連續(xù)性血液凈化對暴發(fā)性心肌炎病人血清炎癥細胞因子與血流動力學的影響

暴發(fā)性心肌炎(FM)是病毒性心肌炎的重癥表現(xiàn)，由病毒入侵機體心臟而引發(fā)心肌炎型病變所致，具有起病急、病情進展迅猛等特點，常伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等嚴重血流動力學障礙，嚴重危害病人的生命安全[1]。目前，F(xiàn)M主要的治療方法為對癥治療緩解病人臨床癥狀并降低死亡風險，但仍有部分病人未能有效改善炎癥和血流動力學而導致療效欠佳，故如何有效提高FM 療效是人們關注的重點和熱點[2]。 連續(xù)性血液凈化是臨床上常用的一種血液透析療法，具有清除體內(nèi)排泄物、各類毒素廢物、炎性介質(zhì)等作用，有利于改善機體血流動力學，但目前關于其在FM治療中應用的報道較少[3]。 本研究通過對FM病人在對癥治療基礎上給予連續(xù)性血液凈化治療，探討其對病人血清炎癥細胞因子與血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年1月本院收治的FM病人80例。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室、影像學、心動圖等檢查為病毒性FM；有不同程度的頭痛、發(fā)熱、嘔吐、心悸、抽搐、呼吸困難、面色蒼白等癥狀；無精神病病史；病人家屬簽署知情同意書。排除標準：有風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟??；有惡性腫瘤；有腦、胃、腎等嚴重性疾?。痪驮\前1個月有抗炎、抗凝、免疫、激素等治療史。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為凈化組和常規(guī)組，每組40例。凈化組，年齡3～14歲；病程6 h至6 d；心率78～143次/min；平均動脈壓82～138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)組：年齡3～14歲；病程5 h至6 d；心率76～145次/min；平均動脈壓80～140 mmHg。兩組性別、年齡、病程、心率、平均動脈壓、合并疾病情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標準 參照《病毒性心肌炎診斷標準》[4]，病情進展迅速、短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重血流動力學改變，毛細血管再充盈時間延長≥3倍，血壓下降<同年齡組第5個百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下或需用血管活性藥物維持，心動過速>同年齡組心率正常值2個標準差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)或不可解釋的持續(xù)性減慢>0.5 h。

1.3 方法 凈化組給予常規(guī)對癥治療，即主要包括鎮(zhèn)靜、吸氧(3 L/min)、利尿、強心、糾正酸中毒、擴血管、抗生素、能量合劑(300 mL 5%葡萄糖、30 mg三磷酸腺苷、50 U輔酶A、2 g維生素C)、極化液(300 mL 20%葡萄糖、200 mL 5%葡萄糖溶液、8 mL 10%氯化鉀、50 mL二磷酸果糖、5 mL 20%硫酸鎂、0.5 g肌苷、輔酶Q10)靜脈輸注等[5]治療，連續(xù)14 d；并給予連續(xù)性血液凈化，即采用經(jīng)股靜脈留置單針雙(單)腔導管建立體外循環(huán)，應用百特金寶Prismaflex連續(xù)性血液凈化機管路(M60)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)/連續(xù)性靜-靜脈血濾(CVVH)治療模式，參數(shù)為血流速度3～5 mL/kg、置換液速度30～50 mL/(kg·h)、透析液速度5～50 mL/(kg·h)、持續(xù)泵注肝素10～20 U/(kg·h)，并控制活化凝血時間在160～180 s或活化部分凝血活酶時間在60～80 s，治療初期血管活性藥物維持循環(huán)，適當應用膠體液提升有效體循環(huán)容量，期間密切監(jiān)測病情變化，當心臟功能基本恢復、血流動力學相對平穩(wěn)時可停止治療。常規(guī)組給予常規(guī)對癥治療，方法同凈化組，但不給予連續(xù)性血液凈化治療。

1.4 觀察指標 比較兩組炎癥細胞因子、血流動力學、心肌損傷、治療療效。①炎癥細胞因子：于治療前、治療結(jié)束后抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min、離心半徑8.5 cm、10 min)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海浩然生物技術(shù)有限公司。②血流動力學：于治療前、治療結(jié)束后采用日產(chǎn)TOSHIBA-140A型2D-CFM儀(探頭頻率2.5 MHz和3.75 MHz)檢測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、射血分數(shù)(EF)。③心肌損傷指標：于治療前、治療結(jié)束后抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，采用上海亦揚醫(yī)療器械有限公司的羅氏Cobas h 232心肌酶檢測儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)。④治療療效[6]：治療結(jié)束后臨床癥狀基本消失、各項檢查結(jié)果基本正常為顯效，臨床癥狀、各項檢查結(jié)果明顯改善為有效，臨床癥狀、各項檢查結(jié)果無明顯好轉(zhuǎn)或病情加重為無效，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%，并記錄住院期間死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 凈化組和常規(guī)組治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于治療前(P<0.05)；凈化組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

組別例數(shù) hs-CRP(mg/L) 治療前治療后 IL-6(pg/mL) 治療前治療后 TNF-α(ng/mL) 治療前治療后常規(guī)組4056.02±5.7133.32±3.64①122.33±16.9183.12±8.46①332.09±40.53141.57±15.61①凈化組4055.88±5.7620.66±2.26①126.54±16.5460.54±6.99①332.15±40.52101.01±11.32①t值0.3679.241-0.5576.287-0.21513.237P0.8550.000 0.6120.000 0.8920.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.2 兩組CO、CI、EF比較 凈化組和常規(guī)組CO、CI、EF治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；兩組治療后CO、CI、EF均明顯高于治療前(P<0.05)；凈化組治療后CO、CI、EF明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) CO(L/min) 治療前治療后 CI[L/(min·m2)] 治療前治療后 EF(%) 治療前治療后常規(guī)組401.56±0.222.30±0.35①2.40±0.383.06±0.42①40.12±4.1258.14±6.01①凈化組401.54±0.203.01±0.41①2.38±0.363.96±0.48①40.02±4.0866.12±6.82①t值0.425-8.3300.242-8.9240.088-26.425P0.672 0.0000.809 0.0000.930 0.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組CK-MB、cTnT、cTnI比較 凈化組和常規(guī)組治療前CK-MB、cTnT、cTnI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于治療前(P<0.05)；凈化組治療后CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。詳見表4。

