替羅非班對(duì)STEMI病人的近期療效及主要心臟不良事件的影響

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床上最常見于老年病人的梗死型心血管疾病[1]，與急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛共同構(gòu)成急性冠狀動(dòng)脈綜合征[2]。STEMI的發(fā)生機(jī)制多與血小板形成增加、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或者堵塞以及血栓形成有密切關(guān)系[3]。大量臨床數(shù)據(jù)表明，及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)梗死相關(guān)部位血流灌注能有效緩解STEMI的臨床癥狀，改善疾病預(yù)后[4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療STEMI、并盡早恢復(fù)心肌功能最有效的辦法，但由于病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)較為嚴(yán)重的血栓栓塞，故行PCI后病人多出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低灌注無復(fù)流現(xiàn)象，即為在心血管低血流，心肌低灌注時(shí)，行心血管球囊擴(kuò)張或支架植入等冠狀動(dòng)脈介入治療后，無血管撕裂出現(xiàn)心血管血流分級(jí)<3級(jí)，發(fā)生率最高可達(dá)80%，是影響PCI預(yù)后和不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立誘發(fā)因素[5]。為避免無復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)，既往較為常用的方法是冠狀動(dòng)脈輸注硝酸甘油或鈣離子拮抗劑等，但療效差異大，且不穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班治療心血管堵塞、心肌梗死病人療效顯著，同時(shí)能有效改善PCI術(shù)后引起的心血管無復(fù)流現(xiàn)象[6]。本研究旨在通過檢測心電圖ST段回落率監(jiān)測心肌梗死程度和心肌功能，以及通過冠狀動(dòng)脈造影觀察心血管血流情況和心肌灌注情況，研究替羅非班對(duì)STEMI病人的近期療效及主要心臟不良事件的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年3月—2017年11月行急診PCI的STEMI病人116例。符合《2009 年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①持續(xù)出現(xiàn)缺血性胸痛時(shí)間≥30 min，且出現(xiàn)兩個(gè)及以上的ST段抬高≥1 mm；②心肌酶學(xué)檢測顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量增高>正常上限的2倍；③胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV 或肢導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV 或出現(xiàn)新的左束支完全傳導(dǎo)阻滯；④STEMI病人符合急診PCI手術(shù)指證；⑤心血管造影顯示遠(yuǎn)端兩支以上冠狀動(dòng)脈重度狹窄，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)前向血流分級(jí)為0級(jí)，且成功解除狹窄并植入支架；⑥發(fā)病時(shí)間低于12 h；⑦病人及其家屬同意簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、血液疾病、肝腎肺部嚴(yán)重疾病、血栓栓塞、主動(dòng)脈夾層等；②PCI術(shù)后病人TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，狹窄程度≥30%；③頑固性高血壓[血壓≥180/110mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、腦出血、心肌穿孔、心臟破裂等；④STEMI發(fā)病時(shí)間≥12 h；⑤6個(gè)月以內(nèi)大手術(shù)史，排除顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形；⑥STEMI并發(fā)嚴(yán)重心源性休克，左室功能不全等；⑦病人嚴(yán)重貧血，且年齡>75歲[9]。PCI手術(shù)成功指征：①梗死相關(guān)血管阻塞完全解除，狹窄程度<30%；②主要?jiǎng)用}TIMI血流分級(jí)>Ⅱ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組58例。對(duì)照組，男33例，女25例；年齡52～65(56.8±6.3)歲；體質(zhì)指數(shù)19.3～24.4(21.3±3.5)kg/m2；收縮壓(146.33±21.48)mmHg；舒張壓(87.44±10.47)mmHg；心率(87.02±11.47)次/min。觀察組，男31例，女27例；年齡54～65(58.2±5.8)歲；體質(zhì)指數(shù)20.6～23.8(20.9±2.8)kg/m2；收縮壓(146.44±19.82)mmHg；舒張壓(85.86±9.72)mmHg；心率(87.88±9.22)次/min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組行急診PCI前均口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg進(jìn)行抗血小板治療，并根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑[10]、硝酸甘油、β-受體阻滯劑等緩解心血管梗死的藥物。手術(shù)過程中保證動(dòng)脈給予肝素抗凝(常以1 000 U/kg進(jìn)行計(jì)算)，冠狀動(dòng)脈造影以及PCI手術(shù)均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行，直至出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，必要時(shí)可給予200 μg硝酸甘油舌下含服或腹腔注射。在此基礎(chǔ)上觀察組按照10 μg/kg的劑量，5 min內(nèi)注射替羅非班，并以0.2 μg/(kg·min)的速度維持靜脈輸注48 h。兩組術(shù)后6 h內(nèi)均使用低分子肝素5 000 U，而后按照每次5 000 U，每日2次，進(jìn)行皮下注射，持續(xù)時(shí)間≥1 周，按照100 mg/d的劑量口服阿司匹林腸溶片和75 mg/d的劑量口服氯吡格片，持續(xù)時(shí)間≥1年。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1周觀察病人冠狀動(dòng)脈造影圖像，從而評(píng)定TIMI分級(jí)以及心肌血流灌注分級(jí)(TMPG)，同時(shí)根據(jù)心電圖顯示計(jì)算ST段回落率并記錄各項(xiàng)心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期容積(LVEDD)，記錄術(shù)后心肌壞死標(biāo)記物含量變化，從而評(píng)估壞死心肌細(xì)胞含量，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI、cTnT，記錄所有病人入院以來至手術(shù)后2個(gè)月以內(nèi)的心血管不良事件，包括死亡、非致死心肌再次梗死、靶器官血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、心源性休克及心功能不全加重甚至心力衰竭、梗死后心絞痛。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①心功能指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%和右室射血分?jǐn)?shù)≥40%可評(píng)定為正常，若出現(xiàn)1個(gè)以上指標(biāo)不符合則可評(píng)定為心功能不全；②TIMI分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]：TIMI 0～Ⅱ級(jí)則可判斷為冠狀動(dòng)脈血供不足，TIMI Ⅲ級(jí)則為冠狀動(dòng)脈血供充足；③TMPG分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：TMPG 0～Ⅱ級(jí)則可判定為心肌血流灌注不足，TMPG Ⅲ級(jí)則可判定為心肌血流灌注暢通。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急診PCI手術(shù)支架植入情況比較 兩組支架植入數(shù)目、植入成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組急診PCI手術(shù)支架植入情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組PCI前后TIMI分級(jí)比較 兩組PCI術(shù)前TIMI分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI術(shù)后觀察組TIMI分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，而TIMI分級(jí)Ⅲ級(jí)病人顯著多于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 兩組PCI前后TMPG分級(jí)比較 兩組術(shù)前TMPG分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后TMPG分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；TMPG Ⅲ級(jí)病人顯著多于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI前后TMPG分級(jí)比較 單位：例(%)

