江蘇省分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究

錢毅蘭 王高玲

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210023

為了解決居民“看病難、看病貴”的問題，我國一直致力于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)[1]。在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的93%以上[2-3]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有充足的衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)能力是保證分級(jí)診療制度得以推行、落實(shí)的重要前提和要求[4]。而江蘇省作為新醫(yī)改的先行軍，擁有著豐富的衛(wèi)生資源和較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，本研究通過對(duì)江蘇省新醫(yī)改實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置和服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并由此預(yù)測未來江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，為更好落實(shí)分級(jí)診療制度、提升基層服務(wù)能力和建設(shè)“健康江蘇”提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2007-2017年江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒和我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中的定量數(shù)據(jù)，考慮到新醫(yī)改前后統(tǒng)計(jì)年鑒中評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異性，結(jié)合文獻(xiàn)梳理，最終選定從基層人力資源(衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù))、基層服務(wù)設(shè)施(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù))和基層醫(yī)療服務(wù)量(診療人次數(shù)、病床使用率、入院人數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占比)這3個(gè)維度來分析江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，并預(yù)測未來江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)承載力[1-4]。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比=基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年診療人次/全國年診療總?cè)舜巍?00%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占比=基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年入院人數(shù)/全國年入院總?cè)藬?shù)×100%。

1.2 研究方法

差分自回歸移動(dòng)平均模型(ARIMA)是一種將非平穩(wěn)的時(shí)間序列轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)的時(shí)間序列的方法，通過反映時(shí)間序列模型過去與現(xiàn)在的變化關(guān)系以此預(yù)測未來的變動(dòng)趨勢，是一種具有動(dòng)態(tài)性、持續(xù)性且適用于各種類型時(shí)間序列數(shù)據(jù)的預(yù)測方法[5-6]。本研究對(duì)2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置現(xiàn)狀和衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行描述性分析并構(gòu)建相應(yīng)的時(shí)間序列模型，采用ARIMA模型對(duì)江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置及醫(yī)療服務(wù)狀況進(jìn)行預(yù)測[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理和描述性分析，采用ARIMA模型進(jìn)行預(yù)測分析。

2 結(jié)果

2.1 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況及預(yù)測

2.1.1 基層人力資源情況及預(yù)測。2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均呈增長趨勢。ARIMA模型預(yù)測結(jié)果顯示2018-2022年江蘇省基層衛(wèi)生人員數(shù)分別為73.18萬人、77.18萬人、81.27萬人、85.45萬人和89.71萬人，呈上升趨勢，年增量在3萬人左右；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為58.51萬人、62.58萬人、66.92萬人、71.52萬人和76.37萬人，呈上升趨勢，年增量在3.5萬人左右；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別為23.42萬人、25.23萬人、27.17萬人、29.23萬人和31.43萬人，呈平穩(wěn)的增長趨勢，年增量在1萬人左右。

2.1.2 基層服務(wù)設(shè)施配置情況及預(yù)測。2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)逐年增長，其中2008年下半年到年底呈現(xiàn)出一個(gè)激增，2009年至2011年數(shù)量上有小幅增加，2011年到2012年機(jī)構(gòu)數(shù)又有所下降，此后趨于平穩(wěn)。通過預(yù)測， 2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)分別為40351個(gè)、42220個(gè)、44088個(gè)、45956個(gè)和47825個(gè)，呈緩慢增長的趨勢，年增量在1800個(gè)左右。2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)總體上呈逐年增長的態(tài)勢，其中2009年至2011年間呈現(xiàn)不同程度的小幅下降，隨后逐年增長，增幅相對(duì)較大。預(yù)測結(jié)果顯示2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為9.41萬張、9.70萬張、9.98萬張、10.27萬張和10.56萬張，呈較快的增長趨勢，年增量在2900張左右。

