橈動脈途徑實施經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病

曹萬才，曹洪壘，周 國，董兆強(qiáng)

(1.山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250031；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272011；3.山東大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250033)

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)臨床上心律失常和猝死較常見，目前尚無理想的治療措施[1]。經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)創(chuàng)傷小、療效確切，成為治療HOCM的有效方法[2]。近年來，PTSMA操作可以從經(jīng)股動脈途徑(TFA)轉(zhuǎn)為經(jīng)橈動脈途徑(TRA)[3]，但相關(guān)報道較少。本研究采用TRA對32例HOCM患者進(jìn)行PTSMA治療，旨在分析其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2013年1月至2018年12月山東省內(nèi)3家三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的通過TRA接受PTSMA治療的HOCM患者32例，男19例，女13例；平均年齡(47.28±7.31)歲；合并高血壓9例，糖尿病2例，心房顫動2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、心電圖和超聲心動圖特征，符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于室間隔(IVS)基底段而非心室中部或其他部位，IVS厚度≥15 mm，IVS厚度/左心室后壁厚度>1.3，二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(SAM征)；②經(jīng)充分藥物治療效果不佳或因藥物不良反應(yīng)不能耐受，患者仍有嚴(yán)重臨床癥狀，包括胸悶、胸痛，NYHA心功能分級≥Ⅲ級或反復(fù)黑矇、暈厥；③超聲心動圖檢查靜息左心室流出道壓差(LVOTG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或激發(fā)試驗LVOTG≥70 mmHg；④冠狀動脈造影(CAG)顯示有適合消融的間隔支。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重二尖瓣病變、乳頭肌異常、冠狀動脈病變需同時外科手術(shù)者；②IVS彌漫性增厚,IVS心肌厚度≥30 mm；③無明確的靶間隔動脈及球囊在間隔支動脈固定不確切者；④終末期心力衰竭；⑤術(shù)前存在二度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，左束支阻滯(LBBB)；⑥嚴(yán)重肝腎功能衰竭，凝血障礙。

1.2方法

1.2.1消融方法 術(shù)前停用β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑3天，檢查雙側(cè)橈動脈搏動良好，常規(guī)行雙側(cè)Allen試驗，排除Allen試驗陰性患者(即反復(fù)握拳使手掌缺血后，壓住橈動脈，尺動脈在10 s內(nèi)不能完全給手掌供血)。充分進(jìn)行術(shù)前有效溝通，簽署介入手術(shù)知情同意書。穿刺右頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極至右心室。使用日本泰爾茂(TERUMO)公司的橈動脈穿刺套裝包。穿刺右橈動脈成功后，送入6F橈動脈血管鞘管。通過血管鞘管的側(cè)管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，以防止橈動脈痙攣。操作中如出現(xiàn)右橈動脈痙攣且通過再次向血管鞘管的側(cè)管注射硝酸甘油200 μg無好轉(zhuǎn)，或存在橈動脈嚴(yán)重迂曲，則改為左側(cè)TRA。行左、右側(cè)CAG后，用端孔導(dǎo)管在左心室與主動脈之間連續(xù)測壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測量LVOTG。按照經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)技術(shù)，沿橈動脈送入左冠狀動脈導(dǎo)引導(dǎo)管，將Over Thewire(OTW)球囊送入擬消融間隔支，并通過以下步驟進(jìn)一步確定消融靶血管。OTW球囊以4～6 atm充盈封閉擬消融的間隔支10～20 min，超聲觀察LVOTG下降30%或聽診雜音減輕，可認(rèn)為該血管為靶血管。否則，試堵另一間隔支血管。通過造影確認(rèn)無側(cè)枝循環(huán)及無造影劑返流至前降支后，撤出導(dǎo)絲。在靶血管近端擴(kuò)張OTW球囊的同時由中間腔采用1.0 ml注射器緩慢勻速注入無水乙醇，推注速度一般為0.5～1.0 ml/min，對室間隔進(jìn)行化學(xué)消融。注入無水乙醇消融全過程需在X線透視下進(jìn)行。間隔支血流阻斷約10～15 min。注入劑量依心電圖、血壓和超聲監(jiān)測的變化而定，若出現(xiàn)AVB或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛抬高，應(yīng)立即停止注射無水乙醇。原則上只要達(dá)到治療效果，應(yīng)盡量減少無水乙醇用量。之后，OTW球囊回撤至指引導(dǎo)管內(nèi)，重行CAG，確定靶血管是否閉塞和前降支是否通暢。在注射無水乙醇前常規(guī)靜脈注射嗎啡5 mg鎮(zhèn)痛。操作消融成功終點(diǎn)：LVOTG下降≥50%或靜息LVOTG<30 mmHg[1]。術(shù)中若出現(xiàn)Ⅲ度AVB、嚴(yán)重室性心律失?；蛐厍皩?dǎo)聯(lián)ST段廣泛抬高，則終止消融。

