丹蔞真武湯治療難治性心力衰竭的臨床觀察

難治性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效的慢性心力衰竭，以頑固性水鈉潴留、利尿劑抵抗、腎功能不全等為主要表現(xiàn)，屬于心臟病的終末階段，具有病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，臨床以改善臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低病死率為治療目標(biāo)[1-3]。中醫(yī)藥能夠有效控制心力衰竭病人的臨床癥狀，延緩或防止心室重塑，降低病死率，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后[4]。為提高難治性心力衰竭的治療效果，本研究采用丹蔞真武湯進(jìn)行干預(yù)，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年4月在我院就診的86例難治性心力衰竭病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各43例。對(duì)照組，男23例，女20例；年齡53～78(70.58±7.36)歲；病程1～8(5.05±2.14)年；心功能Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)16例。治療組，男25例，女18例；年齡57～80(71.24±7.75)歲；病程1～10(5.13±2.20)年；心功能Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：難治性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]制定：病人有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需特殊干預(yù)；心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；陽(yáng)虛水泛、痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者；年齡18～80歲；預(yù)期病人生存期>14 d；病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭者；合并心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、嚴(yán)重腦肝腎等原發(fā)性疾病、完全房室傳導(dǎo)阻滯、感染性疾病、精神障礙性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；預(yù)期病人對(duì)試驗(yàn)方案依從性較差者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法 對(duì)照組參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭方案治療，如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用丹蔞真武湯，組方：制附子15 g，炙黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓15 g，炒白術(shù)15 g，澤瀉15 g，生姜10 g，丹參30 g，川芎15 g，赤芍12 g，郁金15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，芍藥15 g，陳皮12 g治療。每日1劑，濃煎至200 mL，早晚分服。兩組均治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀分級(jí)量化評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]將心悸、氣短、喘息癥狀進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分，①心悸：0分為無(wú)心悸；2分為正?；顒?dòng)時(shí)稍感心悸，不影響日常生活工作；4分為正?；顒?dòng)時(shí)明顯心悸，休息后可緩解，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)；6分為休息時(shí)無(wú)癥狀，稍輕微活動(dòng)即心悸，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)。②氣短：0分為無(wú)氣短；2分為一般活動(dòng)后氣短；4分為稍活動(dòng)后氣短；6分平素不活動(dòng)亦感氣短。③喘息：0分為喘息；2分為喘息偶發(fā)，程度輕，不影響休息或活動(dòng)；4分為喘息較頻繁，但不影響睡眠；6分為喘息明顯，不能平臥，影響睡眠或活動(dòng)。

1.4.2 多普勒超聲心動(dòng)圖 檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

1.4.3 生物學(xué)標(biāo)志物 采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。

1.4.4 6 min步行距離 6 min步行距離用于評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行距離>450 m為輕度心力衰竭，150～450 m為中度心力衰竭，<150 m為重度心力衰竭。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]以NYHA心功能分級(jí)為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)或惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心悸、氣短、喘息評(píng)分比較 兩組治療后心悸、氣短、喘息評(píng)分較治療前均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心悸、氣短、喘息評(píng)分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.2 兩組治療前后LVEF、CO、SV比較 兩組治療后LVEF、CO、SV較治療前均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)時(shí)間LVEF(%)CO(L/min)SV(mL)治療組43治療前36.92±5.643.25±0.8940.94±7.76治療后54.37±6.27①②4.73±0.55①②57.75±8.52①②對(duì)照組43治療前37.11±5.583.28±0.8540.83±7.90治療后45.09±6.75①3.97±0.62①49.24±8.36①

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組6 min步行距離及血漿NT-proBNP水平比較 兩組治療后6 min步行距離較治療前均增加(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血漿NT-proBNP較治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)時(shí)間6 min步行距離(m)NT-proBNP(pg/mL)治療組43治療前135.27±22.504 879.70±644.13治療后267.41±36.32①②773.64±216.92①②對(duì)照組43治療前137.04±23.854 901.36±682.25治療后192.31±42.47①1 638.51±254.47①

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較單位：例(%)

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

3 討 論

依據(jù)難治性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“心衰”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，可因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)等因素誘發(fā)或加重，基本病機(jī)陽(yáng)氣虛衰，氣化不利，痰飲內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，為本虛標(biāo)實(shí)證[9]。陽(yáng)氣虛衰為病之本，痰飲、瘀血為病之標(biāo)，治宜標(biāo)本兼治，溫陽(yáng)利水，活血化瘀，化痰散結(jié)。

丹蔞真武湯緊扣難治性心力衰竭的基本病機(jī)，標(biāo)本兼治。方中附子溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕；輔以黃芪補(bǔ)氣以治其本，增強(qiáng)氣化之力，化痰祛飲，行血化瘀。茯苓、豬苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，澤瀉清熱利濕，配以桂枝溫陽(yáng)化氣，顯著增強(qiáng)祛濕化飲、利小便之功，兼能發(fā)汗解表，使飲邪從汗而解。生姜溫散，既助附子溫陽(yáng)散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。丹參、川芎、赤芍、郁金相合，入心通絡(luò)，功?；钛?。瓜蔞、薤白相伍，寬胸通陽(yáng)、化痰散結(jié)。白芍味酸收斂，既能柔肝緩急止痛，又能利小便以行水氣，兼能防止附子燥熱傷陰。陳皮理氣健脾，促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子水溶性生物堿能夠提高心力衰竭細(xì)胞的細(xì)胞活性，促使細(xì)胞內(nèi)離子濃度趨于正常，同時(shí)去甲烏藥堿能夠發(fā)揮強(qiáng)心及保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[10-11]。黃芪甲苷可升高鏈脂酰輔酶A脫氫酶水平，降低6-磷酸果糖激酶1水平，糾正心肌能量代謝異常，發(fā)揮抑制慢性心力衰竭心肌纖維化的作用[12]。桂枝能夠改善血管內(nèi)皮舒張功能，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，同時(shí)能夠延長(zhǎng)出血、凝血時(shí)間及凝血酶時(shí)間，發(fā)揮抗凝血作用[13]。茯苓具有顯著的利尿作用，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其作用機(jī)制可能是通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)滲透壓而發(fā)揮作用[14]。丹參能夠延緩心室重構(gòu)，抑制心肌纖維化，配伍川芎能夠顯著增強(qiáng)抑制血小板聚集功能，同時(shí)能夠增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流量，降低心肌耗氧量，改善心功能[15-16]。赤芍總苷能夠降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，抑制心肌細(xì)胞凋亡[17]。薤白具有擴(kuò)血管、抗凝及抗血栓作用，減輕心肌缺血再灌注損傷[18]。丹蔞真武湯能夠改善難治性心力衰竭臨床癥狀，增強(qiáng)心功能，提高臨床療效。