2.2 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)狀況及預(yù)測

2.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)情況及預(yù)測。2007-2017年該項(xiàng)指標(biāo)總體上呈逐年增長的趨勢。預(yù)測結(jié)果顯示2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)分別為33619.42萬人、35273.67萬人、36925.02萬人、38574.82萬人和40223.80萬人，呈較快的波動(dòng)上升趨勢，年增量在1600萬人左右。預(yù)測的上線呈正增長，預(yù)測下線雖然也呈增長趨勢，但增長趨于平穩(wěn)，而預(yù)測線更偏向于預(yù)測上線。見圖1。

圖1 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)預(yù)測

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率情況及預(yù)測。2007年至2008年該項(xiàng)指標(biāo)有明顯的降低，2008年后逐年增長，2016年至2017年病床使用率呈現(xiàn)較大的增長。截止到2017年底，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率從2008年的37.8%提升至65%。預(yù)測結(jié)果顯示，2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率分別為66.94%、68.89%、70.83%、72.77%和74.71%，呈現(xiàn)出平穩(wěn)增長的態(tài)勢，年增長在1.9%左右。

2.2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)情況及預(yù)測。2007年至2008年該指標(biāo)有明顯的增長，而2008年至2012年上半年有所下降，此后又呈現(xiàn)出較大的增長。通過預(yù)測，2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)分別為286.57萬人、298.37萬人、310.17萬人、321.97萬人和333.77萬人左右，呈現(xiàn)出緩慢的增長態(tài)勢，年增量在11.8萬人左右。預(yù)測的上線呈正向增長，而預(yù)測下線呈負(fù)向增長，預(yù)測線更偏向于預(yù)測上線。見圖2。

2.2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比情況及預(yù)測。2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比整體曲線呈上升狀，2009年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比最低，僅為2.1%。2009年到2010年診療人次占比急劇增長，此后呈波浪式變動(dòng)。預(yù)測結(jié)果顯示， 2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比曲線仍呈波動(dòng)狀變化，總體保持在3.75%左右。

圖2 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)預(yù)測

2.2.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占比情況及預(yù)測。2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院人次占比整體曲線呈明顯的下降趨勢，2008年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院人次占比最高，為1.44%。2010年到2012年出現(xiàn)明顯的下降，截止到2016年底，該項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到最低值，僅為0.87%，2017年又出現(xiàn)了較小程度的上升。2018-2022年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院人次占比仍將呈緩慢下降的趨勢，但也存在相對(duì)較快增長的可能性，總體來看該項(xiàng)占比下降幅度較小，維持在1.1%的水平上。見圖3。

圖3 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占比預(yù)測

3 討論

3.1 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類人員數(shù)逐年增加，但增速較緩

2009年新醫(yī)改實(shí)施后，江蘇省基層衛(wèi)生人員總數(shù)逐年增加，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均穩(wěn)步增長，新醫(yī)改實(shí)施以來，江蘇省認(rèn)真落實(shí)“強(qiáng)基層”的要求，加大了對(duì)基層衛(wèi)生人力的投入，推動(dòng)了江蘇省基層衛(wèi)生人力的發(fā)展，在2011年基本完成了加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)的任務(wù)[8]。從預(yù)測結(jié)果來看，未來五年內(nèi)，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生人才總數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)穩(wěn)步增長，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)則增長相對(duì)較緩，年增量不及總體的1/3，這與我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式有著很大的關(guān)系。此外，長期以來，基層的薪酬水平和福利待遇相比二、三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較低，在科研與職稱晉升上也處于弱勢地位，無法形成自身的吸引力，這也在一定程度上制約著江蘇省基層衛(wèi)生人員的發(fā)展[9-10]。雖然江蘇省擁有豐富的衛(wèi)生資源，但是基層人力的增長緩慢，增長速度無法滿足居民與日俱增的醫(yī)療需求，也與真正落實(shí)分級(jí)診療所需基層衛(wèi)生人員數(shù)存在較大差距。因此，應(yīng)該建立健全一系列配套的體制機(jī)制。例如適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的存量和增量，在不縮短當(dāng)前培養(yǎng)周期的前提下，適當(dāng)擴(kuò)大定向培養(yǎng)招生計(jì)劃，改善人員數(shù)量與需求不匹配的狀況，合理配置各類衛(wèi)生人員數(shù)[11-12]。通過創(chuàng)新人才引進(jìn)機(jī)制，多渠道提高人才隊(duì)伍質(zhì)量[1]。