1.2.2術(shù)后管理 術(shù)后即刻拔除橈動脈血管鞘管，應(yīng)用橈動脈壓迫器(日本，TERUMO)壓迫6～8 h，根據(jù)情況每2 h對橈動脈壓迫器進(jìn)行適當(dāng)減壓。送入監(jiān)護(hù)病房。觀察穿刺點(diǎn)有無新的出血，以及遠(yuǎn)端橈動脈的搏動情況，包括手指尖末梢循環(huán)情況，防止壓迫器過松或過緊而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。6～8 h后拆除止血器。常規(guī)監(jiān)測心肌酶譜及心電圖，留置臨時起搏器48～72 h。如若發(fā)生Ⅲ度AVB，則適當(dāng)延長心電監(jiān)護(hù)及臨時起搏電極保留時間；觀察Ⅲ度AVB至術(shù)后14天仍未恢復(fù)，予以置入永久性心臟起搏器。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪 觀察對比患者術(shù)前及術(shù)后6個月心臟彩超的LVOTG、左心室流出道(LVOT)寬度、IVS厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)，評估PTSMA的療效，隨訪觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。研究終點(diǎn)為全因死亡。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較 32例患者成功完成PTSMA。術(shù)中消融間隔支血管平均(1.4±0.3)支；手術(shù)時間113.4～186.7 min，平均手術(shù)時間(158.2±22.3) min；無水乙醇用量1.2～3.0 ml，平均(1.9±0.9) ml。右側(cè)TRA操作的成功率為87.5%(28/32)；左側(cè)TRA替代性"補(bǔ)救性"操作的成功率為100%(4/4)，操作的總成功率為100%(32/32)。手術(shù)后LVOTG、LVOT寬度、IVS厚度均優(yōu)于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；臨床癥狀顯著改善。見表1。

表1 患者手術(shù)前后彩色多普勒超聲檢測指標(biāo)對比

2.2并發(fā)癥 有2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性心室顫動，自行恢復(fù)；11例(34.4%)患者術(shù)中出現(xiàn)一過性Ⅲ度AVB；2例患者分別于術(shù)后25 h、42 h出現(xiàn)Ⅲ度AVB，其中1例患者在47 h內(nèi)自行恢復(fù)，另1例患者觀察14天Ⅲ度AVB未能改善，最終置入雙腔起搏器。永久性心臟起搏器置入率為3.1%。4例患者因右橈動脈痙攣或嚴(yán)重迂曲，改行左側(cè)TRA成功完成操作。無橈動脈閉塞、心包填塞、出血、下肢靜脈血栓形成或急性肺栓塞等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討 論

PTSMA通過導(dǎo)管將無水乙醇注入前降支的一支或多支間隔支中，造成相應(yīng)肥厚部分的心肌梗死，使室間隔基部變薄，以減輕LVOTG和梗阻的方法[4-5]。1995年柳葉刀率先報道了這一手術(shù)方式[6]。由于此方法相對于外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單，很快得到了廣泛發(fā)展[7]。

本研究共入選采用TRA實施PTSMA治療的HOCM患者32例，觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后IVS厚度、LVOTG皆低于術(shù)前，LVOT寬度均高于術(shù)前，并且臨床癥狀明顯改善。說明采用TRA實施PTSMA治療 HOCM有較好近期療效。部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)一過性心律失常(心室顫動、AVB等)，僅1例患者最終置入起搏器，未出現(xiàn)死亡病例。提示PTSMA采用TRA相對安全。

