性等。鼓勵患者多想一些自己平日里的愛好，轉(zhuǎn)移患者對于疾病治療的注意力，盡量保障患者的心情舒暢。每天對患者需進(jìn)行1次心理疏導(dǎo)。本研究中所使用的化療藥物均有強(qiáng)烈的致吐效應(yīng)，特別是含鉑類藥物的惡心反應(yīng)非常顯著。需根據(jù)患者的個人情況適當(dāng)給予止吐藥物和減輕消化道反應(yīng)的藥物。注意需要控制給藥速度，降低治療過程中患者的不良反應(yīng)。在病房內(nèi)適當(dāng)播放患者喜歡的音樂，緩解患者的心理壓力和不良情緒，指導(dǎo)患者在音樂伴隨之下學(xué)會腹式呼吸，放松全身肌肉。在正確的時機(jī)向患者和家屬進(jìn)行癌癥的告知，利用非批評態(tài)度引導(dǎo)患者及家屬對治療、護(hù)理、預(yù)后等產(chǎn)生一個積極的想法和正確的表達(dá)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予高危預(yù)警模式干預(yù)，具體如下：患者入院后根據(jù)高危預(yù)警評分，分別給予不同程度的護(hù)理干預(yù)。具體的評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 高危預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)

從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識5個維度對患者的情況進(jìn)行評估，將每個維度的評分相加為總分。如果評分低于3分，則表示患者情況尚可，評分≥3分且<6分為三級危險(xiǎn)，評分≥6分且<9分為二級危險(xiǎn)，評分高于9分為一級危險(xiǎn)。每天均需要對患者進(jìn)行至少2次評估，上下午查房時均完成1次，根據(jù)患者的評分結(jié)果給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理處置。

兩組的干預(yù)時間均為入院后到出院時。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組的近期(治療后4周)治療效果。治療效果的標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織所頒布的實(shí)體瘤近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展4個級別，治療有效率=(完全緩解人數(shù)+部分緩解人數(shù))÷治療人數(shù)×100%，疾病控制率=(完全緩解人數(shù)+部分緩解人數(shù)+穩(wěn)定人數(shù))÷治療人數(shù)×100%。(2)對比兩組干預(yù)前后的精神狀態(tài)。利用SCL-90自評量表對患者的精神狀態(tài)進(jìn)行測評。該量表分為軀體化、人際敏感、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、偏執(zhí)共8個維度。每個維度的評分在0～4分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者的精神狀態(tài)越差[12]。(3)對比兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量。利用SF-36量表對生活質(zhì)量進(jìn)行測評。該量表分為軀體功能，角色功能，社會功能，情緒功能，總體質(zhì)量評分5個維度。分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高[13]。(4)對比兩組在治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。(5)對比兩組的干預(yù)舒適程度，利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的舒適度調(diào)查表進(jìn)行測評，該調(diào)查表共分為心理、生理、社會、環(huán)境共4個維度，每個維度的得分均在0～50分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者的舒適程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組的近期治療效果對比 兩組的近期治療效果、治療有效率和疾病控制率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組的近期治療效果對比 例(%)

2.2 兩組干預(yù)前后的精神狀態(tài)變化情況 干預(yù)后，兩組的精神狀態(tài)量表評分均降低(P<0.05)，觀察組的精神狀態(tài)量表得分各維度均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.3 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量變化情況 經(jīng)過干預(yù)后，兩組的生活質(zhì)量各維度評分均增加(P<0.05)，觀察組的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 觀察組出現(xiàn)各類不良反應(yīng)的比例均低于對照組(P<0.05)，見表6。

表4 兩組干預(yù)前后的精神狀態(tài)變化情況 分

表5 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量變化情況 分

表6 兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率對比例(%)

2.5 兩組的干預(yù)舒適度比較 觀察組的干預(yù)舒適度量表各維度的平均分均高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組的干預(yù)舒適程度比較 分

3 討論

胰腺癌是一類惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，該種病變主要源自于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。胰腺癌的發(fā)病過程比較隱匿，絕大多數(shù)患者在早期不具有特異性的癥狀和病理指標(biāo)改變，所以非常容易出現(xiàn)誤診與漏診的情況，相當(dāng)比例的患者在確診時，已經(jīng)進(jìn)入疾病晚期[14-15]。在此階段超過80%的患者已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時已經(jīng)徹底失去了手術(shù)切除病灶的機(jī)會，在該種情況下，使用化療、放療等方法成為唯一的選擇[16]，而隨著確診為晚期胰腺癌患者數(shù)量的逐漸增多，關(guān)于放化療方法的研究也成為醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)。需要注意的是，胰腺癌的惡性程度太高，5年生存率過低，研究結(jié)果顯示，這主要是因?yàn)橐认侔o論對于化療或者放療，其敏感度均較差[17]。但是在近些年的研究成功顯示，胰腺癌細(xì)胞對溫度的升高敏感度較高，因此提出了HIPEC的方法治療晚期胰腺癌患者。胰腺癌細(xì)胞對于化療敏感度較差，屬于厭氧型的腫瘤細(xì)胞，但是對溫?zé)岬拿舾卸雀摺６鳫IPEC的操作方法就是將大量的溫?zé)峄熕幬锕嘧⑦M(jìn)入患者的腹腔內(nèi)，在提升局部溫度的情況下，化療藥物與腹腔內(nèi)微小病灶充分接觸，在治療過程中灌注液也可以機(jī)械性的清除腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞。這種方法可以保證在腹腔內(nèi)形成一個濃度較高且穩(wěn)定的化療藥物狀態(tài)，而且在該種操作模式下，進(jìn)入血液循環(huán)的藥物劑量明顯低于靜脈滴注，所以造成不良反應(yīng)的概率較低[18-19]。

