兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的Meta分析

鄭佳雯，鄭苔菁，劉洪宏，王萍

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶 400016

齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發(fā)生的進(jìn)行性破壞性感染疾病。我國(guó)第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童患齲率約為80%。目前已確定牙釉質(zhì)發(fā)育不全是齲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。牙釉質(zhì)發(fā)育不全可由遺傳條件、代謝紊亂等全身或局部因素引起，其中全身性因素包括感染、代謝性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏、早產(chǎn)和接觸化學(xué)化合物等。維生素D是人體必需的一種脂溶性激素，是類固醇的衍生物，在血液中最主要的循環(huán)形式是25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]，在肝臟中生成，在腎臟中進(jìn)一步羥基化為1,25-二羥維生素D[1,25-dihydroxyvitamin D，1,25-(OH)2D]。1,25-(OH)2D是人體從腸道中吸收膳食鈣的關(guān)鍵，對(duì)骨骼及牙齒的形成和發(fā)育起著十分重要的作用。目前，全球有10億人面臨著維生素D不足的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。有研究表明，成釉細(xì)胞及成牙本質(zhì)細(xì)胞是1,25-(OH)2D的靶細(xì)胞[3]，孕婦子宮內(nèi)維生素D不足可影響胎兒成釉細(xì)胞代謝，進(jìn)而導(dǎo)致幼兒牙釉質(zhì)發(fā)育不全[4]，因此兒童更容易受到維生素D不足的影響。

目前已有多項(xiàng)關(guān)于維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)研究，有報(bào)道顯示兒童自身較低的維生素D水平可增加齲齒的患病風(fēng)險(xiǎn)[5-10]，但也有研究認(rèn)為維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性[11-14]。因此，目前的流行病學(xué)資料證據(jù)尚不能明確兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。本研究對(duì)兒童維生素D水平與齲齒相關(guān)性的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期明確二者之間是否存在相關(guān)性，為齲齒的病因探索及其一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，收集兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)觀察性研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年3月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞：維生素D、25-羥維生素D、1,25-二羥維生素D、齲、齲齒、齲病、牙白斑、蛀牙、牙齒、低齡兒童齲、兒童；英文檢索詞：Vitamin D、25(OH)D、1,25(OH)2D、Dental Caries、Dental White Spot、Tooth、Early Childhood Caries、ECC、Children。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生關(guān)系的流行病學(xué)觀察性研究，包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究等；②研究對(duì)象為0～19歲兒童(＜6歲為乳牙期，6～12歲為替牙期，＞12歲為恒牙期)；③研究的暴露因素為兒童維生素D不足或缺乏[血清25(OH)D<30 nmol/L為維生素D缺乏，30～50 nmol/L為維生素D不足，≥50 nmol/L為維生素D水平正常[15]]；④結(jié)局指標(biāo)包括齲(decayed)、失(missing)、補(bǔ)(filled)牙數(shù)(DMFT/dmft)或患齲經(jīng)歷；⑤文獻(xiàn)提供相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%CI)，或者有足夠數(shù)據(jù)可計(jì)算求得；⑥如果包含同一人群的研究被發(fā)表1次以上，則選擇樣本量最大或者最新發(fā)表的研究；⑦文種限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②只有標(biāo)題、摘要，無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③分析數(shù)據(jù)不全或不清晰，結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)；④質(zhì)量差、缺乏原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)，若遇分歧則討論解決，必要時(shí)由第三方裁決，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型等；②研究對(duì)象的基線特征，包括樣本量、患者的年齡、國(guó)家等；③齲齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④維生素D水平來(lái)源；⑤校正因素；⑥RR值及其95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)納入的研究類型，隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)估量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，最高得分為9分，最低得分為0分，得分為7～9分、4～6分、＜4分分別表示方法學(xué)質(zhì)量較高(A級(jí))、一般(B級(jí))、較低(C級(jí))。橫斷面研究參考Rostom等[16]對(duì)橫斷面研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，6.0～7.0分為方法學(xué)質(zhì)量較高(A級(jí))，4.0～5.5分為方法學(xué)質(zhì)量一般(B級(jí))，<4.0分為方法學(xué)質(zhì)量較低(C級(jí))。孟德?tīng)栯S機(jī)化研究參考Little等[17]STREGA聲明的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，總分≥3分為方法學(xué)質(zhì)量可靠(A級(jí))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用RR作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)各研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性(P＞0.1，I2≤50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性(P≤0.1，I2＞50%)時(shí)，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理，或僅進(jìn)行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。觀察漏斗圖是否對(duì)稱以判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2061篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)42篇，進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)32篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[5-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 10篇文獻(xiàn)共包括14項(xiàng)觀察性研究，其中1篇文獻(xiàn)[13]包括3項(xiàng)研究，2篇文獻(xiàn)[5,11]包括2項(xiàng)研究。14項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量均較高，其中6項(xiàng)橫斷面研究為A級(jí)，3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究為A級(jí)，4項(xiàng)病例對(duì)照研究為B級(jí)，1項(xiàng)孟德?tīng)栯S機(jī)化研究為A級(jí)。納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總的合并結(jié)果 本研究共納入12 596例研究對(duì)象，患齲者5338例，患齲率為42.38%。其中維生素D缺乏者1075例，患齲者512例，患齲率為47.63%；維生素D不足者3676例，患齲者1580例，患齲率為42.98%；維生素D水平正常者7845例，患齲者3246例，患齲率為41.38%。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究之間存在較大異質(zhì)性(I2=69.4%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D水平正常者升高11%(RR=1.11，95%CI 1.01～1.21，P=0.03，圖2)。