經(jīng)皮心血管診斷和介入治療的主要血管入路是TFA和TRA。包括PTSMA在內(nèi)的介入治療等，傳統(tǒng)入路為TFA。但就穿刺并發(fā)癥發(fā)生率而言，TFA較TRA更高[3]。阜外心血管病醫(yī)院在比較了16 281例TRA和5 388例TFA行PCI的患者后發(fā)現(xiàn)，血管徑路并發(fā)癥比例橈動脈組顯著低于股動脈組[8]。因為股動脈位置較深，術(shù)后并發(fā)癥如穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、嚴(yán)重出血發(fā)生率高；術(shù)后嚴(yán)格制動和臥床，容易誘發(fā)下肢靜脈血栓、肺栓塞、尿潴留等并發(fā)癥。羅曉亮等[9]報道，TFA動脈通路損傷1.7%(6/352)，其中有3例發(fā)生腹膜后血腫并且1例在外科手術(shù)修補(bǔ)時死亡。橈動脈位置表淺，管徑細(xì)，周圍無重要的神經(jīng)和靜脈，拔管后局部出血概率低，患者恢復(fù)快，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，無需強(qiáng)制臥床，提高患者依從性，有效避免尿潴留；另外，手術(shù)后下肢無需制動，可預(yù)防或減少下肢靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率 。但因為橈動脈管徑相對細(xì)小，搏動不強(qiáng)，對穿刺技術(shù)要求相對較高。術(shù)者的熟練操作，經(jīng)驗的累積，選擇合適穿刺器械，可減少手術(shù)失敗率。

TRA介入治療失敗的主要原因為橈動脈痙攣[10]。適量給予硝酸甘油、利多卡因等預(yù)處理血管可以有效預(yù)防痙攣的發(fā)生[11]。對于已經(jīng)度過了漫長的TRA介入治療學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)師來說，通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成TRA介入治療[12]。我們的經(jīng)驗是：①術(shù)前準(zhǔn)確評估，地西泮10 mg常規(guī)術(shù)前30 min肌注鎮(zhèn)靜；②橈動脈穿刺成功后向穿刺針內(nèi)推送導(dǎo)絲動作要輕柔(切忌暴力推送)，置入橈動脈血管鞘管前于皮下再次追加適量的利多卡因，橈動脈鞘管的皮膚入口要充分切開以防止入鞘困難或鞘管端部破損對橈動脈的損傷；③盡量使用帶親水涂層的橈動脈鞘管和親水層超滑導(dǎo)絲，減少對動脈血管壁的機(jī)械刺激；④橈動脈穿刺成功后，常規(guī)通過橈動脈鞘管側(cè)管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，必要時可追加維拉帕米1.25 mg(其抗動脈痙攣作用時間長)；⑤在X線全程透視下輕柔操縱推送導(dǎo)管和導(dǎo)絲減少對管壁刺激；⑥如一旦發(fā)生痙攣現(xiàn)象，應(yīng)立即停止操作，并向橈動脈內(nèi)再次注射硝酸甘油，有利于爭取血管痙攣的解除。李軍等[13]報道319例TRA成功率為98.1%，與TFA檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，TRA在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)替代TFA,成為PCI的首選血管入路[14]，并且TRA使用6F指引導(dǎo)管可以完成幾乎所有的冠狀動脈復(fù)雜介入操作[15]。

TRA介入治療，隨著介入器械的不斷發(fā)展適應(yīng)癥范圍也不斷拓展?？讖?qiáng)等[14]報道左側(cè)橈動脈穿刺成功率為96.0%，有些心臟中心已將左側(cè)TRA作為右側(cè)TRA的替代途徑。PTSMA操作可以從傳統(tǒng)的TFA轉(zhuǎn)為TRA[3]，但相關(guān)報道較少。彭妍玉等[16]報道采用TRA對15例HOCM患者成功實施了PTSMA。本研究顯示，右側(cè)TRA操作的成功率為87.5%(28/32)；左側(cè)TRA替代性“補(bǔ)救性”操作的成功率為100%(4/4)，后者與有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相近[14]。本研究采用的“先右后左”的TRA序貫式聯(lián)合型方案，操作的總成功率為100%(32/32)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果[3，9]，初步提示采用TRA實施PTSMA的成功率并不低于股動脈[3]。同時，筆者采用"先右后左"的TRA序貫式聯(lián)合型方案，實際上僅是單純的TRA操作模式，并未涉及到有關(guān)TFA操作，從而避免了TFA相應(yīng)的腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢靜脈血栓甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。所以，TRA具有較高的安全性[11]，有可能更為安全[17]。另外，由于本研究心臟臨時起搏均采用右頸內(nèi)靜脈途徑，克服了術(shù)后股靜脈途徑留置臨時起搏電極期間的下肢制動限制，最大限度的降低了由此而引起的下肢深靜脈血栓形成甚至急性肺栓塞發(fā)生；但需要術(shù)者具備嫻熟的頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)，必要時可借助超聲介入引導(dǎo)穿刺。值得進(jìn)一步探討。