組別例數(shù) CK-MB(U/L) 治療前治療后 cTnT(ng/L) 治療前治療后 cTnI(ng/L) 治療前治療后常規(guī)組4037.11±4.4116.87±2.43①67.98±7.4326.45±3.05①54.01±5.5630.32±3.21①凈化組4036.74±4.3610.32±2.16①68.76±7.5218.02±2.36①54.42±5.6122.45±2.34①t值0.37712.7420.46713.8250.32812.530P0.7070.0000.6420.0000.7440.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組療效比較 凈化組治療總有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；凈化組死亡率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組療效比較 單位：例(%)

3 討 論

FM多由各種病毒感染而引起的廣泛的、嚴重的心肌細胞炎癥損害，病毒入侵心臟后引起免疫反應而介導心肌組織的免疫炎癥反應，尤其使多種炎癥因子分泌增多而造成心肌的炎癥損傷，導致心肌功能受損，心臟血流動力學障礙，若未能及時救治，可在幾小時內(nèi)死亡，尤其是伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等，則會使治療難度顯著提高，增加死亡風險[7-8]。

目前，F(xiàn)M尚無特效的治療手段，主要依靠對癥治療，可有效控制病情的進展并降低死亡風險，但其臨床起效慢、治療效果一般，難以快速有效地穩(wěn)定心臟的血流動力學和減輕心肌免疫炎癥損傷，從而導致病人的預后欠佳[9]。而近年來國內(nèi)外相關研究顯示，機械循環(huán)輔助治療可有效提高FM的治療療效，有利于改善病人的預后[10-11]。而連續(xù)性血液凈化已被廣泛應用在國內(nèi)危重疾病治療中，其中治療模式CVVHDF/CVVH是危重癥病人重要的搶救措施之一，可通過將體內(nèi)血液引流至體外一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中并利用彌散/對流進行物質(zhì)交換，具有連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)中毒素物質(zhì)的作用[12-13]。而相關研究表明，在多種危重疾病治療中，通過連續(xù)性血液凈化可有效清除體內(nèi)過多水分、代謝廢物、毒物及各種細胞因子、炎性介質(zhì)，有利于維持機體正常心排量以改善組織灌注、穩(wěn)定血流動力學，從而起到改善機體心功能的作用[14-15]。

此外，多項研究結(jié)果顯示，hs-CRP、IL-6、TNF-α均具有介導、參與機體炎癥反應的炎癥因子，可引起機體多組織、器官的炎癥損傷，三者水平可作為評估FM炎癥狀態(tài)的參考指標[16-17]。 CO是指左心室或右心室每分鐘泵出的血液量，CI是將由心臟泵出的血容量除以體表面積得出的數(shù)值，EF是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，三者是常用的心臟血流動力學指標[18-19]。同時，CK-MB、cTnT、cTnI則是臨床常用的心功能狀態(tài)標志物，在心肌損傷時可被大量釋放至血液中，因此三者水平是評估FM心肌損傷的重要指標[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，凈化組和常規(guī)組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于治療前，凈化組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于常規(guī)組，兩組治療后CO、CI、EF明顯高于治療前，凈化組治療后CO、CI、EF明顯高于常規(guī)組，表明連續(xù)性血液凈化能夠有效改善FM病人的血清炎癥細胞因子與血流動力學，有效減輕了病人的心肌損傷。這可能是由于在對癥治療中，在一定程度上改善了FM病人的臨床癥狀，起到了一定的治療作用。而本研究加用了連續(xù)性血液凈化治療后，可能由于其能夠在透析器內(nèi)形成更良好的對流與膜吸附，進而從血液中將各類中、大分子高效分離轉(zhuǎn)移并實現(xiàn)大范圍濾過血液內(nèi)毒素與雜質(zhì)，尤其是有效清除了體內(nèi)大量炎癥介質(zhì)而減輕了心臟免疫炎癥損傷、阻斷了炎癥瀑布樣效應，并能夠有效維持機體正常心排量，改善了FM病人的組織灌注及穩(wěn)定其心臟血流動力學，從而減輕了心肌損傷，有效改善了FM的臨床癥狀及心功能。同時，本研究中凈化組治療總有效率為85.00%，明顯高于常規(guī)組的60.00%，此結(jié)果與Honore等[22]研究結(jié)果基本一致，進一步說明了連續(xù)性血液凈化對FM治療療效的提高作用。而本研究中，凈化組死亡率為2.50%，低于常規(guī)組的7.50%，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關，也可能與當前FM對癥治療技術(shù)良好而能夠有效降低病人死亡風險有關。因此，本研究認為在FM治療中，其關鍵在于早期客觀判斷FM的發(fā)生，一旦確診應及時行基礎治療以控制病人病情及降低其死亡風險，并建議早期應用連續(xù)性血液凈化治療，以進一步改善FM的生理病理損害而改善病人的預后。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化可有效改善FM病人血清炎癥細胞因子與血流動力學，有利于減輕病人心肌損傷及提高其治療療效。