2.3.2 亞組分析結(jié)果

2.3.2.1 研究類型亞組分析結(jié)果 共納入13項(xiàng)觀察性研究，其中6項(xiàng)橫斷面研究[5-7,11]，3項(xiàng)隊(duì)列研究[8,10,14]，4項(xiàng)病例對(duì)照研究[9,13]。①6項(xiàng)橫斷面研究納入5646例研究對(duì)象，患齲者2863例，患齲率為50.70%。其中維生素D缺乏或不足者2435例，患齲者1019例，患齲率為41.84%；維生素D水平正常者3211例，患齲者1844例，患齲率為57.42%。納入研究之間異質(zhì)性較大(I2=66.0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與維生素D水平正常者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.15，95%CI 0.83～1.59，P=0.39)。②3項(xiàng)隊(duì)列研究納入878例研究對(duì)象，患齲者258例，患齲率為29.39%。其中維生素D缺乏或不足者142例，患齲者60例，患齲率為42.25%；維生素D水平正常者736例，患齲者198例，患齲率為26.90%。納入研究之間異質(zhì)性較大(I2=77.6%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與維生素D水平正常者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.36，95%CI 0.83～2.23，P=0.22)。③4項(xiàng)病例對(duì)照研究納入527例研究對(duì)象，患齲者284例，患齲率為53.89%。其中維生素D缺乏或不足者222例，患齲者142例，患齲率為63.96%；維生素D水平正常者305例，患齲者142例，患齲率為46.56%。納入研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=24.8%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D水平正常者升高61%(RR=1.61，95%CI 1.09～2.39，P=0.01，圖3)。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.1 Basic characteristics and quality assessment of included studies

圖2 兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖Fig.2 Forest plot of the correlation between vitamin D level in children and dental caries risk

圖3 不同研究類型兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖Fig.3 Forest plot of the correlation between vitamin D level in children and dental caries risk of differently designed research types

2.3.2.2 年齡亞組分析結(jié)果 共納入12個(gè)觀察性研究，其中乳牙期組納入6項(xiàng)研究[6,10,13-14]，替牙期組納入4項(xiàng)研究[7-9,12]，恒牙期組納入2項(xiàng)研究[5]。①乳牙期組納入1330例研究對(duì)象，患齲者453例，患齲率為34.06%。其中維生素D缺乏或不足者273例，患齲者136例，患齲率為49.82%；維生素D水平正常者1057例，患齲者317例，患齲率為29.99%。納入研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=10.7%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兒童維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D水平正常者升高74%(RR=1.74，95%CI 1.37～2.21，P<0.01)。②替牙期組納入7584例研究對(duì)象，患齲者2975例，患齲率為39.23%。其中維生素D缺乏或不足者3219例，患齲者1560例，患齲率為48.46%；維生素D水平正常者4365例，患齲者1415例，患齲率為32.42%。納入研究之間異質(zhì)性較大(I2=67.5%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與維生素D水平正常者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.00，95%CI 0.95～1.06，P=0.95)。③恒牙期組納入2579例研究對(duì)象，患齲者1357例，患齲率為52.61%。其中維生素D缺乏或不足者916例，患齲者296例，患齲率為32.31%；維生素D水平正常者1663例，患齲者1061例，患齲率為63.80%。納入研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與維生素D水平正常者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.05，95%CI 0.75～1.47，P=0.77，圖4)。