PTSMA圍術(shù)期需置入永久性心臟起搏器的傳導(dǎo)阻滯為8.3%[1]。羅曉亮等[9]報道，成功接受PTSMA的352例患者中發(fā)生一過性Ⅲ度AVB 127例(36.1%)，1例置入永久起搏器；5例遲發(fā)型AVB，2 例再次置入臨時起搏器。

Alam等[18]薈萃分析2 959例PTSMA，因Ⅲ度AVB置入永久性心臟起搏器10.5%。本研究34.4%患者出現(xiàn)一過性Ⅲ度AVB ，與羅曉亮等[9]報道結(jié)果相一致。置入永久性心臟起搏者占3.1%，低于文獻(xiàn)報道[1，18]。針對Ⅲ度AVB發(fā)生及(或)永久性心臟起搏器的置入防范措施，筆者體會如下：①術(shù)前嚴(yán)格排除合并LBBB。術(shù)前存在LBBB是術(shù)后發(fā)生Ⅲ度AVB的獨(dú)立危險因素[19]。因為PTSMA束支阻滯發(fā)生率高達(dá)50%且以右束支為主[4]，如術(shù)前已存在LBBB，多數(shù)會面臨Ⅲ度AVB并發(fā)癥。②無水乙醇注射速度盡可能緩慢(0.5～1.0 ml/min)，建議選擇1.0 ml注射器以精確掌握，一旦出現(xiàn)Ⅲ度AVB或起搏心律即停止注射。③無水乙醇總量盡量不超過3.0 ml。應(yīng)盡量減少無水乙醇用量，越少越不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，喬樹賓等[20]建議無水乙醇用量一般為0.5～2.5 ml。④遲發(fā)性Ⅲ度AVB盡管發(fā)生率較低，仍須予以高度重視。徐慶國等[21]報道24例PTSMA，1例于術(shù)后24 h出現(xiàn)Ⅲ度AVB，并且臨時起搏器電極脫位致阿斯綜合征發(fā)作。另有研究顯示，5例遲發(fā)性Ⅲ度AVB患者中，2例發(fā)生阿斯綜合征[19]。因此，術(shù)后嚴(yán)格臨時起搏器管理非常重要。一旦發(fā)生Ⅲ度AVB，應(yīng)爭取時間盡快置入臨時起搏器[19]，或調(diào)整臨時起搏電極盡快使之復(fù)位[21]。本研究臨時起搏電極留置時間最長達(dá)14天，最大限度的降低了永久性心臟起搏器置入概率。

PTSMA作為一種破壞性手術(shù)，有一定風(fēng)險。其治療相關(guān)死亡率為1.2%～4.0%[4],羅曉亮等[9]報道PTSMA圍術(shù)期死亡率為1.1%。建議PTSMA局限于有經(jīng)驗的醫(yī)院和專家，以便將治療危險性降到最低[4]。尤其是在開展該項工作的初期，要量力而行、謹(jǐn)慎操作[21]。經(jīng)過培訓(xùn)的術(shù)者仍要嚴(yán)格遵從適應(yīng)癥和禁忌癥、慎重對待PTSMA[1]；術(shù)前充分評估，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，保證手術(shù)安全有效。

綜上所述，PTSMA是治療HOCM患者的可行方法，能夠顯著降低LVOTG及IVS厚度、改善臨床癥狀。與TFA相比，TRA出血并發(fā)癥有降低趨勢[22],TRA實施PTSMA治療HOCM相對安全。本研究也存在一些不足：觀察例數(shù)較少、跨越時間較長、缺乏隨機(jī)性和對照組，且回顧性分析研究存在回憶偏倚。仍需要進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腡RA與TFA相比較的PTSMA治療HOCM大樣本隨機(jī)對照研究。