2.4 兩組 PCI后心功能指標(biāo)及ST段回落率比較 觀察組術(shù)后LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后LVEDD顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周ST段回落率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)ST段回落率[例(%)]觀察組5857.2±7.145.5±4.333(56.9)對(duì)照組5845.3±5.356.8±3.81(36.2)統(tǒng)計(jì)值t=10.23t=-15.00χ2=4.99P0.0000.0000.025

2.5 兩組PCI后心肌壞死標(biāo)志物含量比較 觀察組心肌壞死標(biāo)志物CK-MB、cTnI、cTnT水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

組別例數(shù)CK-MB(U/L)cTnI(ng/mL)cTnT(ng/mL)觀察組58177.3±48.64.85±0.885.38±1.65對(duì)照組58211.3±66.35.51±1.556.53±2.18t值-3.150-2.820-3.200P 0.001 0.003 0.001

2.6 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心肌再梗死、血運(yùn)再重建、心力衰竭發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

STEMI被認(rèn)為是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心源性死亡最重要的原因，90%以上的STEMI發(fā)病與斑塊破裂有關(guān)，而斑塊糜爛相關(guān)發(fā)病不足10%。文獻(xiàn)顯示：炎癥反應(yīng)參與急性冠脈綜合征發(fā)病過程中斑塊破裂和血栓形成[12-13]。目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)引起的動(dòng)脈粥樣硬化從而導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥形成是引起STEMI發(fā)病的最主要原因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人可出現(xiàn)血管腔狹窄和心肌供血不足，一旦出現(xiàn)多支重要血管管腔重度狹窄從而引起心肌嚴(yán)重缺血持續(xù)時(shí)間>20 min，可發(fā)生急性心肌梗死。若STEMI病人出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈完全梗阻，則需要盡早行靜脈溶栓以達(dá)到早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注，若持續(xù)時(shí)間長達(dá)6 h以上病人，則錯(cuò)過介入治療時(shí)間窗，必須立刻進(jìn)行手術(shù)取栓治療。PCI是目前治療冠狀動(dòng)脈長時(shí)間梗阻STEMI最有效的方法，但PCI易引起斑塊破裂、脫落，從而造成遠(yuǎn)端血管栓塞[14-15]。替羅非班是一種高選擇性、高特異性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其主要的作用機(jī)制為通過抑制纖維蛋白原與血小板表面受體的結(jié)合，快速、直接、可逆、有效、高選擇性地抑制血栓形成，防止遠(yuǎn)端栓塞和微循環(huán)障礙，可以防止和改善無再流或慢血流現(xiàn)象，提高藥物安全性，對(duì)于改善急性STEMI行PCI術(shù)病人病情具有積極意義[16-17]。但目前替羅非班應(yīng)用的途徑和方法仍然存在一定的爭議，替羅非班多采用單純冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射[18-19]，可有效避免首過效應(yīng)引起的藥物濃度下降，療效降低，迅速提供局部血藥濃度，發(fā)揮裂解血栓效果；能夠有效改善急性心肌梗死病人的微循環(huán)再灌注，減少心力衰竭的發(fā)生率，降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后TIMI、TMPG分級(jí)0～Ⅱ級(jí)病人顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，而TIMI、TMPGⅢ級(jí)病人顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，表明觀察組術(shù)后的血流通暢情況優(yōu)于對(duì)照組。觀察組術(shù)后LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明STEMI病人經(jīng)替羅非班治療后的心肌收縮、舒張能力改善程度顯著高于維拉帕米。術(shù)后觀察組LVEDD顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明替羅非班對(duì)STEMI病人的左心室肥厚的改善程度更明顯。觀察組術(shù)后1周的ST段回落率顯著高于對(duì)照組。PCI后觀察組心肌壞死標(biāo)志物(CK-MB、cTnI、cTnT)含量均低于對(duì)照組，表明經(jīng)替羅非班治療后STEMI病人壞死心肌細(xì)胞的形成顯著低于對(duì)照組。而觀察組心血管不良事件(心肌再梗死、血運(yùn)再重建、心力衰竭等)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

由于本研究樣本量小，從而導(dǎo)致藥物治療特異性有待進(jìn)一步確定，病人遠(yuǎn)期療效有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究；本次試驗(yàn)病人治療時(shí)間長度過短，對(duì)于藥物療效的確定有一定的影響，故應(yīng)適當(dāng)延長隨訪時(shí)間；同時(shí)未進(jìn)行PCI術(shù)后病人病情評(píng)估，影響研究結(jié)果。