圖4 不同年齡兒童組維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖Fig.4 Forest plot of the correlation between vitamin D level and dental caries risk in different age groups of children

2.4 發(fā)表偏倚 兒童維生素D不足或缺乏組研究數(shù)目＞10項(xiàng)，因此采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱(圖5)，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3 討 論

圖5 兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的漏斗圖Fig.5 Funnel chart of the correlation between vitamin D level in children and dental caries risk

有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D在骨骼及牙齒的形成和發(fā)育過(guò)程中起著十分重要的作用[3]。維生素D可以促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收，以及腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，提高血液中鈣、磷水平，并可在甲狀旁腺激素及降鈣素等的協(xié)同作用下，對(duì)骨基質(zhì)進(jìn)行鈣化，從而增強(qiáng)骨質(zhì)的堅(jiān)硬程度[18-19]。維生素D缺乏不僅可導(dǎo)致骨骼相關(guān)疾病，還與多種全身疾病密切相關(guān)，如心血管疾病、代謝綜合征、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染、慢性腎病等[20-21]。目前維生素D與齲齒形成的關(guān)系尚不明確，已報(bào)道的生物學(xué)觀點(diǎn)主要有以下兩種：①維生素D通過(guò)其受體發(fā)揮作用，LL-37基因多態(tài)性可能與齲齒形成相關(guān)[22]；②維生素D不足或缺乏可能會(huì)降低礦化組織中鈣及磷酸鹽離子濃度，從而導(dǎo)致牙齒局部脫鈣[23]。另有研究報(bào)道，維生素D具有免疫調(diào)控功能，可以誘導(dǎo)防御素和蛋白酶等抗菌蛋白的表達(dá)[24]，防御素及蛋白酶具有多重抗菌作用，能有效抑制革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌的活性。維生素D缺乏導(dǎo)致牙本質(zhì)或牙釉質(zhì)發(fā)育不全[25-27]，發(fā)育不全的牙釉質(zhì)可以促進(jìn)齲病致病菌在牙齒表面的附著及定植，增加齲齒易感性，導(dǎo)致早期齲齒患病風(fēng)險(xiǎn)增高[28]。

目前，維生素D水平與齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否相關(guān)尚無(wú)定論。有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D可降低齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。Kühnisch等[31]發(fā)現(xiàn)，血清25-(OH)D水平升高與齲齒發(fā)病率降低有關(guān)，血清25-(OH)D水平每升高10 nmol/L，牙齒礦化不良的發(fā)生率降低11%。然而，Herzog等[11]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清25-(OH)D＜30 nmol/L時(shí)，血清25-(OH)D水平與齲齒發(fā)生率之間無(wú)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D水平正常者升高11%；根據(jù)研究對(duì)象年齡進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，乳牙期組兒童維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D水平正常者升高74%，這可能是由于乳牙礦化程度較恒牙低，且低齡兒童尚未形成良好的行為習(xí)慣，無(wú)法自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，故維生素D的免疫調(diào)控功能及對(duì)致齲菌的抗菌作用更加明顯。有研究表明，維生素D不僅對(duì)牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)的發(fā)育鈣化至關(guān)重要，其血清水平降低還會(huì)導(dǎo)致齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[32]。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，病例對(duì)照組兒童維生素D缺乏或不足者齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較維生素D正常者升高61%，這可能是由于病例對(duì)照研究是選擇特定疾病的人群作為病例組，不患該病的人群作為對(duì)照組，若對(duì)照組中發(fā)生該特定疾病，則也將成為病例組的研究對(duì)象，因此病例組樣本例數(shù)可能大于對(duì)照組，從而增大了病例組的暴露率。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于：①納入研究涉及研究對(duì)象較多，提高了檢驗(yàn)效能；②納入的大多數(shù)研究都校正了潛在的混雜因素，增強(qiáng)了結(jié)果的可信度；③亞組分析結(jié)果與Meta分析總體結(jié)果一致，并且降低了組間異質(zhì)性。本研究也存在一些局限性，如納入研究均為觀察性研究，其中僅3項(xiàng)為前瞻性隊(duì)列研究，無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究，總體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低。

綜上所述，兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，維生素D缺乏或不足可增加齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，關(guān)于兒童維生素D水平與齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，此結(jié)論尚需通過(guò)更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。