盡管HIPEC對于晚期胰腺癌患者的治療效果已經(jīng)逐步得到全球范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者以及患者的肯定，但不可否認(rèn)的是，該種方法的操作方式較為奇特，相當(dāng)比例的患者難以接受，而且作為一種較新式的化療方法，其治療的穩(wěn)定性證據(jù)遠(yuǎn)沒有經(jīng)典的靜脈輸注化療藥物的方式多。而且進(jìn)入病情晚期的患者身體狀態(tài)一般較為虛弱，經(jīng)過這種大劑量化療藥物的長時間連續(xù)腹腔灌注，很可能出現(xiàn)重要生理指標(biāo)的異常變化。如果去減弱這種治療方法所帶來的不良反應(yīng)，也就成為醫(yī)學(xué)界所探討的課題。

合理的護(hù)理干預(yù)對于緩解患者在治療過程中的痛苦具有十分重要的意義。而本研究中對照組患者所采用的護(hù)理方式就是其中一種良好的手段。該種護(hù)理方式從多個角度，以同患者的深入交流和完善的健康教育為主。在近些年以來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，無論是醫(yī)療還是護(hù)理工作，均逐漸強(qiáng)調(diào)患者的“人”的屬性，特別對于該種身患惡性程度極高的癌癥的患者，在住院治療過程中給予充分的人文關(guān)懷就顯得更加重要。依據(jù)傳統(tǒng)的患者管理模式，一樣也可以讓患者得到部分疾病的相關(guān)知識，完成健康教育的任務(wù)，但是實(shí)際效果遠(yuǎn)無法達(dá)到要求。而這種人性化的關(guān)懷下，以親人般的體貼向患者講述疾病的知識，和患者家屬深入的交流，與其進(jìn)行心靈之間的溝通，可以使護(hù)理以及健康教育的功效事半功倍，而且可以提升患者對于治療的信心。觀察組的患者采用了一種高危預(yù)警模式的干預(yù)方法。該種方法的提出是基于目前對于患者病情評估缺乏科學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)的前提。盡管在實(shí)際工作中，也存在若干將患者的病情分級的方法，但是從實(shí)際效果看，均不是十分理想[20-21]。而本研究中所采用的方法實(shí)際上是源自于國外的重癥患者病情評估方法。在這種評價體系中，僅采用了收縮壓等5個極為常見也測量簡便的指標(biāo)進(jìn)行評估，這既保證了操作的簡單性，又保證了所得出結(jié)果的時效性。該種方法可以在早期發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥或者潛在的危急重癥患者，使那些表面上沒有特定器官衰竭的明顯證據(jù)的患者篩出。而往往是該種患者可能在幾小時之內(nèi)沒有得到及時的救治，會導(dǎo)致病情發(fā)展速度過快，危及生命安全。該種方法的有效性已經(jīng)在澳大利亞、英國、美國、丹麥、中國香港等國家和地區(qū)被證實(shí)。但大部分還是局限在急診患者院前急救或者ICU患者的評估方面，對于住院擇期手術(shù)的患者應(yīng)用較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在短期治療效果方面，各數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從對療效的匯總中也可見，由于所納入的均為無法接受手術(shù)治療的晚期患者，所以可以取得的療效也比較有限，盡管使用了不同的干預(yù)策略，但是在化療藥物發(fā)揮治療效果方面并沒有產(chǎn)生明顯的差異。但是在精神狀態(tài)、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)方面的對比中，均為觀察組患者的數(shù)據(jù)占有優(yōu)勢(P<0.05)。雖然兩組使用的治療藥物和方法一致，但是由于化療藥物會產(chǎn)生非常明顯的不良反應(yīng)，這對于治療過程會產(chǎn)生極為不利的影響。相當(dāng)比例的患者由于無法耐受這種異常反應(yīng)而放棄治療，同時也有不少患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的折磨而對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不滿等。在觀察組的干預(yù)策略下，對于患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的回饋更加敏感，可以做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，將不良反應(yīng)盡量壓制在較低的程度或者通過對癥處理的方法避免出現(xiàn)。觀察組這種早晚分別評估的策略，使醫(yī)務(wù)人員對于患者的病情變化更加了解，而且也增加了患者與醫(yī)務(wù)人員之間交流溝通的機(jī)會。在本研究的指標(biāo)對比中，治療效果方面的指標(biāo)較為客觀化，是以腫瘤體積的變化等作為依據(jù)，而精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等指標(biāo)更加主觀化，是患者情感和病情變化的綜合結(jié)果?？梢韵胂蟊M管療效一致，但是觀察組患者認(rèn)為自己接收到了更多的關(guān)注，更加及時的處理和更多的溝通機(jī)會，則其在主觀上就會出現(xiàn)一種更加滿意的感覺。

但是本研究由于條件所限，納入研究的患者數(shù)量不夠多，觀察時間也需進(jìn)一步拉長，所以希望今后可以進(jìn)行更大樣本量，更長觀察時間的對照研究，對本研究中的干預(yù)方案進(jìn)行深入探討。

綜上所述，使用高危預(yù)警模式干預(yù)聯(lián)合常規(guī)健康教育的方法，對接受HIPEC治療胰腺癌患者進(jìn)行干預(yù)，可以穩(wěn)定患者的治療效果，提升患者的正向情緒和生活質(zhì)量，改善化療引起的不良反應(yīng)，增加滿意度。