3.2 江蘇省基層服務(wù)設(shè)施配置逐年完善，但存在逆增長現(xiàn)象

江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)均逐年增長，基層服務(wù)設(shè)施逐漸完善，這一方面與基層自身發(fā)展的需要有關(guān)，另一方面與政府對(duì)基層衛(wèi)生的支持有關(guān)。據(jù)資料顯示，我國政府對(duì)基層醫(yī)療的財(cái)政投入逐年增長，資金的投入在大型設(shè)備的配置以及就醫(yī)環(huán)境的改善方面起了重要的支撐作用[2]。預(yù)測結(jié)果顯示江蘇省未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)仍呈增長趨勢，床位數(shù)相對(duì)于機(jī)構(gòu)數(shù)增幅更大，這說明在分級(jí)診療不斷推進(jìn)的過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將有效地分擔(dān)三級(jí)醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)實(shí)壓力，從而解決居民在大醫(yī)院“一床難求”的問題。但是，未來五年里，隨著機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的逐年增加，當(dāng)資源處于飽和狀態(tài)后，兩者均會(huì)出現(xiàn)逆增長。因此，在積極推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)過程中，要將區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃相結(jié)合，進(jìn)行整體統(tǒng)籌規(guī)劃，充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位、區(qū)域分布、服務(wù)能力等因素[13]，杜絕空置、閑置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。

3.3 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升，但服務(wù)量占比萎縮

江蘇省2007-2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷提升，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)惠及更多群眾。新醫(yī)改實(shí)施后，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)得到較大幅度的增長，政府的大力支持是基層能擔(dān)負(fù)起公共衛(wèi)生職責(zé)的重要推力[14]。預(yù)測結(jié)果顯示診療人數(shù)呈增長的趨勢，病床使用率得到了大幅提升，入院人數(shù)也呈現(xiàn)出平穩(wěn)增長的態(tài)勢，但入院人數(shù)的預(yù)測下線呈負(fù)向增長，這與患者不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然服務(wù)能力有所提高，但與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比仍有較大差距。長期以來，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成了服務(wù)水平低、態(tài)度差的刻板印象，因此患者仍會(huì)優(yōu)先選擇大醫(yī)院進(jìn)行住院治療。這種由來已久的不信任，在一定程度上阻礙了基層在分級(jí)診療中發(fā)揮其自身的作用。因此，可以不定期地組織居民參觀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)居民深入了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況及其首診的責(zé)任，也可以通過家庭醫(yī)生提供高質(zhì)量服務(wù)，間接增加居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任感和認(rèn)可度[1]。

2007-2017年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比呈波浪式變化，截止2017年達(dá)到最大值3.83%，未來五年該占比變化總體穩(wěn)定。住院人次占比整體曲線則呈明顯的下降趨勢，截止到2017年底，該項(xiàng)指標(biāo)占比為1.04%，仍處于相對(duì)較低的水平，未來五年，該占比仍將繼續(xù)緩慢下降，服務(wù)量占比萎縮情況較為嚴(yán)峻。由此可見，雖然在未來五年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和病床使用率都將逐年增長，但住院人次占比呈下降趨勢，這與分級(jí)診療未能有效落實(shí)有很大關(guān)系?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響較大，由于大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”仍較顯著，使基層在與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競爭時(shí)處于“夾縫”地帶，服務(wù)量占比較低且易受到擠壓。因此，要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過建立利益紐帶[13]，形成利益協(xié)同機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)整體利益的最大化[4]，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，逐漸形成科學(xué)、有序的診療模式。