舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦VAS評(píng)分及應(yīng)激指標(biāo)影響

趙道霞 張保應(yīng) 張阿鋒 蔣留琴

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(咸陽(yáng)，712000)

剖宮產(chǎn)術(shù)可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，對(duì)產(chǎn)婦生理和心理健康產(chǎn)生影響[1]。良好的麻醉管理對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后有重要意義。舒芬太尼屬阿片類受體激動(dòng)藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著，近年來(lái)常用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[2]。本研究觀察了舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2月-2018年6月在本院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例為研究對(duì)象，分為傳統(tǒng)麻醉組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合剖宮產(chǎn)指證且接受手術(shù)；③無(wú)其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②認(rèn)知功能障礙，不能配合本項(xiàng)研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦禁食禁水8h，給予心電、血壓、血氧監(jiān)控，麻醉開始前注射0.01mg/kg阿托品。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，采取蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見到腦脊液后分別給予0.5%布比卡因2ml(傳統(tǒng)麻醉組)或0.5%布比卡因2ml +舒芬太尼5μg(預(yù)防性鎮(zhèn)痛組)，給藥完成后經(jīng)硬膜外針朝頭端置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉后產(chǎn)婦平臥，5～10 min內(nèi)通過(guò)調(diào)整床頭高低位調(diào)整麻醉平面至T6水平。預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后連接電子鎮(zhèn)痛泵PCIA，舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至100ml，首次劑量2ml，背景劑量2ml/h，單次給藥2ml，鎖定時(shí)間10min，最大劑量12ml/h。手術(shù)過(guò)程中維持適合的麻醉深度，保證平均動(dòng)脈壓60～75mmHg，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血壓升高增加瑞芬太尼輸注量，血壓降低超過(guò)1min加快輸注速度，必要時(shí)可以減少異丙酚濃度，同時(shí)追加血管活性藥物，手術(shù)過(guò)程中間斷追加阿曲庫(kù)銨保證肌肉松弛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組血流動(dòng)力學(xué)、血糖、皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等應(yīng)激指標(biāo)和即視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。血流動(dòng)力學(xué)包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)清醒，產(chǎn)婦焦慮、不安或煩躁；2級(jí)清醒，產(chǎn)婦合作、定向力良好或安靜；3級(jí)清醒，產(chǎn)婦僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。VAS： 0表示無(wú)痛，10表示劇痛，中間部分表示不同程度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

傳統(tǒng)麻醉組年齡(34.3±3.0)歲(25～40)歲，預(yù)防性鎮(zhèn)痛組年齡(34.3±3.1)歲(23～45)歲。兩組年齡比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組麻醉前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)差異，手術(shù)后2h預(yù)防性鎮(zhèn)痛組MAP、HR水平低于傳統(tǒng)麻醉組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

麻醉前兩組應(yīng)激指標(biāo)無(wú)差異，術(shù)后2h預(yù)防性鎮(zhèn)痛組血糖、皮質(zhì)醇、TNF-α水平低于傳統(tǒng)麻醉組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組麻醉前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組麻醉效果和疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)后Ramsay評(píng)分無(wú)差異，預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后4h和術(shù)后12h的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)麻醉組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組麻醉和疼痛效果比較(分，

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后一般48h內(nèi)疼痛最為劇烈[3]，組織創(chuàng)傷導(dǎo)致體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)和酶類釋放，同時(shí)炎癥刺激降低傷害效應(yīng)器閾值，脊髓神經(jīng)元興奮性升高，最終導(dǎo)致術(shù)后疼痛擴(kuò)散[4]。術(shù)后疼痛會(huì)造成產(chǎn)婦機(jī)體免疫機(jī)能紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥。若急性疼痛未能得到有效控制，外周感受器過(guò)敏導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元過(guò)敏，最終慢性疼痛長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康[5]。產(chǎn)科麻醉具有一定特殊性，剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉需同時(shí)考慮產(chǎn)婦和胎兒，避免麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利影響[6]。腰硬聯(lián)合麻醉?yè)碛醒楹陀材ね饴樽淼碾p重優(yōu)點(diǎn)，其起效快，肌松良好，阻滯完善，術(shù)后可根據(jù)需要經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥物,目前廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[7]。以往臨床上常使用丙泊酚進(jìn)行麻醉，該藥物起效迅速，適合持續(xù)靜脈輸注，但是研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚會(huì)產(chǎn)生心血管抑制，減少心排血量，升高肺動(dòng)脈壓力，出現(xiàn)呼吸頻率減慢等不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性[8]。

舒芬太尼是強(qiáng)效模擬嗎啡鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，起效快，對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制輕微且脂溶性較高，可透過(guò)血腦屏障快速達(dá)到有效濃度，起效時(shí)間顯著短于芬太尼[9-10]。舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥較少。麻醉誘導(dǎo)期人體容易出現(xiàn)神經(jīng)反射，誘發(fā)交感神經(jīng)興奮性升高，血液循環(huán)內(nèi)終末激素皮質(zhì)醇和兒茶酚胺類物質(zhì)含量升高，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯。舒芬太尼能夠抑制麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)插管過(guò)程，并可減少蘇醒期躁動(dòng)，使患者在蘇醒期保持更為理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有助于患者術(shù)后康復(fù)[11]。舒芬太尼同樣可抑制手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)，其通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞與交感神經(jīng)興奮性，降低兒茶酚胺濃度，并抑制咽喉部位傳入神經(jīng)沖動(dòng)[12]。舒芬太尼較為常見的不良反應(yīng)是肌肉強(qiáng)直，主要與激動(dòng)中樞受體相關(guān)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)惡心、癢疹等情況，但是通過(guò)預(yù)防性給藥減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，在一定程度上可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。

本研究顯示，術(shù)后2h預(yù)防性鎮(zhèn)痛組MAP、HR、SpO2水平均低于傳統(tǒng)麻醉組，說(shuō)明采用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。術(shù)后2h預(yù)防性鎮(zhèn)痛組血糖、皮質(zhì)醇、TNF-α水平均低于傳統(tǒng)麻醉組，說(shuō)明采用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中可以減輕產(chǎn)婦體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度。預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后4h、12h的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)麻醉組，說(shuō)明采用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中可顯著減輕產(chǎn)婦的疼痛程度。由于本研究隨訪時(shí)間短，入組病例有限，因此還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入研究論證。

綜上所述，舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果較好，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)小，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。